Volume 2, No. 1 • Febrero de 2020   Issue PDF

Ecografía portátil en el punto de atención (PPOCUS): una tecnología emergente para mejorar la seguridad del paciente

Patrick Lindsay, MB, BS; Lauren Gibson, MD; Edward A. Bittner, MD, PhD; Marvin G. Chang, MD, PhD

Introducción

Muchos de los avances tecnológicos adoptados por nuestra especialidad, como el pulso-oxímetro, la capnografía, el control de la función cerebral y la videolaringoscopía, han revolucionado la atención y la seguridad del paciente, y fueron adoptados médicos que participan en cuidados críticos. Hace poco, hubo un intenso debate, que incluyó a este Boletín informativo,1 relacionado con la repercusión de la ecografía en el aumento de la seguridad del paciente para la inserción de líneas centrales y bloqueos nerviosos. Del mismo modo, creemos que la ecografía portátil en el punto de atención (portable point of care ultrasound, PPOCUS), que comprende el uso de dispositivos de ecografía portátiles, manuales, asequibles y fáciles de usar para hacer la ecografía en el punto de atención (point of care ultrasound, POCUS), es una tecnología emergente que tiene el potencial de mejorar la seguridad del paciente.

Figura 1: La extraordinaria portabilidad de los dispositivos portátiles de ecografía (panel A) y el uso de la PPOCUS en entornos perioperatorios, como en el quirófano (panel B).

Figura 1: La extraordinaria portabilidad de los dispositivos portátiles de ecografía (panel A) y el uso de la PPOCUS en entornos perioperatorios, como en el quirófano (panel B).

La PPOCUS está atravesando una revolución similar a la que tuvo la tecnología informática en el siglo XX, una aceleración en el desarrollo de sistemas portátiles, eficientes y asequibles. La tecnología de la ecografía ha evolucionado hasta el punto que los dispositivos de ecografía portátiles pueden caber ahora sin problemas en el bolsillo de atrás del uniforme del médico (figura 1) a un precio tan bajo como USD 2000. Además, las funciones de imagen superan con creces las de muchas de las mejores máquinas de ecografía de hace décadas.

La revolución de la PPOCUS se facilita no solo por la naturaleza portátil de los dispositivos de ecografía de bolsillo actuales, sino también por el software disponible para ayudar al usuario y apoyar su implementación. Muchos de los dispositivos de ecografía convencionales requieren métodos rudimentarios, como cables USB, para descargar y almacenar las imágenes. Sin embargo, los dispositivos de PPOCUS más nuevos ahora pueden cargar las imágenes obtenidas directamente en la nube por medio de Wi-Fi o de una red de telefonía móvil. Esta nueva capacidad tecnológica se puede integrar perfectamente al sistema de almacenamiento y comunicación de imágenes (picture and archiving communication system, PACS) y al sistema de expedientes médicos electrónicos del paciente. Se puede eliminar la identificación de los estudios de PPOCUS con un solo clic2 para preservar la privacidad y la confidencialidad del paciente. Sin embargo, las directrices institucionales específicas para proteger la privacidad del paciente relacionadas con el almacenamiento de esta información varían en todos los EE. UU. No obstante, esta simple integración, que cumple los estándares de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), permite la colaboración inmediata con otros proveedores de atención médica y ofrece nuevas oportunidades en tiempo real para garantizar la calidad de los estudios hechos. Además, algunos de los dispositivos manuales tienen nuevas tecnologías de teleguiado con las que los expertos en ecografía pueden guiar de manera remota a los usuarios novatos durante una ecografía, y que permiten la obtención, interpretación y comentario de las imágenes en vivo.3 Se espera que la inteligencia artificial simplifique aún más la obtención e interpretación de las imágenes, lo que facilitará funciones clínicamente relevantes en tiempo real, como la determinación de la función ventricular izquierda o de la presencia de edema pulmonar.

Indicaciones y limitaciones de la PPOCUS

La mayor accesibilidad de los dispositivos de PPOCUS ha permitido que se usen de manera significativa en diversas situaciones de atención al paciente en las que la ecografía perioperatoria puede afectar los resultados.4 En nuestro centro médico en Massachusetts General Hospital (MGH), hemos adoptado dispositivos de ecografía manuales en todos los ámbitos del proceso perioperatorio para hacer diagnósticos urgentes, hacer evaluaciones en serie y guiar importantes decisiones sobre el tratamiento. La tabla 1 muestra las diversas indicaciones para el uso perioperatorio de la PPOCUS por profesionales de la anestesia. La tabla 2 compara la PPOCUS con la POCUS, y en ella se destacan muchas de las ventajas y limitaciones de esta tecnología.

