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Carta al editor sobre cómo varias marcas de infusores rápidos siguen infundiendo a la misma velocidad cuando están desenchufados, pero sin calentar. Recomendamos la introducción de mecanismos de seguridad para evitar que se infundan de forma involuntaria cantidades peligrosas de líquido frío.
Estimados de Respuesta rápida:
Figura 1: Dispositivo enchufado, “HEAT ON” (CALOR ENCENDIDO) (Nota: La foto se obtuvo después de que ocurriera el evento clínico).
El ThermaCor® 1200 Rapid Infusion (Smisson-Cartledge Biomedical, Macon, GA) es un infusor de líquidos rápido, que usa el calentamiento seco por conducción controlada de la temperatura cuando se enchufa a una fuente de tensión de CA.¹ Cuando se desenchufa, el dispositivo emite un solo pito, y el indicador encendido del sistema de infusión que indica “HEAT ON” (CALOR ENCENDIDO) comienza a parpadear y aparece el mensaje “HEAT OFF” (CALOR APAGADO) (figuras 1 y 2). La temperatura nominal de salida de líquido con el calentador encendido es de 37 °C cuando funciona a 1000 ml/min. Sin embargo, cuando el infusor se desconecta de una fuente de tensión de electricidad, el calentador también se apaga.¹ Aunque el calentador esté apagado, el dispositivo continuará infundiendo con la misma velocidad rápida usando baterías de iones de litio.¹ De manera similar, el Belmont® Rapid Infuser FMS2000 (Belmont Instrument Corporation, Billerica, MA) continuará infundiendo hasta 50 ml/min sin calor después de desenchufarlo.²
Tuvimos un incidente en una cirugía de traumatismo que requirió la transfusión rápida de líquidos y derivados de la sangre, en el que el ThermaCor® 1200 se desenchufó inadvertidamente. En medio de esa cirugía de alta exigencia, el pito de alarma que indicaba que el infusor estaba desenchufado sonó con un volumen muy bajo como para que el equipo de anestesiología lo oyera. Este incidente ocurrió en el pico de la pandemia de COVID y el estado de SARS-CoV-2 del paciente era desconocido en el momento de llegar al quirófano. Se siguieron las políticas del quirófano para reducir la transmisión viral a lo largo del caso, incluyendo el uso de capucha quirúrgica y máscaras de protección, que podrían haber impedido que los proveedores vieran la señal “HEAT OFF”.
Figura 2: Después de desconectar el infusor rápido, la pantalla deja de mostrar “HEAT ON” (CALOR ENCENDIDO) y, en cambio, aclara “ON BATTERY: NO AC PWR” (A BATERÍA: SIN ELECTRICIDAD) con el aviso parpadeante “HEAT OFF” (CALOR APAGADO) (Nota: Las fotos se obtuvieron después de que ocurriera el evento clínico).
Como resultado de la alerta de “HEAT OFF” inadvertida, le transfundieron al paciente un gran volumen de sangre no calentada. El paciente presentó bradicardia sinusal, y esto provocó un paro cardíaco. Se observaron ondas de Osborn en la revisión del electrocardiograma. Los infusores de calentado rápido se usan para prevenir los riesgos conocidos de la hipotermia aguda, como la coagulopatía y las arritmias cardíacas.³ Afortunadamente, le practicaron la reanimación al paciente y sobrevivió. Dado ese hecho, consideramos que debería haber medidas de protección implementadas para prevenir la infusión rápida de líquidos fríos. Aunque existen diferentes circunstancias clínicas en las que se necesita un infusor rápido desenchufado, como en el traslado de emergencia de un paciente, debería haber un requisito de que el proveedor confirme la desconexión. Con frecuencia, suele suceder que, cuando se está intentando reanimar a un paciente, no se mira la pantalla de un infusor rápido durante varios minutos o durante tanto tiempo que el paciente recibe un volumen considerable de líquido frío. Por lo tanto, la indicación parpadeante de “HEAT OFF” probablemente no sea una notificación de utilidad. Para prevenir eventos adversos similares, recomendamos que suene un pito con volumen más alto y más insistente para alertar al proveedor de que el infusor se desenchufó, y también una pantalla que le solicite al proveedor responder al dispositivo desenchufado antes de continuar. La educación al usuario final también ayudaría a prevenir un problema similar.
Cynthia Wong es residente de Anestesiología en Westchester Medical Center/New York Medical College, Valhalla, NY.
Saman Yaghoubian es profesor auxiliar de Anestesiología en Westchester Medical Center/New York Medical College, Valhalla, NY.
