يُعد ابتلاع الأجسام الغريبة من الأحداث الشائعة بين المرضى من الأطفال. كما يعد ابتلاع البطارية المستديرة أمرًا خطيرًا بشكل خاص. على الرغم من أن حوادث ابتلاع البطارية المستديرة لم تتغير خلال الثلاثين عامًا الماضية،¹ فإن معدلات زيارة قسم الطوارئ ومعدل الإصابات ومعدل الوفيات قد ارتفع بصورة كبيرة منذ طرح بطاريات الليثيوم بجهد 3 فولت ومقاس 20 مم في عام 2006.^1-3 تُعد هذه البطاريات أكبر وأقوى من البطاريات السابقة، مما أدى إلى زيادة حوادث انسداد المريء وإصابات الأنسجة الخطيرة.² يبلغ معدل الإصابات أو الوفيات الرئيسية إثر ابتلاع البطاريات المستديرة 0.42%.¹ ومع ذلك، بالنسبة إلى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ست سنوات والذين يبتلعون بطاريات مقاس >20 مم، تصل معدلات المضاعفات الرئيسية إلى 12.6%.² وقد حدثت جميع الوفيات التي وردت تقارير بشأنها للأطفال الذين تقل أعمارهم عن خمس سنوات.⁴

تتمثل الآلية الأساسية للإصابة: في توليد تيار كهربائي يعمل على تحلل سوائل الأنسجة وينتج عنه أيونات الهيدروكسيد في القطب السالب للبطارية.² وهذا من شأنه أن ينشئ بيئة قلوية للغاية تزيد معدل درجة الحموضة في الأنسجة المحيطة إلى 12 أو 13 درجة، مما يؤدي إلى النخر المُميع للأنسجة المجاورة. قد تسبب كذلك ثقوبًا وتآكلاً في الهياكل المجاورة، بما في ذلك مجرى الهواء التنفسي أو الأوعية الدموية أو الهياكل المنصفية أو الحبل الشوكي. أغلب الوفيات البالغ عددها 67 حالة التي تم الإبلاغ عنها إلى National Capital Poison Center ناتجة عن نزيف من ناسور المريء الوعائي أو مضاعفات للناسور الرغامي المريئي.⁴ ويُعد تطور ناسور الشريان الأورطي المريئي اكتشافًا ينذر بالشؤم، حيث لم يرد في المؤلفات الطبية سوى أربع حالات بقيت على قيد الحياة بعد إصابتها بذلك.^5-8

ونظرًا إلى احتمالية وجود معدل كبير من الإصابات أو الوفيات، من الضروري تصنيف المرضى المؤكد أو المحتمل ابتلاعهم بطارية مستديرة والتعامل معهم على وجه السرعة. تُعد إرشادات التعامل مع المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة والتعامل مع عوامل الخطر ومع الإصابات الجسيمة الناتجة عنها وتقنية التعامل مع المريض قبل الجراحة ذات أهمية بالغة لاختصاصيي التخدير. يتم تحديد مدى الضرر الذي تسببه البطاريات المستديرة عبر تحديد موقع استقرار البطارية ومدته، بالإضافة إلى اتجاه البطارية المستديرة وحجمها وجهدها.^9,10 كما يؤدي استقرار البطارية في المريء إلى إطالة مدة التلامس بين البطارية وأنسجة المريء المحيطة، مما يزيد من خطر التعرض للتلف. يبدأ تلف الأنسجة في الظهور في غضون 15 دقيقة من ملامسة البطارية المستديرة للأنسجة، ويزداد خطر الإصابة الشديدة بزيادة مدة التعرض للبطارية المستديرة.¹¹ وقد تستمر الأنسجة المعرضة للخطر في التسبب بالنخر المُميع تدريجيًا لمدة أيام قد تصل إلى أسابيع بعد إخراج البطارية المستديرة.¹² وبسبب هذه المشكلات، يجب إخراج البطارية المستديرة عن طريق التنظير الداخلي العاجل، ويفضل أن يتم ذلك في غضون ساعتين من الابتلاع، كما تجب مراقبة المريض بعد الجراحة ترقبًا لظهور علامات تدل على تفاقم الإصابة.¹²

لسوء الحظ، كثيرًا لا تتم ملاحظة ابتلاع الأطفال أجسامًا غريبة، وقد تُعزى الأعراض الطارئة عليهم بسهولة وبشكل غير سليم إلى أمراض الجهاز التنفسي أو الجهاز الهضمي، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص بشكل كبير.¹³ لذا، من الضروري وجود دليل متقدم إزاء الاشتباه السريري. بالإضافة إلى ذلك، قد لا يدرك عديد من أولياء الأمور ومقدمي الرعاية الصحية مخاطر ابتلاع البطاريات المستديرة ولا يبحثون عن العلاج الطارئ.¹⁴ حتى إذا تم إحضار المريض على الفور لتلقي الرعاية الطبية، فقد لا يكون لدى المنشأة الطبية اختصاصيي أطفال أو المعدات اللازمة لعلاج المريض، بما في ذلك أطباء الطوارئ وأطباء الأنف والأذن والحنجرة واختصاصيو الجهاز الهضمي وأطباء الجراحة العامة أو جراحة القلب واختصاصيو التخدير. إذا كان لا بد من الانتقال إلى منشأة أخرى، فسيتأخر إخراج البطارية.