Tabla 1: Indicaciones iniciales para el uso de la PPOCUS por el profesional de la anestesia

  • • Entornos con importantes limitaciones de tiempo, rendimiento bajo presión y espacio limitado (es decir, el área preoperatoria, por ejemplo, después de un bloqueo regional; la clínica de evaluación preoperatoria; el quirófano; obstetricia; la PACU; la UCI, y la planta)
  • Evaluación cualitativa con un enfoque centrado en la toma de decisiones binarias, que es suficiente para responder a la pregunta clínica (¿hay alguna función del ventrículo izquierdo que esté gravemente reducida? Sí o no)
  • • Facilitación de la evaluación preoperatoria cuando se quiere una ecocardiografía preoperatoria, pero no se la ha obtenido para evitar retrasos y cancelaciones de casos significativos asociados con la obtención de una ecocardiografía formal
  • Confirmación de los resultados clínicamente significativos de la exploración física (p. ej., soplo no documentado compatible con una estenosis de la válvula aórtica)
  • Guía de procedimientos mediante ecografía, por ejemplo, acceso intravenoso, inserción de catéter venoso central (central venous catheter, CVC) y de línea arterial, bloqueos regionales, toracocentesis, paracentesis, cricotiroidotomía
  • Procedimientos de salvamento de emergencia en condiciones no ideales (p. ej., poner una línea arterial debajo de la cubierta quirúrgica de un paciente crítico, en la planta del hospital, en la habitación de un paciente o en un área de procedimiento fuera del quirófano)
  • Diferenciación entre varios tipos de shock
  • Descarte rápido de una enfermedad potencialmente mortal (como taponamiento, neumotórax y embolia pulmonar) en pacientes críticamente inestables
  • Comprobación de si la intubación fue endotraqueal o esofágica durante un paro cardíaco, cuando la capnografía no es un indicador confiable de la intubación endotraqueal13
  • Diferenciación de la actividad eléctrica sin pulso (pulseless electrical activity, PEA) de la falsa PEA durante el paro cardiopulmonar
  • Optimización de la función cardíaca izquierda y derecha cuando se evitan los procedimientos y controles invasivos (como el catéter en la arteria pulmonar o la ecocardiografía transesofágica [transesophageal echocardiography, TEE]) y sus complicaciones asociadas
  • Evaluación y valoración rápida del estado del volumen en pacientes críticamente inestables14-16
  • Evaluación del volumen gástrico para determinar el riesgo de aspiración
  • Evaluación del edema pulmonar o el neumotórax para facilitar la optimización en el período perioperatorio

Tabla 2: Resumen de las semejanzas y diferencias entre la POCUS con dispositivos portátiles de ecografía (PPOCUS) y las plataformas de ecografía convencionales

Característica PPOCUS Ecografía convencional
Costo De USD 2000 a USD 12 500 De USD 30 000 a más de USD 100 000
Portabilidad/requisitos de espacio Portabilidad extraordinaria/Los dispositivos pueden caber en el bolsillo del uniforme y muchos pesan menos de una libra No siempre es portátil/Los dispositivos pueden pesar hasta cientos de libras
Tiempo de encendido Segundos Hasta varios minutos
Tiempo que lleva instalarlo y usarlo de manera efectiva Rápido, por su extraordinaria portabilidad Lento, por el gran trabajo que supone moverlo
Necesidad de tomacorriente No Algunos
Calidad de la imagen Lo suficientemente buena para la toma de decisiones binarias Por lo general, ofrece imágenes de mayor calidad
Capacidad de sincronización con la electrocardiografía (EKG) No Sí
Capacidad de uso en situaciones en las que el espacio es reducido Sí No
Capacidad de uso para ecocardiografía transesofágica No actualmente Sí
Potencial de interrupción del apoyo continuo de cuidados críticos (p. ej., de las compresiones torácicas) Bajo Alto
Integración inalámbrica o 3G con el PACS Algunos Algunos
Eliminación rápida de la identificación de los estudios para facilitar la colaboración externa Sí No
Manejo remoto y capacidad de AI para facilitar la obtención y la interpretación de datos, y la colaboración Muchos Pocos
Knobología (funciones de los controles del dispositivo de ecografía) Limitada, lo que puede favorecer que lo usen los novatos Exhaustiva, lo que puede complicar su uso
Posibilidad de usar el modo M y la ecografía Doppler a color Sí Sí
Capacidad para usar PWD, CWD y TDI No Sí
Integración con EMR y PACS Muchos La mayoría

Abreviaturas: Inteligencia artificial (artificial intelligence, AI), doppler de onda continua (continuous wave doppler, CWD), expediente médico electrónico (electronic medical record, EMR), sistema de almacenamiento y comunicación de imágenes (PACS), doppler de onda pulsada (pulse wave doppler, PWD), imágenes de doppler tisular (tissue doppler imaging, TDI)

Facilitar la adopción y la competencia para la PPOCUS

La adopción generalizada de una nueva tecnología, como la ecografía, puede verse afectada por la falta de familiaridad o de capacitación formal, o por una dependencia condicionada por los servicios formales prestados por cardiólogos y anestesiólogos especializados en cardiología. Las encuestas a los anestesiólogos han revelado que el miedo a los diagnósticos erróneos y la falta de capacitación o certificación formal son obstáculos importantes para la adopción de la ecocardiografía transtorácica (transthoracic echocardiography, TTE) dirigida en el ejercicio de la profesión.5 Es comprensible que muchos puedan estar preocupados por las consecuencias médico-legales de los “inexpertos” que hacen PPOCUS. Esta es una preocupación válida tanto para los usuarios como para los administradores del hospital. Sin embargo, resulta alentador que las demandas por mala práctica conocidas hasta la fecha no se relacionan con un diagnóstico erróneo ni con una interpretación incorrecta de la POCUS, sino más bien con la falta o la demora en el uso de la POCUS.6–8

