La Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF) es la primera organización creada para centrarse únicamente en la seguridad del paciente. Durante más de 35 años, la APSF ha desempeñado un papel importante en la reducción drástica de los daños causados por la anestesia y ha abogado por la seguridad perioperatoria del paciente. Nos sentimos profundamente entristecidos y preocupados por cada evento adverso del paciente que resulta en daño durante cualquier aspecto de la prestación de atención médica, sobre todo cuando las causas son prevenibles. Ofrecemos nuestras más sinceras condolencias a todos los pacientes y sus seres queridos que se han visto perjudicados por eventos adversos prevenibles. Reconocemos que ocurren errores y que los profesionales de atención médica son responsables de esos errores, en particular, reconociéndolos y trabajando para evitar que vuelvan a ocurrir.

En interés de la seguridad del paciente, la APSF se siente obligada a comentar sobre el tema de la criminalización del error médico.^1,2,3 Recientemente, el tema recibió mucha atención debido a la condena de una enfermera de Tennessee por negligencia grave de un adulto discapacitado y homicidio por negligencia criminal después de que un paciente muriera como resultado de un error de medicamentos y falta de control. El Tribunal otorgó una desviación judicial y sentenció a la enfermera a tres años de libertad condicional supervisada.⁴ Creemos que el procesamiento y la condena de la enfermera involucrada fueron contraproducentes para la búsqueda de la prevención de daños a futuros pacientes y profesionales de atención médica. Sin embargo, abogamos firmemente por cambios sistémicos que mejorarán la cultura de seguridad de la atención médica y rechazarán la aceptación de la “normalización de la desviación” que permite prácticas médicas inseguras.⁵

En esta declaración de posición, afirmamos nuestras razones para estas creencias. Sin embargo, sabemos que este evento reciente es representativo de un número incalculable de eventos similares que ocurren en la atención médica. Por lo tanto, es igualmente importante que nos centremos en prevenir errores y fallas del sistema que conduzcan a resultados tan trágicos. Llamamos a la acción a todos los sistemas de atención médica, sociedades profesionales, profesionales de la atención médica y agencias gubernamentales apropiadas para que tomen medidas enérgicasy de colaboración para crear y mejorar continuamente los sistemas de atención para que tales errores sean casi imposibles.

Aunque la APSF se centra en la seguridad perioperatoria, los temas tratados aquí se aplican a todo tipo de atención médica. Además, la APSF tomará medidas para reducir los errores de medicamentos y para abogar y apoyar a aquellos profesionales de atención médica que son tratados injustamente cuando han actuado de buena fe en la atención de sus pacientes.

¿Por qué la APSF cree que este proceso penal fue injusto y contraproducente?

Con base en los hechos que se han informado, este caso más reciente representa cómo una combinación de fallas humanas y del sistema se combinan para causar un resultado trágico. Aunque la responsabilidad del profesional de atención médica por su papel en este evento puede necesitar de educación, control de las competencias de manejo de medicamentos y disciplina, su procesamiento judicial no se alinea con los principios de “cultura justa” que ahora son ampliamente aceptados y mejoran la atención médica.^6,7 El procesamiento puede conducir a un mayor riesgo para los pacientes cuando el temor de los profesionales de atención médica a una retribución significativa hace que los errores no se informen ni se solucionen, lo que permite que el error no identificado continúe perjudicando a más pacientes en el futuro.

El procesamiento penal no ofrece un mecanismo integral para explorar las causas subyacentes del daño al paciente, incluyendo las fallas de las políticas, los obstáculos de implementación o el impacto de los factores humanos para mitigar el riesgo de errores futuros. No existen mecanismos penales para que la atención médica recopile las mejores prácticas, desarrolle declaraciones de consenso, idee, innove u ofrezca recomendaciones de políticas significativas. En cambio, las organizaciones, instituciones y profesionales de atención médica individuales deben trabajar juntos para resolver problemas médicos complejos y, a menudo, desafiantes para garantizar la seguridad de los sistemas de atención para obtener los mejores resultados y la seguridad del paciente.

