Volume 3, No. 3 • Octubre de 2020   Issue PDF

Cambio de ritmo: Actualización sobre el manejo perioperatorio de los dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables (CIED)

Jacques P. Neelankavil, MD; Annemarie Thompson, MD; Aman Mahajan, MD, PhD, MBA
Nota del editor: Esta editorial trata el artículo de la APSF, que ha sido el más visitado por nuestros lectores de todo el mundo, según el análisis que hicimos antes de la era del COVID-19.

Consulte el artículo original en línea en https://dev2.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/.

Resumen

Dispositivo cardíaco electrónico implantable (CIED)El término “dispositivo cardiovascular electrónico implantable (CIED)” es una forma general de referirse a los marcapasos, los desfibriladores cardioversores implantables (ICD) y los dispositivos de terapia de resincronización cardíaca (CRT). El objetivo del artículo de la APSF de 2013, “Manejo de los CIED en la atención perioperatoria”, era darles a los profesionales de la anestesia un marco general para tratar a pacientes con CIED en el período perioperatorio.1 La declaración de consenso2 de 2011 de la Sociedad del Ritmo Cardíaco (Heart Rhythm Society, HRS)/Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), en la que se basó el artículo de la APSF, era un manuscrito central en el que se desmitificaban muchos aspectos confusos de la atención perioperatoria de pacientes con CIED. Estos temas se resumen abajo:

Desde el punto de vista preoperatorio, muchos pacientes con CIED no necesitan una nueva evaluación previa a la cirugía. Los pacientes con marcapasos deben hacerse evaluaciones anuales y aquellos con dispositivos ICD y CRT requieren revisiones cada 6 meses.2 La evaluación preoperatoria del CIED se enfoca principalmente en la comunicación entre los profesionales de la anestesia, los cirujanos y el equipo del CIED (cardiólogos, enfermeros especialistas o representantes del fabricante). Es importante que todos los miembros del equipo conozcan a los pacientes y entiendan los factores quirúrgicos necesarios para elaborar un método personalizado para cada paciente. La información fundamental para los profesionales de la anestesia incluye la fecha de la última revisión, el tipo de dispositivo, la indicación de colocación del dispositivo, la vida útil de la batería, la programación actual, la dependencia del marcapasos y la respuesta magnética (consulte la tabla 1 del artículo original: https://dev2.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/).1

El plan del CIED debe incluir una evaluación de la interferencia electromagnética (EMI). Aunque haya muchas causas de EMI, la más frecuente en el quirófano es la electrocauterización monopolar.1 Si está a menos de 6 pulgadas del generador de pulsos, la EMI puede inhibir la electroestimulación o hacer que se use una terapia inadecuada para la taquicardia según el tipo de CIED. Los daños al generador de pulsos son poco frecuentes, pero posibles. Aunque los CIED tienen algoritmos para minimizar la sensibilidad y la electroestimulación inadecuadas, la EMI aún puede provocar sensibilidad excesiva. La sensibilidad excesiva del marcapasos hará que este interprete la EMI como una actividad cardíaca intrínseca, lo que evitará que se apliquen estímulos de electroestimulación en pacientes que dependen de este dispositivo. La sensibilidad excesiva del ICD hará que la EMI se interprete como taquiarritmia, lo que podría dar lugar a una desfibrilación inadecuada. Para cirugías debajo del ombligo, en el documento de consenso de la HRS/ASA, se recomienda que haya una necesidad mínima de reprogramar el CIED o colocar un imán debido a que el riesgo de sensibilidad excesiva es pequeño si la almohadilla a tierra está correctamente posicionada. Para minimizar el riesgo de interferencia electromagnética, el electrodo de dispersión (almohadilla a tierra) debe posicionarse de manera que la vía actual no pase por el generador del dispositivo cardíaco electrónico implantable o sus cables, ni cerca de ellos.

Con frecuencia, muchos profesionales usan imanes en el entorno intraoperatorio debido a su fácil aplicación; sin embargo, la respuesta del CIED a un imán puede variar según el tipo de dispositivo, la antigüedad de la batería y la manera en la que se programó el dispositivo. Además, la colocación de un imán puede dejar al paciente en modo asincrónico, pero es posible que la velocidad no cubra las demandas fisiológicas del paciente. Una advertencia importante es que, aunque la aplicación del imán a un ICD desactivará las funciones de taquiarritmia, este no tendrá ningún efecto sobre el marcapasos. Es importante que los miembros del equipo de anestesia confirmen el efecto magnético sobre el CIED de cada paciente.

En el artículo de 2013 de la APSF escrito por Neelankavil y otros, se expuso un algoritmo para el tratamiento perioperatorio de pacientes con CIED que se hacían cirugías programadas y de emergencia.1 El algoritmo para cirugías programadas se enfocaba en el riesgo de EMI en el dispositivo, hacía la distinción entre marcapasos e ICD y sugería un método de manejo diferente según la dependencia del paciente al marcapasos (consulte la figura 1 del artículo original: https://dev2.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/).

