Exponemos que en la mayoría de literatura publicada se sugiere que la transferencia de información (“handoff”) perioperatorio conlleva algún tipo de daño al paciente, lo cual podría mitigarse estandarizando el proceso. Pero la optimización del “handoff” perioperatorio abarca muchos aspectos. En este artículo aportamos evidencias de la relación entre “handoffs” y desenlaces, así como las limitadas evidencias disponibles sobre cuáles serían las mejores prácticas de transferencia para evitar dichos daños.

No todos los “handoffs” son iguales

Los “handoffs” perioperatorios se producen en diversos entornos, con distintos participantes y objetivos. Los “handoffs” perioperatorios se pueden agrupar en dos categorías, dependiendo de dónde y cuándo se produzcan: p. ej. como traslado preoperatorio de planta a quirófano o de unidad de cuidados intensivos (UCI) a quirófano; o bien como traslado postoperatorio de quirófano a UCI, etc. (véase el artículo relacionado del Dr. Lorinc). Otro enfoque, propuesto por Lane-Fall y su equipo, consiste en subdividir los “handoffs” en tres partes según el tipo de transferencia:

(1) cambios de turno, es decir, sustitución de profesionales intercambiables por homólogos (como el “handoff” intraoperatorio entre profesionales de la anestesia), (2) relevo en servicio, consistente en relevar a un profesional mientras este se ausenta brevemente (como un descanso para comer), y (3) transiciones en la atención, por las que otro equipo asume el cuidado del paciente y este puede ser trasladado de un lugar de atención a otro (como de quirófano a cuidados postanestésicos (UCPA) o a la UCI).¹

Las menciones a estos tres tipos de “handoff” en la literatura publicada varían considerablemente en número; existen más artículos sobre la transición que sobre el cambio de turno, y muchos más que sobre el relevo en servicio. Un análisis de 2012 ofrece un estudio en profundidad de los “handoffs” en anestesia.² Aquí describimos las evidencias que permiten relacionar los “handoffs” con los desenlaces de los pacientes, agrupados por tipos de transferencias de atención.

Cambio de turno. Hace más de 30 años, Cooper y su equipo fueron los primeros en identificar los “handoffs” intraoperatorios como factor en la seguridad del paciente.^3-5 Concluyeron que los “handoffs” podrían tener un efecto perjudicial, aunque en igual o incluso mayor medida también representaban una oportunidad adicional para que el equipo receptor detecte posibles riesgos de seguridad, como podría ser una hipotensión o un vaporizador vacío. En un documento posterior, Cooper propuso el empleo de un listado de verificación para los “handoffs”, aunque no aportó ningún estudio sobre su eficacia (Figura 1).⁵ Se publicaron muy pocos estudios sobre el tema hasta la década de 2000, cuando Arbous et al. encontraron un efecto protector en la ausencia de cambio intraoperatorio de anestesiólogo, en un estudio caso-control retrospectivo.⁶ En los últimos años, cuatro estudios retrospectivos de bases de datos de un solo centro han investigado expresamente si existe asociación entre los “handoffs” intraoperatorios y los eventos adversos del paciente.^7-10 -Tres de los cuatro estudios asocian los “handoffs” a un mayor riesgo de desenlaces mixtos, incluida la mortalidad, ^7-9, mientras que el cuarto no encontró tal asociación.¹⁰

Pocos estudios del “handoff” intraoperatorio analizan las intervenciones en el mismo; y están orientados eminentemente a estudios pre y post, sin controles reales. Un estudio representativo de Agarwala et al observó una mejora en la transferencia y retención de información crítica con la introducción de un listado de verificación electrónico para el “handoff”.¹¹ Asimismo, Boat et al utilizaron metodología de mejora de la calidad para instaurar un listado de verificación intraoperatorio, y observaron una mayor fiabilidad en el “handoff” de anestesiologos en un hospital pediátrico.¹² Un reciente estudio de cohorte de intervención de Jullia et al observó en un grupo de control geográficamente diverso que el desarrollo, instrucción y presentación de un listado de verificación plastificado para “handoff” intraoperatorio mejoró en un 43 % la calidad observada en las transferencias de información respecto al grupo de control.¹³ Aunque aún no existen pruebas sobre el impacto de estas intervenciones en el desenlace postoperatorio, parece probable que la estructura y la estandarización mejoren al menos la transferencia de información en “handoffs” intraoperatorios.

