Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

لماذا يعد التركيز على التنوع والمساواة والشمول أمرًا إلزاميًا للجودة وسلامة المريض في الفترة المحيطة بالجراحة

Paloma Toledo‏، MD‏، MPH؛ Jerome Adams‏، MD‏، MPH

التنوعفي كتاب Crossing the Quality Chasm، حدد معهد Institute of Medicine ستة مجالات لتحسين نظام الرعاية الصحية. يجب أن تكون الرعاية الصحية آمنة وفعالة ومتمحورة حول المريض وأن تقدم في الوقت المناسب وتكون فعالة ومتساوية.1 لطالما تم الاعتراف باختصاصيي التخدير كرواد في مجال سلامة المرضى،2 وعملوا لتحقيق الهدف الرباعي المتمثل في تعزيز نتائج أفضل للمرضى وتحسين رضا المرضى وتقليل إجهاد الطبيب وخفض التكاليف.³ ورغم تحسين سلامة الأدوية والتخدير بشكل ملحوظ خلال القرن الماضي،⁴ لم نشهد مكاسب مكافئة في الرعاية المتساوية التي تُعرَّف بأنها الرعاية التي لا تختلف جودتها استنادًا إلى السمات الشخصية مثل الجنس أو العرق أو الموقع الجغرافي أو الحالة الاجتماعية الاقتصادية.1

تُعرِّف مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها بالولايات المتحدة التفاوتات بأنها تفاوتات يمكن تجنبها فيما يخص المرض أو الإصابة أو العنف أو فرص تحقيق الصحة المثلى لدى الجمهور المتضرر اجتماعيًا.5 يحدث جزء كبير من النتائج الصحية السلبية ضمن مجموعة فرعية صغيرة من جمهور المرضى لدينا.6 في كثير من الأحيان، سواء كانت وفيات الرضع أو الأمهات أو أمراض القلب والأوعية الدموية ومضاعفاتها أو الألم الحاد والمزمن الذي لم يتم التعامل معه، تتضمن هذه المجموعة الفرعية من الجمهور أشخاصًا من خلفيات متنوعة بشكل غير متكافئ.6 علاوة على ذلك، تم تحديد التفاوتات العرقية والإثنية في التخدير.

ركزت عدة دراسات على الاختلافات العرقية والإثنية في إدارة الألم للعمليات الجراحية أو في أثناء الولادة.7-10 يعد التخدير العصبي المحوري للولادة أكثر طريقة علاجية فعالة في معالجة ألم الولادة.7 تشجع كل من منظمة American Congress of Obstetricians and Gynecologists وجمعية American Society of Anesthesiologists استخدام التخدير العصبي المحوري لفعاليته وسلامته، لكل من الأم ووليدها.8

ولكن، بالرغم من أن 60% من النساء اللاتي يلدن يستخدمن التخدير العصبي المحوري للولادة للسيطرة على الألم في الولايات المتحدة،9 تقل احتمالية استخدام النساء ذوات البشرة السوداء من أصل إسباني للتخدير العصبي المحوري للولادة للسيطرة على ألم الولادة مقارنةً بالنساء البيض اللاتي لسن من أصل إسباني (62% و48% و69% تباعًا).10-12 وضمن النساء اللاتي من أصل إسباني، ثمة اختلاف إضافي في استخدام التخدير العصبي المحوري للولادة استنادًا إلى اللغة الأساسية المستخدمة، حيث تقل احتمالية توقع النساء اللاتي يتحدثن الإسبانية للتخدير العصبي المحوري للولادة (نسبة الأرجحية المعدلة 0.70 [فاصل الثقة 97.5%: 0.53-0.92]) واستخدام (نسبة الأرجحية المعدلة 0.88 [فاصل الثقة 97.5%: 0.78-0.99]) مقارنةً بالنساء اللاتي من أصل إسباني ويتكلمن الإنجليزية.13 وقد تكون لهذه الاختلافات في استخدام التخدير العصبي المحوري للولادة آثارٌ في السلامة وقت الولادة القيصرية. التخدير العصبي المحوري هو الطريقة المفضلة للتخدير عند الولادات القيصرية بسبب فوائده العديدة بالنسبة إلى الأم والمولود مقارنةً بالتخدير العام.14-16 ومع ذلك، توجد تفاوتات عرقية وإثنية في معدلات التخدير العصبي المحوري عند الولادة القيصرية،7,8 حيث بلغ معدل استخدام التخدير العام الضعف تقريبًا للنساء ذوات البشرة السوداء مقارنةً بالنساء البيض اللاتي لسن من أصل إسباني (11.3% مقابل 5.2%).7,8 وتوجد معلومات قليلة حول سبب وجود هذا التناقض (على سبيل المثال، الاختلافات في عوامل الخطر المتعلقة بالتخدير العام حسب العرق/الأصل وغيره) حيث إن معظم الدراسات حول التفاوتات العرقية والإثنية كانت دراسات جماعية. ثمة بعض الأمثلة على الدراسات الكثيرة التي وثقت التفاوتات العرقية والإثنية في الرعاية الصحية.

