Se volvió a imprimir con la autorización de la Sociedad Internacional de Investigación de la Anestesia (International Anesthesia Research Society). Informe de la reunión. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003878. Anesthesia & Analgesia: 30 de octubre de 2018; volumen publicado antes de su impresión. Copyright © 2018 International Anesthesia Research Society. Todos los derechos reservados.

Informe de una reunión patrocinada por la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia

El desvío de medicamentos en el ámbito laboral puede afectar de forma negativa la seguridad de los profesionales de la atención médica y de los pacientes. La Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF) sostiene que el trastorno por consumo de sustancias, el desvío en el ámbito laboral y los posibles efectos adversos para la seguridad del paciente se deben abordar mediante un debate abierto, educación, investigación, políticas y otras posibles intervenciones. Para progresar en esta área, la APSF organizó una conferencia llamada “Drug Diversion in the Anesthesia Profession: How Can APSF Help Everyone Be Safe?” (Desvío de medicamentos en la anestesiología: ¿cómo puede contribuir la APSF a la seguridad de todos?), que se hizo en Phoenix, Arizona, el 7 de septiembre de 2017 (documento de contenido digital complementario: http://links.lww.com/AA/C616). La conferencia fue comoderada por los autores. El presidente de la APSF, Mark A. Warner, MD, recibió a más de 50 participantes que representaron a grandes grupos de práctica de la anestesia y a empresas de gestión de prácticas. Los asistentes participaron en una conferencia de medio día para abordar problemas relevantes sobre la seguridad del paciente de anestesia con respecto a la epidemia de opiáceos y, específicamente, el desvío de medicamentos en el ámbito laboral de la atención médica.

La introducción del taller estuvo a cargo de un panel multidisciplinario de expertos que brindaron información sobre las repercusiones en la seguridad de los pacientes y el personal de la salud (health care worker, HCW) relacionadas con el desvío de medicamentos. El objetivo del taller fue desarrollar recomendaciones (amplias) a fin de reducir los riegos para los proveedores y los pacientes en relación con el desvío de medicamentos. La conferencia comenzó con una serie de presentaciones informativas a cargo de distintas partes interesadas con encuestas relacionadas dirigidas al público; luego, se organizaron mesas de trabajo y sesiones de grupos pequeños.

DEBATE

A pesar de que hay una gran concientización sobre la prevalencia del trastorno por consumo de sustancias en los profesionales de la salud y que hay información que demuestra que el uso indebido de sustancias representa un riesgo laboral para los HCW y para aquellos que se están capacitando, no hubo un progreso significativo para mejorar la prevalencia, la educación y los resultados. El trastorno por consumo de sustancias es un problema que continúa afectando a la sociedad. Se estima que entre el 10 % y el 15 % de los HCW, incluidos los profesionales de la anestesia, utilizarán drogas o alcohol de manera indebida en algún momento de su carrera.¹ Se ha indicado que el trastorno por consumo de sustancias es la enfermedad incapacitante más frecuente en los HCW. Claramente, existe la necesidad de una coordinación multidisciplinaria para reducir el desvío de medicamentos en el ámbito laboral de la atención médica, como se destacó en las presentaciones que se hicieron en el taller.

DESVÍO DE MEDICAMENTOS

En “Drug Diversion from the Health Care Workplace: A Multi-Victim Crime” (Desvío de medicamentos en el ámbito laboral de la atención médica: un delito con múltiples víctimas), Keith H. Berge, MD, (Mayo Clinic, Rochester, MN) indicó que los HCW que tienen adicciones no solo desvían los medicamentos de sus empleadores para sustentar su adicción, sino que también desvían los de sus pacientes. Esto representa un riesgo elevado para la seguridad del paciente y lo expone a patógenos de transmisión sanguínea, como se demostró en los brotes de infección relacionados con el desvío.² El Dr. Berge argumentó que se trata de un delito con múltiples víctimas que pone en riesgo a los pacientes, los HCW con adicciones, sus colegas, sus empleadores y la sociedad, y destacó que el control es fundamental. Asimismo, abogó por las políticas y los procedimientos en las instituciones de atención médica para encarar las investigaciones y manejar las posibles consecuencias de los desvíos confirmados.³