Relevo en servicio. Solo dos estudios examinan el relevo en servicio: Cooper et al., 1982,⁴ y Terekhov et al, 2016.¹⁰ Curiosamente, ambos establecen una asociación entre el relevo en servicio y la mejora del desenlace del paciente. En el estudio de 1982 de Cooper y su equipo, de más de 1.000 incidentes críticos durante la atención anestesiológica, 28 de 96 incidencias asociadas al relevo en servicio intraoperatorio se consideraron favorables, pues la llegada del anestesiólogo suplente condujo a descubrir un error u otro obstáculo en la provisión de una atención óptima. Solo se identificaron 10 incidentes desfavorables, donde algún aspecto del proceso de relevo contribuyó a causar dicho incidente.⁴ En un trabajo posterior que analiza las ventajas de los descansos breves, en una época de debate sobre la idoneidad del relevo en servicio del profesional de la anestesia, Cooper concluyó: “probablemente sea mejor relevar que no relevar (…) probablemente sea peor relevar sin medidas de seguridad que no relevar”.⁵ En el estudio retrospectivo de Terekhov de 2016, de más de 140.000 casos en un gran hospital universitario, no se estableció relación entre el total de “handoffs” intraoperatorios y el desenlace adverso postoperatorio, pero las pausas breves se asociaron a una reducción del 6,7 % en los desenlaces adversos.¹⁰ Existen al menos pruebas moderadas que respaldan la práctica común de realizar múltiples relevos breves en el transcurso de un día clínico, porque los relevos suelen ser profesionales experimentados con ojos nuevos o porque la capacidad de relevar conlleva suficiente personal para ayudar en las crisis.

Transiciones de atención

Los estudios que abordan las transiciones asistenciales tienden a centrarse en uno de dos tipos de “handoffs”: postoperatorios, de quirófano a UCPA^12,14 o a UCI.^15-17 Estas transferencias comparten el desplazamiento del paciente entre lugares de atención, la comunicación interprofesional y la participación de varios miembros del equipo asistencial. A diferencia de la mayoría de las investigaciones publicadas sobre transferencia intraoperatoria, los estudios de transición tienden a ser de intervención. La intervención es casi siempre algún tipo de estandarización del “handoff”, con indicación de qué profesionales deben participar y comunicación escrita por listado de verificación o plantilla. La aleatorización es infrecuente en estos estudios, tal vez debido a la dificultad de aleatorizar la conducta clínica sin contaminación o propagación a otros entornos. Según nos consta, todos los estudios de transición publicados muestran mejoras en el desenlace del proceso relacionadas con la estandarización, como el intercambio de información; algunos señalan mejoras en el desenlace del paciente a corto plazo.^18,19

Aunque últimamente se han publicado varios estudios sobre “handoffs” perioperatorios, el peso de las pruebas es como mucho intermedio. Entre las numerosas limitaciones de la literatura existente destacan la preponderancia de los estudios en un solo centro, mayoritariamente orientados a diseños pre y post y sin controles; el efecto Hawthorne (fenómeno en el que la observación altera la conducta), y la falta de información sobre la sostenibilidad de la intervención del “handoff”. Existen pruebas limitadas sobre la mejor forma de instaurar las intervenciones de mejora del “handoff”. Quizá lo más importante es que escasean las pruebas que respalden una asociación clara entre el desenlace del proceso de transferencia de información y el del paciente.

No obstante, varios artículos publicados sobre “handoffs” perioperatorios señalan una asociación con el desenlace del paciente, incluidos los eventos adversos, la morbilidad significativa y la mortalidad.

Si bien no se puede establecer la causalidad, hay varios elementos y conductas del proceso de “handoff”, comunes a la mayoría de los estudios publicados, que muestran mejoras en el desenlace del proceso o del paciente.