شجرة التنوعيعد فهم الأسباب الجذرية للتفاوتات أمرًا أساسيًا لعمل تدخلات فعالة. يمكن أن تظهر التفاوتات على مستوى المريض أو مقدم الرعاية أو نظام الرعاية الصحية.17 على مستوى المريض، يمكن للتنور الصحي وفهم المريض لحالته الصحية وخياراته العلاجية واللغة الأساسية المستخدمة الإسهام في التفاوتات. على مستوى مقدم الرعاية، يمكن لمعرفة الخيارات العلاجية وتحيز مقدم الرعاية الإسهام في التفاوتات. على مستوى أنظمة الرعاية الصحية، يمكن أن تكون ثمة اختلافات استنادًا إلى موارد المستشفيات.

بالنظر إلى المستويات العديدة التي قد تنشأ عنها فوارق، من المهم قياس الاختلافات حسب العرق/لأصل وتتبع التغيرات عند تنفيذ التدخلات. المعيار الذهبي هو تحديد المرضى لعرقهم وأصلهم ذاتيًا. ثبت أن الإستراتيجيات الأخرى، مثل تحديد الطاقم أو استخدام ألقاب المرضى، غير دقيقة.18,19 ففي إحدى الدراسات، التي قارنت دقة طاقم المستشفى في تحديد عرق المريض وأصله، مقارنةً بعرق المريض وأصله الذي أخبر عنه بنفسه، إذ تم جمعهما لغرض مختلف، كان نطاق الاتفاق غير مثالي لجميع المجموعات العرقية والأصلية.18 حيث يمكن لطاقم المستشفى تحديد العرق والأصل من ست فئات (أصل إسباني وأمريكي هندي وأمريكي إفريقي/أسمر وآسيوي وأبيض وغير معروف/مفقود). كان أفضل معدل اتفاق للمرضى البيض (76%)، لكنه انخفض مع المجموعات العرقية والأصلية الأخرى بنسبة 68% للأمريكيين الأفارقة/السود و57% للأصل الإسباني و33% للآسيويين و1% للهنود الأمريكيين.18 يعد ضمان دقة بيانات العرق/الأصل واللغة أمرًا مهمًا لإنشاء لوحات معلومات لتقييم التفاوتات في الرعاية المحلية. على الرغم من أن اختصاصيي التخدير قد لا يجمعون هذه المعلومات بشكل مباشر، فمن المهم أن يعملوا مع قيادة المستشفى لضمان جمع تلك البيانات بدقة.