نشرت عدة مجموعات إرشادات موحدة لتصنيف المرضى الذين يشتبه في ابتلاعهم بطارية مستديرة والتعامل معهم.^9,10,15,16 ويكمن الهدف من هذه الإرشادات إلى تحديد المرضى المعرضين لمخاطر عالية وتبسيط عملية إخراج البطارية المستديرة. يمكن الاطلاع على إرشادات الإدارة الشاملة من National Capital Poison Center على www.poison.org/battery/guideline. يجب أن يشمل التقييم الأولي أشعة سينية للرقبة والصدر والبطن لتمييز الجسم الذي تم ابتلاعه وتحديد موقعه. يجب إخراج أي جسم غريب محشور في المريء وكذلك البطاريات المستديرة المستقرة في الأمعاء والمصحوبة بأعراض وكذلك البطاريات التي يتم ابتلاعها مع مغناطيس على الفور. يمكن اتباع نهج علاج تحفظي إذا كان الطفل > 12 عامًا ولا يبدو عليه أي أعراض وليس له تاريخ في أمراض المريء ومن المعروف أنه ابتلع بطارية مستديرة واحدة بقطر < 12 مم دون ابتلاع أي أجسام غريبة غيرها.

الجدول 1: تصنيف مخاطر ابتلاع الأطفال للبطاريات المستديرة⁹

بمجرد اتخاذ قرار المضي قدمًا في عملية الإخراج، يجب إجراء تقييم للمخاطر (الجدول 1). من المرجح أن يحدث انسداد المريء عند الأطفال الصغار (<5 سنوات) والمرضى الذين يعانون من أمراض المريء الكامنة أو تضييق المريء وكذلك إثر ابتلاع بطاريات كبيرة (بقطر >20 مم). بالإضافة إلى ذلك، فإن الانسداد على مستوى قوس الشريان الأبهر، لا سيما عند مواجهة القطب السالب للبطارية (الجانب الضيق) الجزء الخلفي، يزيد خطر إصابة الأوعية الدموية. وأي علامة على وجود نزيف معدي معوي تنذر بالسوء وتشير إلى احتمالية وجود ناسور وعائي مريئي. ويتعرض المرضى الذين يستوفون أيًا من هذه المعايير لخطورة عالية. أما أولئك الذين يعانون من انسداد المريء سابقًا ولا يستوفون المعايير المذكورة أعلاه أو ليست لديهم بطارية مستقرة في الأمعاء مصحوبة بأعراض يكونون معرضين لخطورة متوسطة. وأخيرًا، فإن المرضى من الأطفال (>5 سنوات) الذين لا يعانون من أعراض و/أو قد ابتلعوا بطاريات صغيرة في الأمعاء (<20 مم) وليس لديهم تاريخ في أمراض المريء يكونون معرضين لخطورة منخفضة.⁹

يمكن رعاية المرضى المعرضين لخطورة متوسطة أو منخفضة في غرفة عمليات عامة من قبل أطباء الجهاز الهضمي مع أطباء الجراحة العامة في وضع الاستعداد أو من دونهم. بالنسبة إلى المرضى المعرضين لخطورة عالية، يجب مراعاة إشراك أطباء القلب التداخلي أو أطباء جراحة القلب. وقد يحتاج هؤلاء المرضى إلى المزيد من التدخل للوصول إلى الأوعية الدموية ومراقبة الدورة الدموية وإنعاشها وإعطاء مشتقات الدم.

تم تناول العديد من التوصيات التفصيلية لطرق تخدير هؤلاء المرضى وكيفية مراقبتهم بعد التدخل الجراحي في منشورات أخرى.^9,10 يجب تأمين مجرى الهواء التنفسي عن طريق التدخل السريع. يجب أن يكون فريق التخدير مستعدًا لمواجهة عدم استقرار الجهاز الدموي و/أو الجهاز التنفسي عندما يكون على وشك إخراج البطارية، لا سيما إذا تسببت البطارية في إصابة الأوعية الدموية أو مجرى الهواء التنفسي. بعد إخراج البطارية، يتم إجراء تنظير داخلي وتنظير قصبي بشكل متكرر لتقييم مدى إصابة المريء ومجرى الهواء التنفسي.

