Volume 3, No. 3 • Octubre de 2020   Issue PDF

Alianza Nacional para la Seguridad Materna:paquetes para la seguridad materna

Jennifer M. Banayan, MD; Barbara M. Scavone, MD

Consulte el artículo original en línea en https://dev2.apsf.org/article/national-partnership-for-maternal-safety-maternal-safety-bundles/.

Seguridad maternaEstados Unidos es uno de los tan solo ocho países en todo el mundo y el único con muchos recursos donde la mortalidad materna ha aumentado desde 1990.1 Las pacientes en trabajo de parto en este país tienen el triple de probabilidades de morir por complicaciones asociadas al embarazo en comparación con aquellas en Gran Bretaña, Alemania o Japón.1 Estos hallazgos son alarmantes, especialmente porque antes de 1982, la mortalidad materna en los Estados Unidos había disminuido drásticamente en el transcurso del siglo anterior,2 y este progreso se atribuía a los avances en la atención médica, a más nacimientos en el hospital a cargo de personal capacitado en obstetricia y a mejores técnicas asépticas.3

Tradicionalmente, las causas más frecuentes de muerte materna eran hemorragia, trastornos hipertensivos, eventos tromboembólicos e infecciones.4,5 La proporción de muertes por causas convencionales —incluyendo aquellas asociadas a la anestesia— ahora está disminuyendo. El aumento de la muerte materna se atribuyó a las condiciones cardiovasculares y a otras enfermedades coexistentes.5,6 Dados estos aumentos en la mortalidad y la morbilidad materna, es necesario tomar medidas urgentes para identificar y evaluar las causas de estas muertes, así como los factores de prevención. Esta necesidad dio lugar a la creación de la Alianza Nacional para la Seguridad Materna (National Partnership for Maternal Safety, NPMS) en el Consejo sobre la Seguridad de la Paciente en la Atención Médica para la Mujer (Council on Patient Safety in Women’s Healthcare). Su misión era “mejorar constantemente la seguridad de la paciente en la atención médica para la mujer mediante la colaboración multidisciplinaria que impulsa el cambio cultural” y tenía el objetivo de reducir en un 50 % la mortalidad y la morbilidad materna en los Estados Unidos. Para lograr su objetivo, la NPMS creó programas de seguridad para las pacientes (intervenciones basadas en evidencia diseñadas para implementarse en conjunto para mejorar los resultados).7 La NPMS comenzó creando material sobre tres temas: hemorragia, hipertensión en el embarazo y enfermedad tromboembólica. También publicó sus recomendaciones en el sitio web https://www.safehealthcareforeverywoman.org.

Editorial: ¿qué sigue?

Han pasado cuatro años desde que se publicó nuestro artículo sobre la seguridad materna con un enfoque en los paquetes para la seguridad materna de la NPMS en el Boletín informativo de la APSF y, desafortunadamente, las lamentables tasas de mortalidad y morbilidad materna no se han modificado tanto como esperábamos. En nuestro artículo original, hicimos referencia a la tasa de mortalidad materna (MMR) de 2007 en los Estados Unidos, que fue de 12,7 cada 100 000 nacimientos. Con muchas esperanzas de ver una mejora entre nuestros miembros, hemos esperado con ansias una década para ver el Informe Nacional de Estadísticas Demográficas del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (National Center for Health Statistics, NCHS) con la MMR actualizada de 2018, que se publicó en enero de 2020. Desafortunadamente, nuestra MMR aumentó a 17,4, y esto nos deja ubicados en el peor lugar entre los países desarrollados, otra vez.8 Los datos más recientes del NCHS son similares a los anteriores. Las mujeres mayores de 40 años tienen un mayor riesgo de morir; su tasa de mortalidad es de 81,9 cada 100 000 nacimientos, que es un riesgo casi 8 veces mayor al de las mujeres de 25 años. Las mujeres afroamericanas tienen un riesgo particularmente alto. Su MMR es de 37,1 muertes cada 100 000 recién nacidos vivos, lo que supone una tasa 2,5 veces más alta en comparación con las mujeres blancas no hispanas (14,7) y 3 veces más alta en comparación con las mujeres hispanas (11,8).8 La edad avanzada y la raza negra en conjunto dan lugar a un riesgo de letalidad particularmente alto: una mujer negra mayor de 40 años tiene 1 de 700 probabilidades de morir mientras está hospitalizada para dar a luz.4