يجب كذلك على الأطباء أن يُدرَّبوا على عملية اتخاذ القرار المشترك (SDM). حيث تسمح عملية اتخاذ القرار المشترك بالمناقشة النشطة بين المرضى ومقدمي الرعاية. ففي SDM، يشارك مقدمو الرعاية المخاطر والفوائد والبدائل المتعلقة بالعلاجات مع المريض. بالإضافة إلى ذلك، يشارك المريض كذلك المعلومات الشخصية والمعتقدات التي قد تجعل أي علاج مرغوبًا فيه إلى حد ما.20,21 ونظرًا إلى أن اختصاصيي التخدير عادةً لا يمتلكون رفاهية وجود علاقات موجودة سابقًا مع مريض، قد تكون هذه طريقة لبناء الثقة وفهم أي مخاوف أو مفاهيم خاطئة موجودة لدى المريض. بعض المجموعات لديها عدم ثقة تاريخي طويل الأمد بالمؤسسة الطبية. ومن أكثر الأمثلة دلالة على عدم الثقة هذه هي دراسة Tuskegee المعروفة، حيث حُرم الرجال السود من علاج مرض الزهري وخدعهم الأطباء وحكومة الولايات المتحدة.22 ومن ثم يلتحق الكثير من المرضى السود بالنظام الطبي مع قصور في الثقة. لذا فإن مقدار الوقت “المتساوي” ومستوى مشاركة الطبيب—خصوصًا من خلفية عرقية مختلفة—قد لا يولد درجة مكافئة من الثقة في جميع المرضى. إستراتيجيات تعزيز الثقة والتواصل بين المرضى ومقدمي الرعاية لديهم مهمة لتحقيق المساواة. قد يعد انتهاز الفرص لبناء علاقة وثيقة ومناقشة الخيارات العلاجية مع المرضى قبل الجراحة، على سبيل المثال عن طريق عيادة ما قبل الجراحة، إحدى الطرق لبدء بناء الثقة وتفاعل المرضى قبل يوم الجراحة.

يمكن تحديد حلول إضافية لتقليل التفاوتات على مستوى المريض ومقدم الرعاية وأنظمة الرعاية الصحية. بالإضافة إلى استخدام عملية اتخاذ القرار المشترك، من المهم أن يقوم مقدمو الرعاية بإسداء المشورة للمرضى بلغتهم المستخدمة المفضلة واستخدام مترجمين فوريين محترفين للتواصل مع المرضى ذوي الطلاقة الإنجليزية المحدودة.23 كما أن ضمان كون المواد التعليمية للمريض واضحة وتفي باحتياجات التنور الصحي للمريض معًا سيحسن التواصل بين المريض ومقدم الرعاية.24,25 وعلى مستوى مقدم الرعاية، يمكن تحقيق زيادة الوعي من خلال التفاوتات وإنشاء ثقافة المساواة عن طريق التعليم والاستبيانات الإدارية وتقييمات الاحتياجات وإنشاء ندوات للحوار المفتوح.26 بالإضافة إلى ذلك، تدرج أقسام التخدير أفضل الممارسات المتعلقة بتنويع القوى العاملة والمشاركة في برامج الإرشاد، مثل برنامج عودة الأطباء إلى المدرسة،27 حيث سيساعد هذا على الكشف عن طلاب الطب التمهيدي وطلاب الطب كذلك في مجالنا. بالإضافة إلى ذلك، يركز برنامج تنوع فريق التمريض المعني بالتخدير على تعليم الفئات السكانية ذات الخدمات المحدودة وتمكينها وإرشادها بالمعلومات لتعزيز حياتهم المهنية في مجال التخدير.28 هذه القائمة ليست شاملة، ولكن الغرض منها توضيح الطرق الملموسة التي يمكن لاختصاصيي التخدير المشاركة بها لتقليل التفاوتات.

يعد اختصاصيي التخدير روادًا في تحسين سلامة المريض عن طريق تحديد المشكلات والحلول المحتملة واختبارها وترتيب التدخلات الفعالة. لقد وسَّع مجالنا نطاقه إلى ما هو أبعد من غرفة العمليات في تحضيرات ما قبل الجراحة وما بعدها. يجب أن تكون معالجة التفاوتات الأفق القادم لتخصصنا. سواء كان لدى مرضانا حواجز لغوية أو لديهم قدرات مختلفة أو قادمين من مجتمعات عانت طويلاً من التمييز داخل أنظمة الرعاية الصحية، ثمة أدلة كثيرة على أن التركيز على التنوع والمساواة والشمول سيحسن من سلامة المرضى والجودة والنتائج.

 

Paloma Toledo, MD, MPH أستاذ مساعد بقسم التخدير بجامعة نورث وسترن.

Jerome Adams, MD, MPH أستاذ بقسم التخدير بجامعة بوردو والمدير التنفيذي لمبادرة المساواة الصحية في بيردو.