عقب إجراء العملية الجراحية، يجب مراقبة المريض ترقبًا لظهور إصابة متفاقمة في المريء والأنسجة المحيطة. تعتمد مدة رعاية المرضى في المستشفى والرعاية المقدمة على الإصابة الأولية التي تمت ملاحظتها أثناء إخراج البطارية. قد تكون ثمة حاجة إلى تخدير المريض بشكل متكرر لغرض الحصول على التصوير المتسلسل و/أو التقييم بالتنظير الداخلي.

نظرًا إلى احتمالية تأخر إخراج البطارية المستديرة وتلف الأنسجة المستمر، فقد تم مراجعة العديد من الدراسات المتعلقة بطرق العلاج. حيث تنشئ البطاريات المستديرة بيئة قلوية تؤدي في النهاية إلى تلف الغشاء المخاطي والنخر المُميع.^12,17 وقد أظهرت الدراسات التي أجريت على نماذج لصغار الخنزير الحية والميتة أن الإرواء باستخدام المحاليل الحمضية الضعيفة قبل إخراج البطارية يحيد البيئة القلوية ويقلل تلف الأنسجة مقارنةً بالإرواء بالمحلول الملحي.^17,18 تتضمن هذه المحاليل المشروبات المنزلية الشائعة (العصائر والصودا والمشروبات الرياضية) وكذلك المحاليل اللزجة (العسل والشراب) التي تعد آمنة على الأطفال. يعمل العسل ومركب سوكرالفات بصورة أكثر فعالية على تحييد البيئة القلوية الناتجة عن ابتلاع البطارية المستديرة. كما أنها مرتبطة كذلك بانخفاض معدل انتشار التلف في الأنسجة وتقليل معدلات انثقاب المريء المتأخر مقارنةً بالإرواء بالمحلول الملحي.¹⁸ كلا المحلولين حمضيان بمعدل ضعيف، كما يشكلان حاجزًا ماديًا لزجًا بين البطارية والأنسجة. وفي دراسة منفصلة، أدى الإرواء بمحلول حمض الأسيتيك بنسبة 0.25% بعد إخراج البطارية المستديرة إلى تحييد درجة الحموضة لأنسجة المريء، مما أدى إلى تقليل تطور إصابة الأنسجة وتأخير المضاعفات التي تظهر بعد إخراج البطارية المستديرة.¹⁷

استنادًا إلى هذه الدراسات، تتضمن إرشادات العلاج من National Capital Poison Control Center الآن توصيات لتخفيف إصابة الأنسجة قبل إخراج البطارية المستديرة وبعدها.¹⁵ كما يجب تناول العسل و/أو مركب سوكرالفات عن طريق الفم (10 مل كل 10 دقائق) بدءًا من وقت ابتلاع البطارية المستديرة حتى إخراجها. وبسبب المخاوف المتعلقة بالتسمم الغذائي عند الرضّع، لا ينبغي إعطاء العسل للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 12 شهرًا. كما لا ينبغي تناول أي شيء عبر الفم إذا مر أكثر من 12 ساعة منذ ابتلاع البطارية أو إذا كانت ثمة مخاوف إزاء انثقاب المريء أو التهاب المنطقة المنصفة أو حدوث حالة التسمم. ولا ينبغي تناول أي أدوية أو سوائل أو أطعمة أخرى عن طريق الفم، كما يجب عدم التقيؤ حيث قد يتم شفط البطارية التي تحركت من موضعها إلى الرئة وربما يتسبب القيء في ثقب المريء أو تفاقم الوضع.

من الضروري ملاحظة أنه بينما تعمل تلك التدخلات على تخفيف الإصابة، لا يزال من الضروري إخراج البطارية بشكل عاجل. يتعين على الوالدين التوجه إلى قسم الطوارئ على الفور وعدم تأخير عملية الإخراج بسبب ما تناوله المريض عن طريق الفم. بعد إخراج البطارية والتأكد من عدم حدوث انثقاب، يمكن إرواء المريء بمحلول حمض الأسيتيك بنسبة 0.25% (50-150 مل) لتحييد المواد القلوية المتبقية.