¿Qué hay de nuevo en 2020?

La tecnología del CIED ha evolucionado desde el artículo original, pero muchos de los métodos perioperatorios sugeridos en el pasado continúan siendo pertinentes en la actualidad. El manejo de los CIED continúa siendo un escenario clínico frecuente para los profesionales de la anestesia, especialmente porque ha aumentado la prevalencia de estos dispositivos en la población. En un estudio en el que se examinaba la implantación del marcapasos en los Estados Unidos, de 1993 a 2009, se demostró un aumento del 55 % en su uso.3 En los registros nacionales de ICD, se identificaron más de 1,7 millones de dispositivos colocados solo en los Estados Unidos.4

¿Estamos muy preocupados por el manejo del CIED en los entornos perioperatorios? ¿Ha mejorado tanto la tecnología desde el último artículo de la APSF que los profesionales de la anestesia no deberían preocuparse por la atención perioperatoria de pacientes con CIED? En un estudio de importancia clínica hecho por Schulman y otros, se concluyó que la EMI aún supone un riesgo considerable para los pacientes con CIED que se hacen cirugías con EMI. En su estudio prospectivo, se colocó a los ICD en “modo monitor” para pacientes que se hacían diversas cirugías.

La electrocauterización monopolar dio como resultado una EMI de importancia clínica (EMI que podría haber causado una electroestimulación inadecuada contra la taquicardia o desfibrilación por ICD en caso de que no se hubiera programado el dispositivo) en el 20 % de los pacientes durante cirugías no cardíacas arriba del ombligo, en el 29 % de los pacientes durante cirugías cardíacas y en el 0 % de los pacientes en cirugías debajo del ombligo. En el estudio se usó posicionamiento protocolizado de electrodos de dispersión para electrocirugía según la recomendación de la ASA y la HRS.5 La solidez del estudio identifica la importancia de un plan de atención personalizado para los pacientes con CIED según el tipo de dispositivo cardíaco, la posición del CIED y el lugar de la cirugía, debido a la existencia del riesgo de EMI de importancia clínica, incluso con un mejoramiento de la tecnología de los CIED contemporáneos.

Desde el artículo de 2013,1 nuevos tipos de marcapasos e ICD recibieron la aprobación de la FDA y se usan en el entorno clínico. Estos dispositivos tienen consideraciones perioperatorias específicas de los CIED para los profesionales de la anestesia. Medtronic Micra™ es un marcapasos sin cables que está autorizado para usarse en los Estados Unidos. El Micra es un generador autocontenido y un dispositivo con electrodos para una sola cavidad que se coloca en el ventrículo derecho a través de la vena femoral. Sus modos incluyen VVIR (electroestimulación ventricular, sensibilidad ventricular, inhibición de la electroestimulación en respuesta a un evento de sensibilidad, modulación de la frecuencia), VVI, VOO (electroestimulación ventricular asincrónica) y OVO (sensibilidad ventricular solamente), y no tiene capacidad de desfibrilación. La ventaja de los marcapasos sin cables es la eliminación de complicaciones graves y, en ocasiones, devastadoras con cables transvenosos: infecciones o hematomas en el bolsillo subcutáneo, infecciones por cables intravasculares, trombosis vascular, desplazamiento de cables y ruptura de cables. Estos dispositivos no tienen sensores magnéticos y, por lo tanto, no responden a imanes, ya que tienen un tamaño muy pequeño. Se recomienda la reprogramación de estos dispositivos al modo VOO para reducir la sensibilidad excesiva cuando se anticipa una EMI.6

El ICD subcutáneo (S-ICD) fabricado por Boston Scientific es un nuevo tipo de ICD que se usa en la práctica clínica. Se usa en pacientes con riesgo de arritmias ventriculares que no necesitan electroestimulación por bradiarritmia o antitaquicardia.7 Aunque no pueda aportar una electroestimulación a largo plazo, este dispositivo tiene una capacidad de electroestimulación de 50 latidos por minuto durante 30 segundos después de una desfibrilación, si el paciente sufre una bradicardia profunda después del tratamiento.8 El S-ICD consiste en un generador de pulsos y un solo cable subcutáneo. Tanto el generador de pulsos como el cable se implantan en el tejido subcutáneo y son extratorácicos.9 Dicho generador suele implantarse entre las líneas anterior y midaxilar a la altura del 6.º espacio intercostal. Después, se hace una tunelización medial del cable desde el bolsillo con el generador de pulsos hasta la apófisis xifoides y, posteriormente, hacia arriba a lo largo del margen paraesternal izquierdo. Al igual que el Micra, una ventaja del S-ICD es la falta de cables transvenosos. El S-ICD tiene la misma respuesta a los imanes que el ICD tradicional. La aplicación del imán sobre el generador de pulsos desactivará las funciones antiarrítmicas del dispositivo. Si se quita el imán, se revertirá el dispositivo a su estado programado anterior. Una función que tiene el S-ICD es que garantiza que el imán se posicione correctamente con un sonido “bip”, lo que indica que la detección de arritmia y la terapia de choque se han suspendido. Si no se escucha el “bip” con la aplicación del imán, se recomienda que se lo reposicione sobre el dispositivo hasta que suene. Es posible que sea difícil mantener el imán sobre el generador; la reprogramación del dispositivo puede ser más práctica según el tipo de cirugía y la posición del paciente.