Pruebas de determinados elementos del proceso y conductas

Gran parte de la literatura inicial sobre intervenciones de “handoff” perioperatorio se centra en la población cardiaca pediátrica. Catchpole y su equipo describieron el desarrollo de un protocolo de “handoff” integral para el traslado de pacientes cardiacos pediátricos a la UCI, inspirado en los equipos de boxes de Fórmula 1.¹⁶ Utilizaron la transferencia de información previa al “handoff” y distinguieron expresamente entre la transferencia de tecnología y equipo y la de información. También coordinaron un debate grupal respaldado por un listado de verificación entre el cirujano, el anestesiólogo y el equipo receptor, que incluía información sobre el caso quirúrgico, y problemas y planes de recuperación previstos. Los errores técnicos bajaron un 42 %, y las omisiones de información, un 49 %.¹⁶ Joy y su equipo describen la instauración de una intervención de mejora integral del “handoff” con metodología de mejora de la calidad en una UCI cardiaca pediátrica.¹⁵ La intervención fue una plantilla estandarizada para la presentación oral de “handoff”, junto con pruebas iterativas de la herramienta, instrucción y formación. Los investigadores observaron una reducción del 75 % en los errores técnicos y del 62 % en la omisión de información crucial.¹⁵ Otros estudios de la población cardiaca pediátrica utilizan estrategias similares: ayudas cognitivas, separación entre transferencia de equipo y transferencia verbal, y énfasis en la importancia de que el equipo receptor verbalice la comprensión y tenga oportunidad de hacer preguntas.^17,18 Una revisión sistemática de 2012 de la literatura publicada identificó y resumió muchas estrategias comunes empleadas en diversos estudios (Figura 2).^2,20

Figura 2. Estrategias de “handoff” habituales en perioperatorio y otros sectores de alto riesgo, según datos de Segall et al. 2 y Patterson et al.20
•	Preparación por el receptor de monitores y equipo antes de la llegada del paciente
•	Realización de tareas urgentes antes del “handoff” verbal
•	Retraso de la transferencia de responsabilidad durante actividades críticas
•	Limitación de distracciones e interrupciones
•	Presencia de todos los miembros del equipo relevantes
•	Comunicación bidireccional cara a cara
•	Estandarización de procesos mediante protocolos
•	Listados de verificación estructurados para la transferencia completa de información
•	Revisión sistemática por el receptor de los datos pertinentes antes del “handoff”
•	Garantía de que el cedente conoce adecuadamente las actividades de los turnos anteriores
•	Documentación de respaldo de la transferencia de información (p. ej., laboratorios, tabla de anestesia)
•	Oportunidad de plantear preguntas e inquietudes
•	Comunicación de circuito cerrado con confirmación de información crucial
•	Instrucción formal en equipo o individual sobre transferencias

La base empírica de los “handoffs” intraoperatorios de cambio de turno es más limitada. Dos estudios sobre “handoffs” intraoperatorios, de Boat¹² y Agarwala¹¹, introdujeron listados de verificación basados en mejora de la calidad para facilitar la transferencia de información entre profesionales al final del turno; además de factores del paciente, incluían plan postoperatorio y destino. El estudio de Agarwala también incluía en el listado de verificación pasos concretos (como la administración posterior de antibióticos) y el recordatorio de presentar al anestesiólogo entrante al equipo de quirófano.

¿Se puede aprender algo de otros sectores de alto riesgo?

La importancia de la transición de la responsabilidad de un equipo a otro no es exclusiva de la atención de los pacientes quirúrgicos ni de la medicina. En 2004, Patterson y su equipo analizaron por observación directa los “handoffs” en diversos sectores de alto riesgo donde es crucial la transferencia de información altamente fiable, como el control de misión del transbordador espacial, centrales nucleares, y un centro de despacho ferroviario y otro de ambulancias.²⁰ Se identificaron varias estrategias comunes en múltiples entornos, como la comunicación bidireccional cara a cara con preguntas interactivas, la limitación de interrupciones y distracciones, el retraso de la transferencia de responsabilidades durante actividades críticas, la revisión sistemática de los datos pertinentes por el receptor antes de la transferencia, que el cedente esté debidamente informado sobre las actividades de los turnos anteriores y sobre la transferencia inequívoca de la responsabilidad.²⁰ Durante su formación, los controladores aéreos aprenden a utilizar la comunicación de circuito cerrado, con confirmación de la información crucial.