Este tipo de procesamiento penal de los profesionales de atención médica es, afortunadamente, muy inusual y raro:

Es raro que los profesionales de atención médica sean procesados penalmente por errores, y no hay indicios de que el caso de Tennessee sea representativo de una tendencia. Específicamente, los datos de anestesia que tenemos sugieren que casi no hay eventos, con las pocas excepciones de acciones o inacciones verdaderamente atroces. Sin embargo, muchos profesionales de atención médica han expresado su preocupación de que puedan ser procesados​de manera similar por acciones que tomaron de buena fe y que condujeron a un resultado adverso en parte como resultado de su error. Este temor comprensible podría llevar a que los profesionales de atención médica dejen la profesión o no informen los errores según sea necesario para identificar y tratar las causas del error y el posible daño al paciente.

¿Por qué la APSF habla de esto ahora?

Numerosas organizaciones de atención médica preocupadas por la seguridad del paciente han hablado de la injusticia y el daño causado por la criminalización de los errores médicos. La APSF está sumando su voz a este problema debido a su historial de defensa de la seguridad del paciente. Más importante aún, la APSF va más allá de las críticas al procesamiento de esta enfermera. Lo que es igualmente y más importante acerca de este evento es que ilustra el daño que los sistemas de atención defectuosos están causando con demasiada frecuencia.

La APSF se fundó en un momento en que el foco de atención en los resultados adversos era generalmente buscar una reforma de la responsabilidad civil para evitar indemnizaciones por negligencia irrazonables. El Dr. Ellison C. Pierce, Jr., como presidente de la Sociedad Americana de Anestesiólogos en 1984, tomó el camino de llamar a la prevención de errores que causan eventos adversos como el principal enfoque para la acción. El Dr. Pierce fue la fuerza impulsora detrás de la creación de la APSF. A través de esta declaración de posición, continuamos con esa misión al convocar acciones para promover la seguridad del paciente y prevenir errores como la forma de prevenir la criminalización del error médico.

Si el procesamiento de la enfermera en este caso provocara procesamientos por imitación, eso supondría un grave peligro para la seguridad del paciente. De igual manera, si no más importante, este caso ilustra cómo los errores graves y los resultados adversos continúan ocurriendo y que todavía no parece haber una cultura segura y justa a nivel nacional entre las instituciones de atención médica que fomente la notificación de sistemas de atención deficientes, cuasi accidentes o errores para prevenir futuros errores y daños al paciente. Por esa razón, la APSF insta a los fiscales a que nunca prosigan con estos casos, ya que deben tener en cuenta los mejores intereses de los pacientes y la sociedad. Y llamamos a la acción a todas las partes interesadas para que evalúen de manera proactiva sus sistemas de atención para identificar y evitar que ocurran eventos similares en todos los entornos de atención médica.

¿Cuándo es apropiado procesar a los profesionales de atención médica por errores?

Reconocemos que hay algunos casos en los que se puede justificar el procesamiento penal, como cuando un profesional de atención médica se involucra en un patrón de comportamiento imprudente al prestar atención, comete errores que conducen a daños mientras está bajo la influencia de sustancias que perjudican el desempeño, o intenta dañar (por definición, esto no es un “error”).

Qué deben hacer las organizaciones de atención médica para prevenir errores y reconocer los que ocurren:

El tipo de evento que ocurrió en Tennessee no es único entre las organizaciones de atención médica. A pesar de los muchos esfuerzos exitosos de algunas organizaciones para tratar los problemas de seguridad del paciente, todavía hay una tasa atroz de daños prevenibles en la atención médica que se ha visto obstaculizada por la incapacidad de todas las partes interesadas para trabajar en colaboración y agresivamente para innovar y garantizar que los procedimientos de seguridad, tecnologías y prácticas se implementan ampliamente y mejoran continuamente. Para promover la seguridad del paciente, la APSF cree que los sistemas de atención médica y los profesionales de atención médica deben:

• Asegurar que los pacientes y la familia sean tratados con compasión y transparencia.
• Informar a la autoridad correspondiente (p. ej., local o estatal) cuando se produzcan daños durante la prestación de la atención.
• Operar sobre los principios de una “Cultura justa” y una “Cultura de seguridad”. ^6,8
• Emplear técnicas y tecnologías de seguridad de medicamentos que eviten los tipos de errores representados en el caso de Tennessee y otros en todo el país. Estas tecnologías obligan a una función segura y mitigan los errores provocados por factores humanos, e incluyen lo siguiente:
  • Utilizar jeringas precargadas cuando sea posible.
  • El uso de tecnología de código de barras/RFID para la extracción de medicamentos de un gabinete de dispensación automática (ADC).
  • Desarrollar un comité de seguridad multidisciplinario de medicamentos que se reúna con regularidad para evaluar todas las amenazas de seguridad en su sistema.
  • Crear una cultura, reflejada en la política, en la que todos los proveedores tengan un mecanismo definido para informar errores de medicamentos y cuasi accidentes y se los aliente a hablar sin temor a represalias y ofrecer cambios procesables cuando se observen amenazas a la seguridad del paciente. Este cambio de cultura puede implicar tener un oficial de seguridad de medicamentos que ayude a los proveedores en situaciones difíciles relacionadas con la administración de medicamentos.
• Revisar y tener en cuenta para su implementación los elementos del plan de corrección⁹ presentado por la organización involucrada en este evento, con especial atención a
  • políticas de transporte
  • comunicación durante transferencias vulnerables

¿Qué pueden/deben hacer los profesionales de atención médica ahora para combatir el error de medicamentos y la falta de control, y mejorar la cultura de seguridad de su organización?

• Tome medidas en su organización para identificar y tratar los tipos de fallas del sistema que se expusieron en el caso de Tennessee para evitar errores.³ Estos pueden incluir:
  • Evaluar los métodos de dispensación de medicamentos para medicamentos de alto riesgo, por ejemplo, genéricos frente a de marca, área terapéutica y lugar de uso, y tener en cuenta la evaluación del flujo de trabajo actual para mejorar las verificaciones de seguridad antes de la administración de medicamentos.
  • Usar únicamente un retiro sin indicación médica validada de dispensación de medicamentos cuando sea necesario en situaciones urgentes o emergentes.¹⁰
  • Excepto en caso de emergencia, instituir sistemas de verificación doble de medicamentos para todas las vías de retiros cuando se toman los medicamentos de los gabinetes de dispensación automáticos.
  • Garantizar un seguimiento adecuado de los pacientes que reciben medicamentos de alerta máxima.
  • Disuadir a una cultura donde ocurre la “normalización de la desviación” y las prácticas asociadas.⁵
  • Empoderar a otros y a uno mismo para informar acciones que puedan poner en riesgo a los pacientes y remediar esas acciones.⁷

Política de la APSF sobre la criminalización del error médico

Qué hará la APSF si un profesional perioperatorio es procesado injustamente por un error:

• Entender tanto como sea posible de las circunstancias de ese evento.
• Si se justifica, dar información a un fiscal de los problemas del sistema y el daño que se produciría por procesar a un profesional de atención médica que no tuvo la intención de dañar y tuvo la intención de ayudar.
• Hacer declaraciones públicas sobre el daño de la retribución irrazonable por la notificación de errores médicos para la seguridad del paciente cuando se procesa a profesionales de atención médica.
• Ofrecer consuelo al profesional de atención médica.

Qué hará la APSF para fomentar la seguridad del paciente impulsada por eventos como este reciente:

• Hacer declaraciones públicas sobre los esfuerzos de las organizaciones y agencias gubernamentales para mejorar la seguridad del paciente, específicamente el error de medicamentos, al que todavía se le presta muy poca atención en función de su frecuencia y la extensión continua de las lesiones.
• Poner las mejores prácticas a disposición de todos los consultorios y profesionales del cuidado de atención médica que puedan utilizarse para reducir los errores médicos.
• Poner la información a disposición de los pacientes para que puedan contribuir activamente y controlar su plan de atención para optimizar la seguridad.
• Trabajar en colaboración con organizaciones profesionales y grupos de defensa para aumentar la conciencia sobre el problema de los errores médicos y las fallas del sistema que conducen a eventos adversos para identificar e implementar las mejores soluciones.
• Continuar convocando procesos de consenso para recomendaciones sobre la seguridad de los medicamentos.