ASEGURAR LOS ESTUPEFACIENTES

En “Securing Narcotics: Standard of Care Evolves in Wake of Hepatitis C Outbreaks” (Asegurar los estupefacientes: el estándar de control evoluciona como resultado de los brotes de hepatitis C), Brian Thomas, JD (Preferred Physicians Medical, Overland Park, Kansas), brindó una perspectiva médico-legal sobre el desvío y la manipulación de medicamentos haciendo hincapié en tres casos importantes donde los empleados de hospitales ocasionaron infecciones a los pacientes con patógenos de transmisión sanguínea. Los empleados del hospital robaron los estupefacientes de los proveedores de anestesia que no estaban asegurados, se los inyectaron, volvieron a llenar las jeringas con solución salina y las devolvieron para que se administraran a los pacientes. Estos incidentes provocaron que docenas de pacientes se infectaran con hepatitis C mortal, múltiples demandas, investigaciones por parte de los consejos médicos y de enfermería, y una publicidad negativa generalizada para los proveedores y los centros de atención médica involucrados.⁴ Thomas mencionó que, en un litigio por negligencia médica, el estándar de control se define mediante la opinión y el testimonio de los expertos. En vista de los casos recientes que tuvieron gran difusión, el consenso de los expertos en anestesiología es que todos los medicamentos estupefacientes de categoría 3 y 4 se deben guardar en áreas cerradas con llave cuando no estén bajo el control directo de los profesionales de la anestesia. También ofreció estrategias para la gestión de riesgos, como analizar y seguir minuciosamente todas las políticas de almacenamiento y seguridad de medicamentos de los hospitales/centros, nunca dejar sin seguridad o sin supervisión las sustancias o medicamentos controlados que tienen mayor probabilidad de ser desviados, considerar atentamente si debería conservar con usted las sustancias o medicamentos controlados que tienen mayor probabilidad de ser desviados después de haberlos administrado, informar cualquier actividad o comportamiento sospechosos si cree que se produjo el desvío de un medicamento, e implementar políticas de pruebas de medicamentos en el ámbito laboral.

POR QUÉ Y CÓMO OCURRE EL DESVÍO DE MEDICAMENTOS

En “The Silent Epidemic: Drug Diversion in the Health Care Setting” (La epidemia silenciosa: desvío de medicamentos en el entorno de atención médica), Tricia Meyer, PharmD (Scott & White Temple Medical Center, Temple, Texas), destacó la frecuencia con que sucede el robo/desvío de sustancias controladas en el ámbito laboral de la atención médica, y que la razón podría ser el entorno de alto riesgo y el fácil acceso a los medicamentos en estas áreas.^1,5 Existen otras posibles razones, como la automedicación por problemas de salud personal, la aceptación cultural de ciertos medicamentos para curar enfermedades, la reducción del dolor, el trabajo excesivo, la falta de sueño, la disponibilidad y el acceso, las habilidades avanzadas de administración parenteral, la supuesta inmunidad al consumo de drogas, y la exposición a la muerte y a la agonía.^6,7

La Comisión Conjunta establece expectativas de seguridad de los medicamentos en sus “Estándares de gestión de medicamentos” para garantizar que los hospitales los aseguren en áreas protegidas y los guarden con llave cuando sea necesario, de conformidad con la ley y las normas, para evitar el desvío.⁸ Cada organización es responsable de elaborar un programa de prevención del desvío de sustancias que cumpla con las leyes y las normas federales y estatales. Además, los hospitales deberían usar tecnología y monitoreo constantes para analizar sistemáticamente el cumplimiento y la efectividad del programa, fortalecer los controles e intentar detener el desvío de manera proactiva.⁷

Sin embargo, muchos sistemas de atención médica tienen inconsistencias en cuanto a la supervisión de sustancias controladas, una responsabilidad deficiente, un cumplimiento incongruente con los requisitos normativos, procesos que favorecen la conveniencia sobre el control, consecuencias incoherentes y retrasadas, procesos poco rigurosos y una cultura de reticencia a hablar que puede permitir el desvío. En su presentación, la Dra. Meyer manifestó que el objetivo es reducir la cantidad de empleados que hacen desvíos, la demora entre el momento en que comienza el desvío y el momento en que se descubre, y la cantidad de viales/tabletas/jeringas que desvían los empleados que tienen adicciones. Existe la posibilidad de que ocurra un desvío en casi todos los pasos del proceso de uso de los medicamentos.