Hace poco, la ASA publicó una lista de recomendaciones actualizadas para la práctica para el manejo perioperatorio de los CIED en 2020.10 En el documento, se destacan principios similares a los de la declaración de consenso de 2011 de la ASA/HRS, y se incluye la importancia de la evaluación preoperatoria y de la determinación del riesgo de EMI. En la lista de recomendaciones para la práctica, se incluyen varias sugerencias nuevas que aclaran situaciones clínicas específicas. En el documento, se trata lo que se debe hacer si se necesita una cardioversión o desfibrilación de emergencia en un paciente con un CIED. En esta situación, mediante la lista de recomendaciones se pretende poner fin a toda EMI, quitar el imán (si corresponde) y observar al paciente para usar la terapia correspondiente contra la taquicardia provocada por el CIED. Si se programó el CIED para inhabilitar la terapia contra la taquicardia, hay que determinar la necesidad de reprogramar el dispositivo. Si la extracción del imán no restaura la terapia contra la taquicardia provocada por el CIED o si no se puede programar el dispositivo de inmediato, se debe proceder a la desfibrilación o cardioversión externa de emergencia. En la nueva lista de recomendaciones para la práctica, se trata el aumento en el uso del CIED condicional para resonancia magnética (MRI) y el manejo perioperatorio de estos dispositivos. En la lista de recomendaciones, se desaconseja específicamente la aplicación “indiscriminada” de imanes a los CIED, lo que es coherente con la declaración de 2011 de la HRS/ASA en la que se recomienda que se conozca la respuesta magnética del CIED del paciente antes de aplicar un imán.

La tecnología ha cambiado desde el artículo original de la APSF en 2013; sin embargo, los principios básicos detallados en este artículo importante aún son pertinentes en la actualidad. La EMI y la sensibilidad excesiva de los CIED en algunos pacientes continúa siendo un problema clínico para los profesionales de la anestesia. Con la llegada de nuevos marcapasos e ICD, los profesionales de la anestesia continuarán viendo un abanico de dispositivos, y nosotros tenemos la capacidad para crear planes personalizados cuidadosos para todos los pacientes con CIED.

 

Jacques Prince Neelankavil, MD, es profesor asociado de Anestesiología y director de la División de Anestesia Cardíaca en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, UCLA Medical Center.

Annemarie Thompson, MD, es profesora de Anestesiología, Medicina y Ciencias de la Salud de la Población y directora del Programa de Residencia de Anestesiología en la División de Anestesiología Cardiotorácica y Cuidados Intensivos en Duke University Medical Center.

Aman Mahajan, MD, PhD, MBA, es profesora en Peter and Eva Safar, directora del Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, profesora de Informática Biomédica y Bioingeniería, y directora ejecutiva de Servicios Quirúrgicos y Perioperatorios de la Universidad Pierre y Marie Curie (UPMC), University of Pittsburgh y UPMC.

Las autoras no tienen conflictos de intereses.

Referencias

  1. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Managing cardiovascular implantable electronic devices (cieds) during perioperative care. APSF Newsletter. 2013;28:29,32–35. https://dev2.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/ Accessed August 12, 2020.
  2. Crossley GH, Poole JE, Rozner MA, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management. This document was developed as a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Heart Rhythm. 2011;8:1114–54.
  3. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009: increasing complexity of patients and procedures. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1540–1545.
  4. The American College of Cardiology NCDR ICD Registry. https://cvquality.acc.org/NCDR-Home/registries/hospital-registries/icd-registry Accessed August 9, 2020.
  5. Schulman PM, Treggiari MM, Yanez ND, et al. Electromagnetic interference with protocolized electrosurgery dispersive electrode positioning in patients with implantable cardioverter defibrillators. Anesthesiology. 2019;130:530.
  6. Medtronic Micra Model MC1VR01 Manual. Available at https://europe.medtronic.com/content/dam/medtronic-com/xd-en/hcp/documents/micra-clinician-manual.pdf Accessed August 9, 2020.
  7. Burke MC, Gold MR, Knight BP, et al. Safety and efficacy of the totally subcutaneous implantable defibrillator: 2-year results from a pooled analysis of the IDE Study and EFFORTLESS Registry. J Am Coll Cariol. 65:1605–1615, 2015.
  8. Weiss R, Knight BP, Gold MR, et al. Safety and efficacy of a totally subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator. Circulation. 128:944–953,2013.
  9. Lambiase PD, Srinivasan NT. Early experience with the subcutaneous ICD. Curr Cardiol Rep. 2014;16:516,2014.
  10. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter defibrillators 2020. Anesthesiology. 2020;132:225–252. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002821 Accessed August 9, 2020.