وفي الختام، لا يولي العديد من أولياء الأمور ومقدمي الرعاية الطبية تقديرًا لمخاطر ابتلاع البطاريات المستديرة وضرورة إخراجها بشكل عاجل. إضافة إلى ذلك، فإن العديد من الأطباء ليسوا على دراية كافية بالتوصيات الحالية إزاء إستراتيجيات علاج تلك الحالات، وقد يقوم اختصاصيو التخدير بتأخير غير ملائم لحالات المرضى الذين تناولوا العسل أو مركب سوكرالفات مؤخرًا.¹⁴ وقد قامت مجموعتنا في مستشفى Children’s Hospital Colorado بإنشاء رسوم توضيحية لكل من الوالدين (الصورة 1أ) واختصاصيي التخدير (الصورة 1ب) لتناول هذه المسائل. نأمل أن يتم عرض هذه الرسوم التوضيحية في مجموعة متنوعة من الأماكن، مثل المكاتب الطبية ومواقع الشبكة العنكبوتية الطبية الموجهة إلى الوالدين وكذلك المجلات الطبية بغية المساعدة على زيادة الوعي بهذه التوصيات. يمكن الاطلاع على هذه الرسوم التوضيحية على موقع الويب الخاص بجمعية Society for Pediatric Anesthesia (www.pedsanesthesia.org). وعلى الرغم من أن الوقاية الأولية من الابتلاع هي الهدف الأساسي للتوجيه، من الضروري كذلك نشر إرشادات العلاج للمساعدة على تقليل النتائج الخطيرة والمميتة التي يمكن رؤيتها إثر ابتلاع البطارية المستديرة.

 

Monica Hoagland‏،‎ MD، أستاذ مساعد في التخدير بمستشفى Children’s Hospital Colorado، كلية الطب بجامعة كولورادو، أورورا، كولورادو.

Sydney Lee‏،‎ MD، زميلة في التخدير بمستشفى Children’s Hospital Colorado، كلية الطب بجامعة كولورادو، أورورا، كولورادو.

Richard Ing‏،‎ MBBCh‏،‎ FCA (SA)، أستاذ في التخدير بمستشفى Children’s Hospital Colorado، كلية الطب بجامعة كولورادو، أورورا، كولورادو.

Debnath Chatterjee‏،‎ MD‏،‎ FAAP، أستاذ مساعد في التخدير بمستشفى Children’s Hospital Colorado، كلية الطب بجامعة كولورادو، أورورا، كولورادو.

---

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

---

المراجع

1. National Capital Poison Center. Button battery ingestion statistics. Available at: https://poison.org/battery/stats. Accessed July 12.2021
2. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, et al. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010;125:1168–1177.
3. Sharpe SJ, Rochette LM, Smith GA. Pediatric battery-related emergency department visits in the United States, 1990–2009. Pediatrics. 2012;129:1111–1117.
4. National Capital Poison Center. Fatal button battery ingestions: 67 reported cases. Available at: https://poison.org/battery/fatalcases. Accessed July 12, 2021.
5. Spiers A, Jamil S, Whan E, et al. Survival of patient after aorto-oesophageal fistula following button battery ingestion. ANZ J Surg. 2012;82:186–187.
6. Mahajan S, Jaswal V, Thingnam SKS, Dogra N. Successful surgical management of an aorto-oesophageal fistula caused by button battery ingestion. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55:790–791.
7. Wakimoto M, Willer BL, McKee C, et al. Successful management of an aorto-esophageal fistula following button battery ingestion: a case report and review of the literature. Saudi J Anaesth. 2021;15:193–198.
8. Sinclair EM, Stevens JP, McElhanon B, et al. Development and repair of aorto-esophageal fistula following esophageal button battery impaction: a case report. J Pediatr Surg Case Rep. 2021;66.
9. Hoagland MA, Ing RJ, Jatana KR, et al. Anesthetic implications of the new guidelines for button battery ingestion in children. Anesth Analg. 2020;130:665–672.
10. Eck JB, Ames WA. Anesthetic implications of button battery ingestion in children. Anesthesiology. 2020;132:917–924.
11. Tanaka J, Yamashita M, Yamashita M, Kajigaya H. Esophageal electrochemical burns due to button type lithium batteries in dogs. Vet Hum Toxicol. 1998;40:193–196.
12. Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, et al. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77:1392–1399.
13. Buttazzoni E, Gregori D, Paoli B, et al. Symptoms associated with button batteries injuries in children: an epidemiological review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:2200–2207.
14. Cairns R, Brown JA, Lachireddy K, et al. Button battery exposures in Australian children: a prospective observational study highlighting the role of poisons information centres. Clin Toxicol. (Phila). 2019;57:404–410.
15. National Capital Poison Center button battery ingestion triage and treatment guidelines. https://poison.org/battery/guideline. Accessed July 12, 2021.
16. Sethia R, Gibbs H, Jacobs IN, et al. Current management of button battery injuries. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2021;6:549–563.
17. Jatana KR, Rhoades K, Milkovich S, Jacobs IN. Basic mechanism of button battery ingestion injuries and novel mitigation strategies after diagnosis and removal. Laryngoscope. 2017;127:1276–1282.
18. Anfang RR, Jatana KR, Linn RL, Rhoades K, Fry J, Jacobs IN. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope. 2019;129:49–57.