¿Qué sucedió? ¿Por qué no se reducen las cifras de mortalidad? Estas son las preguntas que se hacen los epidemiólogos, los médicos clínicos y los investigadores. En el momento de la publicación de nuestro artículo original, el Programa sobre hemorragia obstétrica (Bundle on Obstetric Hemorrhage),9 que se publicó en 2015, se estaba incorporando en los centros de maternidad de todo el país. Con el uso de este programa como punto de partida, los médicos clínicos cambiaron la manera de tratar una hemorragia en las madres creando kits y carros para el tratamiento de hemorragias, formando equipos de respuesta, diseñando listas de verificación actualizadas, fijando pausas para tratar una hemorragia, y estableciendo reuniones y sesiones informativas enfocadas en los problemas del sistema. ¿Son tres años suficientes para ver cambios en nuestras cifras de mortalidad? Quizá no. En primer lugar, muchos centros de maternidad no implementaron los protocolos recomendados ni aplicaron de manera estricta los cambios en la práctica. En segundo lugar, tres años podrían no ser suficientes para ver una diferencia real en los resultados, incluso después de que se adopten los programas de manera generalizada. A pesar de las cifras invariables a nivel nacional, tenemos datos fehacientes de que los protocolos para tratar la hemorragia de las madres pueden tener un impacto real en la morbilidad y la mortalidad materna.10-12 Hace varios años, en California, se comenzó a exigir la incorporación del programa para tratar hemorragias en todos los centros de maternidad, y con esto se pudieron observar diferencias en la gravedad de la hemorragia, la necesidad de transfusiones y, posiblemente, la realización de histerectomías de emergencia.13

Cuando observamos más de cerca el Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna (Pregnancy Mortality Surveillance System) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), podemos identificar un patrón notable en la mortalidad, lo que es similar al del NCHS: muchos grupos minoritarios, específicamente las mujeres negras no hispanas y las mujeres indoamericanas o nativas de Alaska no hispanas, que tiene MMR más altas (40,8 y 29,7, respectivamente) en comparación con otros grupos raciales/étnicos.14 Muchos culpan esta desigualdad a la pobreza, a la falta de educación, al acceso limitado a la atención prenatal y al estado de salud deficiente generalizado en lo físico y mental. Pero incluso cuando los investigadores observan la situación educativa y socioeconómica, las mujeres negras aún tienen un riesgo más alto de mortalidad. De hecho, las mujeres afroamericanas con ventajas sociales y económicas relativas, como un título universitario, tienen un riesgo considerablemente más alto de sufrir resultados adversos en el embarazo en comparación con las mujeres blancas sin dichas ventajas.15 Los investigadores y los médicos clínicos se han esforzado por explicar la notable desigualdad de las mujeres negras. Una teoría es que el estrés crónico del constante racismo sistemático que viven las mujeres negras en este país genera un esfuerzo fisiológico que provoca hipertensión o preeclampsia, que son una causa directa de las tasas más altas de muerte materna.16 En otras palabras, los factores de estrés de la vida diaria que sufren estas mujeres en Estados Unidos por el simple hecho de ser negras aumentan las probabilidades de que sufran enfermedades y, en consecuencia, mueran, lo que también se aplica a los períodos de embarazo y puerperio. El racismo también se vive como consecuencia de prejuicios implícitos, lo que hace que el personal de servicios médicos ignore preocupaciones y síntomas legítimos en las pacientes negras.17 Aunque, en ocasiones, el dolor sea impreciso o los síntomas no sean claros, estos pueden ser señales de advertencia críticas que los médicos clínicos deben notar y tratar para evitar otro caso de muerte materna.

Además de las preocupaciones por las desigualdades raciales, también se ha comenzado a enfocar la atención en los trastornos por consumo de opioides y las muertes relacionadas con el suicidio y la salud mental. Desafortunadamente, los CDC no tienen en cuenta las muertes por sobredosis o autolesión en sus informes de mortalidad materna, ya que las consideran asociadas al embarazo, pero no como consecuencia de este. Por lo tanto, la mayoría de nuestros conocimientos sobre estos temas se limita a la información que se obtiene de los certificados de defunción, y es difícil determinar si las muertes por lesiones, como sobredosis, suicidio y homicidio, que ocurren durante el embarazo o el año posterior al parto se deberían considerar como consecuencia del embarazo. La epidemia de sobredosis por opioides se ha identificado como una causa importante de mortalidad tanto en hombres como en mujeres de este país, y las mujeres embarazadas podrían correr un riesgo especial. Entre 2007 y 2016, se duplicaron los casos de mortalidad asociada al embarazo ocurridos por sobredosis de medicamentos.18

El año pasado, en un estudio retrospectivo de cohorte poblacional mediante el que se hizo seguimiento a más de un millón de mujeres que dieron a luz a nacidos vivos en hospitales de California, se demostró que las muertes ocurridas por medicamentos era la segunda causa principal de muerte (3,68 cada 100 000 años-persona) y que el suicidio era la séptima causa principal (1,42 cada 100 000 años-persona) en el puerperio. En este aspecto, Estados Unidos no es el único. En el Reino Unido, se ha informado de que el suicidio es la principal causa de muerte asociada al puerperio19 y, en Japón, ha habido problemas de salud mental y suicidio durante muchos años.20