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Institute of Medicine (IOM). Committee on Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. National Academy Press: Institute of Medicine; 2001.
  2. Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press; 1999.
  3. Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014;12:573–576.
  4. Toledo P, Wong CA. A century of progress and collaboration between obstetric anesthesiologists, Anesthesia & Analgesia, and the International Anesthesia Research Society. Anesth Analg. 2022:in press.
  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Racism and health. https://www.cdc.gov/healthequity/racism-disparities/index.html. Accessed on: March 10, 2022.
  6. Agency for Healthcare Research and Quality. 2021 national healthcare quality and disparities report. https://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr21/index.html. Accessed on: February 14, 2022.
  7. Anim-Somuah M, Smyth RM, Cyna AM, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 21;5(5):CD000331.
  8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Pain relief during labor. ACOG Committee Opinion No 295. Obstet Gynecol. 2004;104:213.
  9. Osterman MJ, Martin JA. Epidural and spinal anesthesia use during labor: 27-state reporting area, 2008. Natl Vital Stat Rep. 2011;59:1–13, 6.
  10. Rust G, Nembhard WN, Nichols M, et al. Racial and ethnic disparities in the provision of epidural analgesia to Georgia Medicaid beneficiaries during labor and delivery. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:456–462.
  11. Glance LG, Wissler R, Glantz C, et al. Racial differences in the use of epidural analgesia for labor. Anesthesiology. 2007;106:19–25.
  12. Toledo P, Sun J, Grobman WA, et al. Racial and ethnic disparities in neuraxial labor analgesia. Anesth Analg. 2012;114:172–178.
  13. Toledo P, Eosakul ST, Grobman WA, et al. Primary spoken language and neuraxial labor analgesia use among hispanic Medicaid recipients. Anesth Analg. 2016;122:204–209.
  14. Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology. 2016;124:270–3.
  15. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD004350.
  16. Lavoie A, Toledo P. Multimodal postcesarean delivery analgesia. Clin Perinatol. 2013;40:433–455.
  17. Kilbourne AM, Switzer G, Hyman K, et al. Advancing health disparities research within the health care system: a conceptual framework. Am J Public Health. 2006;96:2113–2121.
  18. Boehmer U, Kressin NR, Berlowitz DR, et al. Self-reported vs administrative race/ethnicity data and study results. Am J Public Health. 2002;92:1471–1472.
  19. Ulmer C, McFadden B, Nerenz DR, et al. Institute of Medicine: Race, ethnicity, and language data: standardization for health care quality improvement. Washington, DC: National Academies Press; 2009.
  20. King JS, Moulton BW. Rethinking informed consent: the case for shared medical decision-making. Am J Law Med. 2006;32:429–501.
  21. Kaplan RM. Shared medical decision making. a new tool for preventive medicine. Am J Prev Med. 2004;26:81–83.
  22. Lerner BH, Caplan AL. Judging the past: how history should inform bioethics. Ann Intern Med. 2016;164:553–557.
  23. Karliner LS, Jacobs EA, Chen AH, et al. Do professional interpreters improve clinical care for patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature. Health Serv Res. 2007;42:727–754.
  24. National Institutes of Health. Clear communication: health literacy. https://www.nih.gov/institutes-nih/nih-office-director/office-communications-public-liaison/clear-communication. Accessed February 14, 2022.
  25. Institute of Medicine. Health literacy: a prescription to end confusion. Washington, DC: National Academies Press, 2004.
  26. Nwokolo OO, Coombs AT, Eltzschig HK, et al. Diversity and inclusion in anesthesiology. Anesth Analg; 2022: in press
  27. Ross VH, Toledo P, Johnson CW, et al. Committee on Professional Diversity Partners with AMA Doctors Back to School Program, encourages students to enter health care pipeline. ASA Monitor. 2016;80:52–53. https://pubs.asahq.org/monitor/article-abstract/80/9/52/5680/Committee-on-Professional-Diversity-Partners-With?redirectedFrom=fulltext, Accessed April 25, 2022.
  28. https://diversitycrna.org/. Accessed on April 24, 2022.