Los autores no tienen conflictos de intereses.
Referencias
- Product Specifications—TheramaCor 1200. Smisson-Cartledge Biomedical. [Updated 2021]. https://www.thermacor1200.com/product-specifications.cms. Accessed February, 2021.
- Operator’s Manual—Rapid Infuser Belmont Operator Manual. http://policyandorders.cw.bc.ca/resource-gallery/Documents/Transfusion%20Medicine/Rapid_Infuser_Belmont_Operator_Manual_702-00001_Rev_AE%5B5204%5D.pdf. Accessed February 12, 2021.
- Sprung J, Cheng EY, Gamulin S, et al. The effect of acute hypothermia and serum potassium concentration on potassium cardiotoxicity in anesthetized rats. Acta Anaesthesiol Scand. 1992; 36: 825–830.
Respuesta:
Aunque Smisson-Cartledge Biomedical (SCB) entiende el problema potencial indicado en la carta, tenga en cuenta que la primera prioridad en el diseño del infusor ThermaCor® 1200 Rapid Thermal Infuser fue la seguridad del paciente, y nos complace saber que el paciente no tuvo lesiones permanentes. Aunque no es preferible infundir líquidos sin calentar, si no se hubiera infundido ningún líquido, el resultado hubiera sido peor. En el caso que se presentó, hay que considerar cuatro puntos: 1) la unidad se desenchufó inadvertidamente, 2) el calentador se apagó después de haberse desenchufado inadvertidamente, 3) la notificación y la alarma para el usuario relacionadas con el calor se activaron adecuadamente después de haberse desenchufado la unidad y 4) la capacitación y la experiencia del operador.
Figura 1: Enchufe de tres clavijas con conexión a tierra que se mantiene en su lugar con un pestillo de seguridad para prevenir la desconexión accidental del cable de electricidad.
En cuanto a la desconexión accidental, el infusor ThermaCor® 1200 Rapid Infuser fue diseñado específicamente para prevenir este tipo de incidencia, con un enchufe muy resistente de tres (3) clavijas con conexión a tierra, que se mantiene en su lugar con un pestillo de seguridad (figura 1) que debe abrirse manualmente para que el cable se desenchufe de la unidad. Ese pasador de seguridad está para prevenir la desconexión accidental del cable (p. ej., si alguien tropieza con el cable) y requiere que un usuario levante y abra el pasador para que el cable se separe de la unidad. Antes de esta carta, SCB nunca recibió ningún informe de unidades que se hayan desenchufado inadvertidamente. No es posible que la compañía prevenga la desconexión inadvertida donde el enchufe está conectado a la fuente de tensión.
Sin duda, SCB preferiría que estén disponibles todas las funciones, incluyendo el calentador, mientras la unidad está funcionando a batería, y seguimos trabajando al respecto. Sin embargo, las limitaciones actuales en la tecnología de baterías no permiten que un infusor rápido infunda y caliente cuando está funcionando a batería. Por lo tanto, el infusor ThermaCor® 1200 Rapid Infuser, como todos los infusores rápidos del mercado, prioriza las funciones cuando está funcionando a batería. El reto del diseño consiste en decidir entre detener el dispositivo ante la pérdida de electricidad, o continuar infundiendo sangre o líquidos sin calor para salvar la vida. Después de recibir una gran cantidad de comentarios de la comunidad de usuarios (p. ej., médicos de medicina de emergencia, cirujanos, profesionales de la anestesia, enfermeros, etc.), se recomendó mucho que el aparato continuara infundiendo, porque detener el suministro de sangre o de líquidos a un paciente en estado crítico se consideró inaceptable y, en muchos casos, podría ocasionar una lesión al paciente o incluso la muerte. En consecuencia, SCB diseñó el infusor ThermaCor® Rapid Infuser para que tenga capacidades plenas de infusión, incluyendo la administración rápida de medicamentos incluso cuando funcione a batería, y la notificación al usuario de que la electricidad ya no está disponible y que se detuvo el calentador. Asimismo, seguimos buscando soluciones para hacer que también esté disponible la función de calentador. Debe destacarse que, incluso cuando el infusor ThermaCor® Rapid Infuser pasa a funcionar con batería y se desactiva el calentamiento activo, la sangre o los líquidos que pasan por el dispositivo siguen “calentándose pasivamente” durante un tiempo. Es decir que el calentador sigue conservando un calor significativo, que se transfiere a la sangre y a los líquidos con los que está en contacto, para que no haya un cambio abrupto en la temperatura del líquido que se infusiona.