El desvío puede ocurrir en la adquisición, en la preparación/administración, en la receta, en el manejo y en el desecho/eliminación de las sustancias controladas. Cada uno de estos pasos representa un punto de riesgo de robo, por lo que se deben implementar medidas de seguridad en cada uno de ellos.

EL PROVEEDOR PERJUDICADO

En “Catch Me, (If You Can)” (Atrápame, si puedes), Rigo Garcia, CRNA, (Parkdale Center for Professionals, Chesterton, Indiana) compartió su trayectoria personal con el trastorno por consumo de sustancias y su experiencia como cofundador y director ejecutivo del programa de un centro que se especializa en el diagnóstico, el tratamiento, el control y la defensa de los profesionales con adicciones y sus familias. En su presentación, Garcia describió las incongruencias y el incumplimiento de los requisitos normativos organizacionales que permiten que los HCW hagan un uso indebido de las sustancias controladas. Manifestó que, como los HCW tienen un riesgo elevado de sufrir un trastorno por consumo de sustancias debido al fácil acceso a los medicamentos, su conocimiento experto sobre cómo utilizarlos y los trabajos cada vez más estresantes, es fundamental que se sometan a un tratamiento adecuado seguido de un programa de control de la responsabilidad para lograr una sobriedad continua. Garcia resaltó que el enfoque únicamente punitivo para manejar al proveedor perjudicado ha demostrado ser ineficaz en los últimos 50 años y es perjudicial para aquellos que desean buscar ayuda de manera voluntaria.

EL SOMMELIER DE OPIOIDES

En “Are Opioids Necessary for Surgical Patients?” (¿Los opioides son necesarios para los pacientes quirúrgicos?), Ronald S. Litman, DO, ML (el Children’s Hospital of Philadelphia, Filadelfia, Pensilvania, y el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, Horsham, Pensilvania), compartió su opinión de que todo intento de evitar el desvío de opioides en el entorno perioperatorio puede terminar siendo infructuoso si se basa en la educación, la supervisión o la vigilancia dado que, históricamente, estos factores resultaron poco fiables para generar cambios de comportamiento. El Dr. Litman hizo la desafiante recomendación de que la única forma fiable de evitar el desvío por parte de los profesionales de la anestesia es negarles el acceso a los opioides y la capacidad de administrarlos. Si bien los opioides se utilizan tradicionalmente como parte de una técnica equilibrada de anestesia, su uso intraoperatorio no se ha relacionado de manera concluyente con mejores resultados. De hecho, el desvío oculto de betabloqueantes por opioides ocasionó que se utilicen menos opioides posoperatorios.^9,10

Por consiguiente, el Dr. Litman introdujo el concepto de “sommelier de opioides”, que se refiere a un profesional de la atención médica que se designa para administrar opioides en el entorno perioperatorio. Este método se establecería para eliminar la posibilidad de que el personal de anestesia y otro personal del quirófano desvíe los opioides. De esta forma, posiblemente, se reduciría el uso de opioides por primera vez por parte de los HCW, si los medicamentos no están disponibles para el personal individual. Se deberían superar varios obstáculos debido al estándar de atención actual, que exige que cada profesional de la anestesia administre sus propios opioides. Entre ellos se encuentran identificar sommeliers de opioides específicos, definir sus credenciales y responsabilidades, determinar cómo estas personas priorizarían la administración de opioides y lograr la aceptación de todo el personal perioperatorio.

RECOMENDACIONES

Las encuestas que se hicieron al público a lo largo de la reunión revelaron las actitudes y las prioridades con respecto al trastorno por consumo de sustancias de los proveedores de anestesia y el desvío de medicamentos en el entorno perioperatorio (tabla 1). La medida sobre la que hubo mayor consenso (aceptación del 92 %) fue que los grupos de práctica de la anestesia desarrollen e implementen políticas de pruebas de medicamentos. No obstante, como se mencionó anteriormente en los artículos publicados en la revista Anesthesia & Analgesia, las cuestiones prácticas que conlleva implementar tal sistema no siempre son sencillas.^11,12 Como resultado de las presentaciones, y otros debates que tuvieron lugar durante las sesiones de grupos pequeños, nuestro grupo diverso de partes interesadas propuso una amplia gama de recomendaciones (tabla 2).