La APSF cree que la política nacional, estatal y de las instalaciones debe hacer que los líderes y los proveedores de atención médica sean responsables de la evaluación y mejora continuas de los sistemas de atención para minimizar el riesgo de daño al paciente debido a un error. Una oportunidad para aprovechar la política en las organizaciones de atención médica son las condiciones de participación de los Centros de servicios de Medicaid y Medicare, que incluyen requisitos de seguridad en cada capítulo.¹¹ Esos requisitos dan a las organizaciones de acreditación un marco para evaluar continuamente las prácticas de seguridad de las instalaciones para exigir mejoras cuando sea necesario y compartir las mejores prácticas a nivel nacional a medida que surjan.

La APSF adoptará un enfoque de colaboración con múltiples partes interesadas, incluyendo profesionales de atención médica, organizaciones de atención médica, sociedades profesionales, formuladores de políticas, fabricantes, empresas de tecnología, profesionales legales y agencias gubernamentales, para fomentar el más alto nivel de seguridad del paciente y prevenir errores que posteriormente resulten en daño al paciente.

 

Referencias

1. Kelman B. Former nurse found guilty in accidental injectiondeath of 75-year-old patient. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/25/1088902487/former-nurse-found-guilty-in-accidental-injection-death-of-75-year-old-patient. Health News from NPR. Accessed May 24, 2022.
2. Kelman B. The RaDonda Vaught trial has ended. This timeline will help with the confusing case. https://www.tennessean.com/story/news/health/2020/03/03/vanderbilt-nurse-radonda-vaught-arrested-reckless-homicide-vecuronium-error/4826562002/. Nashville Tennessean. Accessed May 24, 2022.
3. Lessons learned about human fallibility, system design, and justice in the aftermath of a fatal medication error. https://www.ismp.org/events/lessons-learned-about-human-fallibility-system-design-and-justice-aftermath-fatal-medication. Institute for Safe Medication Practices. Accessed May 24, 2022.
4. Kelman B. No prison time for Tennessee nurse convicted of fatal drug error. https://khn.org/news/article/radonda-vaught-nurse-homicide-sentencing-probation-drug-error/. Kaiser Health News. Accessed May 24, 2022.
5. Prielipp, RC, Magro M, Morell RC, Brull SJ. The normalization of deviance: do we (un)knowingly accept doing the wrong thing? Anesth Analg. 2010;110:1499–1502. PMID: 20879628.
6. Reckless homicide at Vanderbilt? A just culture analysis. https://www.justculture.com/reckless-homicide-at-vanderbilt-a-just-culture-analysis/. The Just Culture Company. .
7. Glavin RJ. Drug errors: consequences, mechanisms and avoidance. Brit J Anaesth. 2010;105:76–82. PMID: 20507858.
8. ECRI. Culture of safety: an overview. October 28, 2019. https://www.ecri.org/components/HRC/Pages/RiskQual21.aspx. Accessed May 24, 2022.
9. CMS implementation plan. https://www.documentcloud.org/documents/6535181-Vanderbilt-Corrective-Plan.html. Accessed May 24, 2022.
10. Institute for Safe Medication Practices. Over-the-top risky: overuse of adc overrides, removal of drugs without an order, and use of non-profiled cabinets. October 24, 2019. https://www.ismp.org/resources/over-top-risky-overuse-adc-overrides-removal-drugs-without-order-and-use-non-profiled. Accessed May 24, 2022.
11. Centers for Medicare & Medicaid Services. Requirements for hospital medication administration, particularly intravenous (IV) medications and post-operative care of patients receiving IV opioids. 2014.S&C:14–15-Hospital. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-14-15.pdf. Accessed May 24, 2022.