Nota del editor: En este caso, el filtro obstruido no es exclusivo de este producto y se puede ver en cualquier dispositivo similar a este en particular.

Dear Rapid Response:

Una mujer de 65 años intubada, con sepsis y recientemente diagnosticada con enfermedad renal terminal necesitaba diálisis y se presentó en la sala de radiología intervencionista para que le insertaran el catéter correspondiente. El procedimiento se hizo sin problemas, y la paciente permaneció intubada para su traslado a la UCI (unidad de cuidados intensivos). Durante el traslado, fue cada vez más difícil ventilar manualmente a la paciente con el dispositivo manual de reanimación Ambu® (Ambu Inc., Columbia, Maryland) conectado al tubo endotraqueal (endotracheal tube, ETT). Después, la paciente tuvo hipotensión e hipoxemia y, posteriormente, presentó AESP. Durante la reanimación, el profesional de la anestesia observó que el filtro de la válvula espiratoria del dispositivo manual de reanimación Ambu® estaba obstruido con secreciones. Como consecuencia, se desconectó el ETT del Ambu^®, lo que provocó una ráfaga de aire audible que, a su vez, causó el retorno de la circulación.

Si el tiempo de espiración es insuficiente, los pacientes con respirador mecánico pueden sufrir la falta de exhalación y lo que se denomina presión positiva intrínseca al final de la espiración (PEEP).^1,2,3 Es más habitual en los pacientes que tienen asma aguda o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero también puede ocurrir en pacientes que no tienen enfermedades pulmonares. Esto puede ocasionar un aumento del esfuerzo respiratorio, una ventilación inadecuada, barotrauma e inestabilidad hemodinámica.^1,2 Los profesionales deben conocer las estrategias de prevención, la detección y el tratamiento de la PEEP.^2,3 Presentamos un caso de paro cardíaco posterior a una PEEP con retorno espontáneo de la circulación después de quitar la obstrucción del flujo de aire espiratorio mecánico (figura 1).

La PEEP es la presión positiva en los alvéolos al final de la espiración. La PEEP es un aumento imprevisto de la presión alveolar cuando no se logra una espiración completa y se puede elevar de manera progresiva.¹ Esto puede ocurrir por distintas razones. En nuestro caso, se trató por una obstrucción de la espiración posterior a una obstrucción del filtro espiratorio (figura 1). La ventilación excesiva siempre es motivo de preocupación cuando se usa la ventilación manual; no obstante, en nuestro caso, esta posibilidad se vio exacerbada por el hecho de que la espiración estaba bloqueada y las respiraciones sucesivas (PEEP) ocasionaron un colapso cardiovascular con rapidez. Posteriormente, se quitó el filtro del dispositivo manual de reanimación Ambu® de nuestro sistema y se reemplazó por un protector contra salpicaduras (figura 2). Este elemento protege a los profesionales y al mismo tiempo elimina el riesgo de obstrucción del filtro espiratorio debido a la suciedad acumulada por secreciones o sangre. El filtro espiratorio aún está disponible en el mercado para los dispositivos manuales de reanimación Ambu®, y creemos que es importante compartir este caso clínico para fomentar el conocimiento y evitar futuros eventos catastróficos similares.

 

La Dra. Gerasimov es profesora auxiliar del Departamento de Anestesia en la Facultad de Medicina Donald and Barbara Zucker en Hofstra Northwell.

El Dr. Toor es becario de manejo del dolor en el Centro Médico de Northwestern University en Northwestern Memorial Hospital.

Referencias

1. Berlin D. Hemodynamic Consequences of Auto-PEEP. Journal of Intensive Care Medicine. 2012;29:81–86.
2. Mughal MM, Culver DA, Minai OA, Arroliga AC. Auto-positive end-expiratory pressure: mechanisms and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2005;72:801–809.
3. Reddy VG. Auto-PEEP: how to detect and how to prevent. Middle East J Anesthesiol. 2005;18:293–312.

 

Respuesta:

El uso de accesorios como filtros, con dispositivos de reanimación desechables de todo tipo es muy habitual, ya sea que vengan preempacados con el dispositivo o que se compren y se conecten por separado. Los filtros espiratorios están diseñados para proteger a los trabajadores de saluds, ya que filtran distintos patógenos potencialmente peligrosos a nivel microscópico, pero no están preparados para quitar obstrucciones si un paciente vomita o expulsa secreciones espesas de los pulmones. El filtro espiratorio incluido con el dispositivo de reanimación Ambu SPUR II no fue fabricado por esta misma marca, pero se comprobó que su rendimiento cumple los requisitos de la norma ISO para filtros bacterianos/virales. Estos mismos filtros se usan con dispositivos manuales de reanimación de distintos fabricantes a los que se les aplican las mismas restricciones y normas.

Dicho esto, es probable que la situación desafortunada que describieron en este caso los doctores Gerasimov y Toor sobre la paciente hubiera terminado de la misma manera independientemente del tipo de dispositivo de reanimación que se usara para ventilarla. Tan pronto como se detectaron las secreciones de la paciente, se debería haber quitado el filtro y se deberían haber limpiado las vía aérea. Si esto no resolvía el problema, se debería haber usado un nuevo dispositivo de reanimación para reanudar la ventilación. Además, la PEEPique se describió en el informe puede esperarse cuando se agregan accesorios, como filtros o válvulas para PEEP, a los dispositivos de reanimación o a los circuitos de las vías respiratorias. Las instrucciones de uso (information for use, IFU) de nuestro producto describen posibles situaciones similares a estas y cómo se deberían tratar de manera adecuada cuando suceden. Las IFU de cualquier fabricante de este dispositivo deberían incluir información similar, lo que sugiere que los riesgos que conlleva el uso de estos accesorios son habituales en todos los dispositivos manuales de reanimación desechables del mercado.

Atentamente,
Sanjay Parikh, director de garantía de calidad y asuntos regulatorios
Ambu Inc., 6230 Old Dobbin Lane, Suite 250
Columbia, MD

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