Tabla 1. Actitudes sobre el trastorno por consumo de sustancias y el desvío de medicamentos

Declaración a la que respondieron los miembrosa del público	Aceptación (n = 51), %
La adicción es más una elección que una enfermedad real.	7 %
Las personas que desvían medicamentos muestran patrones y comportamientos que ayudan a identificarlos de manera relativamente fácil.	6 %
El desvío de medicamentos en el ámbito laboral de la atención médica es poco frecuente.	18 %
El profesional de la anestesia perjudicado que se encuentre desviando medicamentos debe ser confrontado por Recursos Humanos, el personal de seguridad del centro y su supervisor directo. Lo deben acompañar hasta su casillero para que lo vacíe, enviarlo a su casa inmediatamente y dejarlo suspendido mientras se investiga.	37 %
Los quirófanos son “áreas seguras”.	9 %
Los profesionales de la anestesia deben mantener las jeringas preparadas con ellos.	50 %
El robo de 1 oxicodona (oxicodone) es un delito que se DEBE informar a la Administración para el Control de Drogas (Drug Enforcement Agency) de los Estados Unidos en los días hábiles.	84 %
Los grupos de práctica de la anestesia deben elaborar e implementar políticas de prueba de medicamentos.	92 %
La mayoría de los trabajadores de la atención médica que desvían medicamentos se descubren a sí mismos mediante un informe propio.	0 %
Los procedimientos quirúrgicos se pueden hacer sin opioides.	77 %
aLos asistentes representaron operaciones clínicas del centro de atención médica, operaciones administrativas del centro de atención médica, operaciones de investigación del centro de atención médica, empresas u otros entornos comerciales. No había más datos demográficos de los participantes. Los 51 asistentes estaban integrados por un 66 % de anestesiólogos, un 15 % de enfermeros anestesistas, un 4 % de enfermeros, un 4 % de profesionales de la atención médica no clínicos y un 11 % de profesionales corporativos o del sector.

Tabla 2. Recomendaciones y posibles intervenciones relacionadas para los centros de atención médica o sistemas de salud

Recomendaciones	Posibles intervenciones
Desarrollar un enfoque de prevención relacionado con el trastorno por consumo de sustancias y el desvío en las organizaciones de atención médica.	Desarrollar un comité de bienestar médico en la práctica procedimental.
Proporcionar un programa educativo integral relacionado con el trastorno por consumo de sustancias para disminuir el estigma relacionado con este y promover una cultura de la seguridad.	Desarrollar módulos educativos y crear una cultura de seguridad para abordar los factores que aumentan el riesgo de trastorno por consumo de sustancias.
Desarrollar políticas claras relacionadas con el desvío de medicamentos y el uso indebido de sustancias.	Convocar a un grupo multidisciplinario para revisar las prácticas recomendadas y desarrollar políticas para la prevención y detección del desvío de medicamentos y el uso indebido de sustancias en las prácticas procedimentales; esto debe incluir un equipo de desvío de medicamentos que investigue los casos de medicamentos que faltan.
Las organizaciones de atención médica deben identificar y proporcionar recomendaciones adecuadas relacionadas con el “proceso de informes” y las opciones de tratamiento para todos los profesionales de la anestesia.	Desarrollar un kit de herramientas de información y designar a una persona de referencia dentro de cada grupo de anestesia y organización de atención médica.
Desarrollar un método integral para gestionar las áreas clave de enfoque relacionadas con el trastorno por consumo de sustancias.	Los módulos de competencias anuales relacionados con el bienestar, el trastorno por consumo de sustancias, el desvío y las opciones de tratamiento deben estar disponibles y se deben difundir ampliamente en las organizaciones de atención médica.
Desarrollar un requisito integral para verificar las referencias de los empleados nuevos (incluso la aclaración de cualquier discontinuidad en el empleo).	Estandarizar un proceso integral de verificación de referencias.
Generar consistencia en todas las instituciones de atención médica en relación con la supervisión de las sustancias controladas.	Crear y apoyar una política bien definida para la supervisión institucional de las sustancias controladas.
Priorizar el cumplimiento y la responsabilidad.	Estandarizar las políticas de prueba de medicamentos.
Intensificar la investigación y el aprendizaje de todas las disciplinas de atención médica.	Promover colaboraciones multidisciplinarias para facilitar la investigación, la educación y el desarrollo de políticas.