Esto nos lleva al tercer punto. ¿Cómo debería el dispositivo notificar adecuadamente al usuario cuando la tensión de CA esté desconectada? El infusor ThermaCor® 1200 Infuser lo logra de varias maneras. Primero, el dispositivo tiene una alarma audible que suena en el momento en que el dispositivo se desenchufa o en que no hay tensión de CA. En el diseño inicial, se consideró que el dispositivo tuviera una alarma continua, pero como podía funcionar a batería durante dos horas o más, se determinó que era inaceptable tener un dispositivo con una alarma continua que distrajera al personal médico. Además, hay preocupaciones expresadas por el sector de la atención médica sobre el “cansancio de alarmas” y una presión para que haya menos “distracciones” en el quirófano.
Figura 2: Pantalla del infusor rápido que muestra la alimentación a batería. En la parte inferior de la pantalla, se indica “ON BATTERY: NO AC PWR” (A BATERÍA: SIN ELECTRICIDAD). La esquina superior derecha de la pantalla muestra “HEAT OFF” (CALOR APAGADO), que parpadea continuamente.
Además de la alarma audible instantánea, la pantalla de información (figura 2) que está arriba a la derecha, que normalmente muestra “HEAT ON” (CALOR ENCENDIDO), cambia de inmediato a “HEAT OFF” (CALOR APAGADO) cuando no llega electricidad, y titila continuamente a más de una vez por segundo para llamarle la atención al usuario. Luego, en la parte inferior de la pantalla de información, que muestra solo la información sobre alarmas, se indica “ON BATTERY: NO AC PWR” (A BATERÍA: SIN TENSIÓN DE CA), para informar al usuario del cambio de estado del dispositivo. SCB desarrolló ese formato de “texto simple” para que el usuario vea con más facilidad el estado de la tensión y las alarmas de la unidad, en lugar de códigos que usan otros infusores rápidos. Además, la luz LED junto al botón de calor en el centro de la parte superior del panel se apaga para indicar que el calor está apagado, y una luz LED en el ícono del cable de electricidad, situada en la parte inferior del panel, se apaga para indicar que no hay electricidad. Como siempre, la temperatura del líquido de salida se muestra en la parte superior izquierda de la pantalla. Una vez restablecida la tensión de CA, suena una sola alarma audible, el calor vuelve a encenderse y todos los indicadores de la pantalla vuelven a la normalidad.
Finalmente, y quizás lo más importante, todos los centros que usen el infusor ThermaCor® Rapid Thermal Infuser recibirán capacitación intensiva sobre el uso del dispositivo, con especial énfasis en las capacidades del equipo cuando está funcionando a batería. Cuando un operador está infundiendo líquidos con tasas de flujo altas, siempre es importante supervisar el dispositivo para garantizar que esté programado y funcione según lo previsto. En nuestra capacitación, se repasan y se enfatizan todos los puntos que hemos señalado arriba, y todos los usuarios nuevos deberán repasarlos y reforzarlos. Es de vital importancia entender la operación, las capacidades y las limitaciones de toda la tecnología fundamental para la salud y la seguridad del paciente.
Siempre apreciamos los comentarios de diferentes usuarios sobre su experiencia con el infusor ThermaCor® Rapid Thermal Infuser. SCB lanzó al mercado el infusor ThermaCor® Rapid Thermal Infuser en 2006, y tenemos cientos de unidades actualmente que se usan en decenas de miles de casos clínicos. Hasta ahora, la experiencia del usuario ha sido sumamente positiva. En respuesta a la carta, SCB hizo una revisión exhaustiva del historial del infusor ThermaCor® Rapid Thermal Infuser y determinó que no hubo quejas anteriores ni informes de que la desconexión inadvertida hubiera puesto en riesgo la vida de un paciente. Sin embargo, SCB está dedicada a mejorar continuamente el infusor ThermaCor® Rapid Thermal Infuser y a ofrecer una tecnología mejor y más segura para salvar vidas. En ese esfuerzo continuo, revisaremos las recomendaciones de Cynthia M. Wong, BMBS, y de Saman Yaghoubian, DO, para incluirlas en los futuros infusores ThermaCor® Rapid Thermal Infusers.
Atentamente.
Hugh Smisson III, MD
Director médico
Smisson-Cartledge Biomedical, LLC
Macon, Georgia
ThermaCor® es marca registrada de Smisson-Cartledge Biomedical, LLC
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