Muchas de estas estrategias se han utilizado en los estudios publicados sobre “handoffs” de atención médica con buen motivo, ya que la medicina está altamente especializada, con tecnología compleja y consecuencias potencialmente graves de los fallos del sistema, con la responsabilidad de gestionar adecuadamente a un equipo y no a una sola persona. Las similitudes entre la medicina y otros entornos de alto riesgo pueden explicar que se adoptara la estandarización de la transferencia, a pesar de la falta de pruebas irrefutables de los ensayos controlados aleatorizados. En concreto, el estudio multicéntrico I-PASS demostró una reducción aproximada del 25 % en los eventos adversos prevenibles tras la introducción de un extenso programa de estandarización del “handoff” para residentes pediátricos.²¹

No basta con un listado de verificación

Cada vez hay menos estudios que se cuestionan si si se deben estandarizar los “handoffs”. En cambio, los estudios se plantean cómo y cuántoestandarizar, y cómo estandarizar los “handoffs” de forma que complemente el flujo de trabajo clínico en lugar de interferir. De hecho, la estandarización es el núcleo de todas las estrategias de intervención descritas en la literatura para reducir los daños potenciales en cambios de turno perioperatorios y transiciones en la atención. La estandarización, sin embargo, no debe limitarse a la introducción de un listado de verificación.

Estos listados abordan solo una función del “handoff”: el intercambio de información. Las intervenciones de estandarización del “handoff” eficaz no solo incluyen listados de verificación o plantillas; también elaboran expectativas de participación del personal médico y detallan las condiciones idóneas para el “handoff”. Además, teniendo en cuenta la complejidad de la atención perioperatoria, dividen el proceso de “handoff” en una serie de pasos no superpuestos para evitar distracciones y amenazas a la atención. Así, los médicos pueden prestar toda su atención al “handoff” durante un breve periodo, mejorando la fiabilidad del proceso.

Avances

Aunque existen pruebas que respaldan la estandarización del “handoff” perioperatorio, hay al menos dos aspectos que no se han abordado. En primer lugar, no sabemos qué estrategias de estandarización son más útiles. Los estudios publicados hasta la fecha comparan entre un proceso estandarizado y la ausencia de proceso, pero no comparan dos o más estrategias de estandarización entre sí. En segundo lugar, sabemos muy poco de las estrategias de instauración eficaces para adoptar y cumplir la transferencia estandarizada. Salta a la vista que el desenlace del paciente no puede mejorar, ni con el mejor proceso estandarizado, si no lo adoptan y se atienen a él continuadamente los profesionales responsables de la atención del paciente. Por esto, en los estudios futuros habrá que considerar la estrategia de implantación. Las estrategias de implantación que se pueden probar incluyen adaptar la estandarización de la transferencia a las necesidades locales, desarrollar la participación directiva, implicar a las partes, y participar en el desarrollo, instrucción y formación de la intervención, la identificación del responsable, la adaptación iterativa, la auditoría e, idealmente, la transmisión de información a los profesionales tratantes.

En general existe un creciente interés por el “handoff” entre los profesionales médicos, los directivos de calidad y los investigadores. Esta atención lleva más de 35 años en elaboración,⁴ pero sin duda es acorde con la reputación de nuestra especialidad como líder en seguridad del paciente.

El Dr. Agarwala es jefe de la división General Surgery Anesthesia y director asociado de Anesthesia Quality and Safety en el Massachusetts General Hospital.

La Dra. Lane-Fall es profesora adjunta de Anesthesiology and Critical Care en la Perelman School of Medicine de la University of Pennsylvania. Es codirectora del Penn Center for Perioperative Outcomes Research and Transformation, y directora adjunta del Penn Center for Healthcare Improvement and Patient Safety.

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Ninguno de los autores tiene conflictos de intereses que revelar.

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Referencias

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