En resumen, el trastorno por consumo de sustancias es una adicción y, al igual que cualquier adicción, es una enfermedad. El diagnóstico, el control y el tratamiento varían según la gravedad de la enfermedad. Los medios de tratamiento efectivos deben hacer hincapié en reconocer que el trastorno por consumo de sustancias no se puede curar y requiere una supervisión de por vida. También se debe hacer hincapié en la prevención. El trastorno por consumo de sustancias y el desvío de medicamentos en el ámbito laboral pueden afectar de forma negativa la seguridad de los profesionales de la atención médica y de los pacientes. Las organizaciones de atención médica tienen la oportunidad de hacer un cambio positivo favoreciendo una cultura de la seguridad y la responsabilidad.

 

La Dra. Van Pelt es profesora clínica asociada y directora del programa Enfermeros Anestesistas en la Universidad de Northeastern. Se desempeña como presidente del Comité de Educación y Capacitación de la APSF y es miembro del Comité Ejecutivo y del Directorio.

La Dra. Meyer es la actual directora regional de Farmacia en Baylor Scott & White Medical Center-Temple y es profesora asociada de Anestesiología en la Facultad de Medicina de Texas A&M. Además, trabajó en el consejo asesor de Neumentum y forma parte del consejo editorial de la APSF.

El Sr. Garcia es director general de Tratamiento de Adicciones para Profesionales en el Parkdale Center.

El Sr. Thomas es vicepresidente de Gestión de Riesgos en Preferred Physicians Medical (PPM), una empresa de responsabilidad profesional para anestesiólogos, en Overland Park, Kansas. El Sr. Thomas es miembro del consejo editorial de la APSF.

El Dr. Litman, DO, ML, es director médico del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos y profesor de Anestesiología y Pediatría en la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, además de anestesiólogo auxiliar en el Children’s Hospital of Philadelphia.

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Los Dres. Van Pelt, Meyer y Litman no hicieron declaraciones con respecto a este artículo. El Sr. Garcia forma parte del panel de oradores de Alkermes. El Sr. Thomas no hizo declaraciones con respecto a este artículo.

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REFERENCIAS

1. Wright EL, McGuiness T, Moneyham LD, et al. Opioid abuse among nurse anesthetists and anesthesiologists. AANA J. 2012;80:120–128.
2. Schaefer MK, Perez JF. Outbreaks of infections associated with drug diversion by US health care personnel. Mayo Clin Proc. 2014;89:878–887.
3. Berge KH, Dillon KR, Sikkink KM, et al. Diversion of drugs within health care facilities, a multiple-victim crime: patterns of diversion, scope, consequences, detection, and prevention. Mayo Clin Proc. 2012;87:674–682.
4. Thomas BJ. Securing narcotics: standard of care evolves in wake of hepatitis C outbreaks. Anesth Law. 2013:1–5.
5. Baldisserri MR. Impaired healthcare professional. Crit Care Med. 2007;35(suppl):S106–S116.
6. Desmond J. University of Michigan Injury Center-Opioid Overdose Summit. December 8, 2015; https://www.slideshare.net/UMInjuryCenter/health-system-response-to-opioid-overdose-diversion-by-jeffrey-s-desmond-md. Accessed August 30, 2017.
7. Brummond PW, Chen DF, Churchill WW, et al. ASHP guidelines on preventing diversion of controlled substances. Am J Health Syst Pharm. 2017;74:325–348.
8. Joint Commission. Medication Management Standard MM-1. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission Resources; 2016.
9. Chia YY, Chan MH, Ko NH, Liu K. Role of beta-blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy. Br J Anaesth. 2004;93:799–805.
10. Collard V, Mistraletti G, Taqi A, et al. Intraoperative esmolol infusion in the absence of opioids spares postoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 2007;105:1255–1262.
11. Rice MJ, Grek SB, Swift MD, Nance JJ, Shaw AD. The need for mandatory random drug testing in anesthesia providers. Anesth Analg. 2017;124:1712–1716.
12. Berge KH, McGlinch BP. The law of unintended consequences can never be repealed: the hazards of random urine drug screening of anesthesia providers. Anesth Analg. 2017;124:1397–1399.

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