A medida que aumenta la adicción a los opioides, nosotros, como profesionales de la anestesia, trataremos con pacientes que abusan de estos medicamentos y que, en consecuencia, desarrollan tolerancia e hiperalgesia. Las mujeres con adicción a los opioides suelen informar de puntuaciones de dolor más elevadas después del parto en comparación con la población obstétrica general; es esencial que los médicos clínicos tengan en cuenta que a pesar de los requisitos de dosis más altas, las mujeres adictas a los opioides no son inmunes a sus efectos sedantes. El profesional de la anestesia debe enfrentarse al reto de equilibrar la analgesia y la sedación suficientes con los efectos depresores en la respiración. Las mujeres que abusan de sustancias tienen una mayor probabilidad de necesitar parto por cesárea con transfusión de sangre y un mayor riesgo de morir.21 Por el contrario, las mujeres que nunca han tomado opioides tienen un riesgo pequeño de adicción si su médico les receta opioides posparto después del alta. Las pacientes vulnerables son aquellas con historia de enfermedades psiquiátricas, de consumo de otras sustancias ilegales y de trastornos de dolor crónico, como dolores de cabeza o dolores de espalda crónicos. Los profesionales deben saber los atributos que ponen a las pacientes en riesgo y hacer énfasis en el manejo multimodal del dolor para limitar la administración de opioides.22

Estos nuevos descubrimientos destacaron que, primero, debemos ayudar a los CDC y a otros comités sobre mortalidad materna a ver otras causas de muerte materna, además de las tradicionales, y a incluir las muertes asociadas al embarazo en sus datos. Si no contabilizamos esas muertes, es imposible evitarlas. En segundo lugar, se debe hacer más para tratar la salud mental y el abuso de sustancias en relación con la salud materna en general.

Tenemos mucho trabajo por hacer. Habrá que hacer mucho esfuerzo para que los médicos clínicos incorporen los paquetes a medida que se publiquen. En un esfuerzo por combatir nuestra morbilidad y mortalidad en aumento, la NPMS continúa con su importante trabajo. En nuestro artículo original, analizamos la publicación del Programa sobre hemorragia obstétrica en 20159 y el Programa sobre tromboembolia venosa (Bundle on Venous Thromboembolism) en 2016.23 Desde entonces, la NPMS ha publicado el Paquete sobre desigualdades étnicas y raciales (Bundle on Racial and Ethnic Disparities)15 y el Programa sobre atención obstétrica para mujeres con trastornos por consumo de opioides (Bundle on Obstetric Care for Women with Opioid Use Disorder).24 Todos los que participan en la atención de mujeres embarazadas deben usar estos programas. Se han publicado muchos otros paquetes: en enero de 2017, se publicaron el Programa sobre prevención de infecciones en el lugar de la cirugía (Bundle on Prevention of Surgical Site Infections)25 y, poco después, el Programa sobre la salud mental de las madres (Bundle on Maternal Mental Health).26 En agosto de 2017, se publicaron el Programa sobre hipertensión grave durante el embarazo (Bundle on Severe Hypertension during Pregnancy)27 y, en 2018, el Programa sobre la reducción segura de partos por cesárea hechos por primera vez (Bundle on Safe Reduction of Primary Cesarean Births) (figura 1).28

Figura 1: Paquetes para la seguridad materna del Consejo sobre la Seguridad de la Paciente en la Atención Médica para la Mujer

Hemorragia obstétrica
Hipertensión grave en el embarazo
Tromboembolismo pulmonar
Atención obstétrica para mujeres con trastornos por consumo de opioides
Reducción de las desigualdades étnicas/raciales en el periparto
Prevención de infecciones en el lugar de la cirugía
Salud mental de la madre: depresión y ansiedad
Reducción segura de los partos por cesárea hechos por primera vez

https://safehealthcareforeverywoman.org/

A pesar de la conciencia generalizada de que la MMR en los Estados Unidos es la más alta entre los países con muchos recursos y a pesar de los esfuerzos conjuntos en curso a escala nacional para lograr cambios reales, las cifras más recientes de la NCHS y de los CDC revelan un empeoramiento continuo en nuestra MMR.8 Quizá las madres aquí sean de mayor edad y estén más enfermas que aquellas en otras partes del mundo, o quizá nuestras estadísticas estén desactualizadas y probablemente veamos mejoras en las cifras en la próxima década. Cualquiera sea el motivo, no podemos conformarnos con los programas sobre hemorragia ni estancarnos en ellos. Como profesionales de la anestesia, debemos continuar teniendo un papel activo en la implementación de programas sobre atención materna. Ahora, más que nunca, debemos actuar como médicos de periparto y trabajar con otros cuidadores para optimizar la seguridad de la madre.

 

Jennifer Banayan, MD, es profesora asociada en el Departamento de Anestesiología de la Northwestern University.

Barbara Scavone, MD, es profesora en el Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos y el Departamento de Obstetricia y Ginecología, y jefa de sección de Anestesia Obstétrica en la University of Chicago Medicine.

Las autoras no tienen conflictos de intereses. Jennifer Banayan es editora asociada del Boletín informativo de la APSF.

Referencias

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