En MGH, la PPOCUS fue usada inicialmente por los entusiastas de la ecografía que buscaban ser autosuficientes para evaluar y salvar a sus pacientes antes de que las cosas “estuvieran fuera de control”. Los profesionales de la anestesia que eran entusiastas de la PPOCUS comenzaron a responder cada vez más a las “urgencias de anestesia” y a las emergencias de los diversos ámbitos clínicos en los que nos desempeñamos, y la PPOCUS demostró su utilidad para los demás al responder preguntas clínicamente importantes en un breve período de tiempo. Se demostró que la PPOCUS es fundamental para la evaluación rápida de condiciones agudas, lo que permite que los pacientes sean reanimados incluso antes de que se movilice todo nuestro servicio de reanimación formal, y esto ayudó a facilitar su adopción en el departamento. Se logró un mayor apoyo para la PPOCUS en nuestro departamento después de que se demostró su utilidad para evitar la transferencia innecesaria de los pacientes a niveles superiores de atención, como la UCI. Esto dio como resultado una mejor utilización de los recursos limitados del hospital mediante la identificación rápida de las causas reversibles del deterioro lograda por los médicos con el uso de la PPOCUS.

Una de las principales ventajas de la PPOCUS es que la pueden usar todos fácilmente, sin demasiada capacitación. En los estudios previos se indica que los médicos que tienen poca experiencia previa con la ecografía pueden adquirir competencias en ecografía dirigida mediante una capacitación breve, como un taller de 1 día, y con tan solo 20 exploraciones de práctica.9,10 Cabe destacar que el Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians, ACCP) exige 20 estudios de TTE para obtener el certificado de finalización de POCUS. El Colegio Americano de Médicos de Emergencias (American College of Emergency Physicians, ACEP) le exige un mínimo de 25 estudios a cada aspirante para diagnóstico por imágenes. Del mismo modo, la Sociedad de Ecografía en el Punto de Atención (Society of Point of Care Ultrasound) recomienda un mínimo de 25 estudios para obtener la certificación en POCUS. Se podrían desarrollar competencias similares para la PPOCUS.

Recomendaciones y estrategias para facilitar el uso de la PPOCUS

Nuestra filosofía de PPOCUS es que “cualquiera puede hacerla”, no solo los anestesiólogos especializados en cardiología y los cardiólogos. Nuestra estrategia educativa ha sido enfocarnos en los médicos interesados en implementar esta tecnología en su ejercicio diario de la profesión y, posteriormente, promover su uso en todo el departamento. La PPOCUS es ideal para la educación en ecografía porque la “energía de activación” necesaria para enseñarles competencias de ecografía a los usuarios novatos, y para que ellos practiquen esas competencias, se reduce significativamente por su extraordinaria portabilidad, asequibilidad y facilidad de uso.

En MGH, hemos descubierto que la PPOCUS ha ayudado a facilitar la capacitación en ecografía de más de 40 profesionales de la anestesia en los últimos 6 meses sin necesidad de un apoyo significativo del departamento ni de un programa de capacitación estructurado y formalizado. Aunque tenemos módulos de capacitación formal disponibles, inicialmente no exigimos que se usen para evitar disuadir a los estudiantes de que desarrollen cierta confianza en sí mismos y entusiasmo por aplicar las nuevas competencias en la práctica clínica antes de que haber tenido suficiente capacitación práctica con un experto.
Los usuarios novatos y entusiastas a menudo encuentran sus propios recursos interesantes (es decir, YouTube, difusión multimedia, sitios web, etc.) para facilitar su autoaprendizaje, practican independientemente en nuestro simulador de TTE de alta fidelidad y hacen un mínimo de 5 a 10 estudios de manera individual con un usuario experto hasta que pueden hacer un estudio limitado por su cuenta. La mayoría logra la competencia para obtener las vistas cardiopulmonares estándar (eje largo paraesternal, eje corto paraesternal, vista apical de cuatro cámaras, vista subcostal de cuatro cámaras, vista de la vena cava inferior y ecografía pulmonar) en 20 estudios que se hacen en un breve período (un mes). Intentamos facilitar el acceso a los dispositivos portátiles de ecografía para que los alumnos puedan mantener la dinámica necesaria para lograr un crecimiento rápido de sus competencias de POCUS. Curiosamente, muchos de los médicos más receptivos al aprendizaje de PPOCUS están en una etapa temprana de su capacitación en anestesia (es decir, CA-1). Esperamos que los estudiantes júnior de anestesia continúen capacitando a los profesionales de la anestesia actuales y a los de la próxima generación para que todo nuestro departamento sea experto en POCUS.

Conclusión

La incorporación de la PPOCUS a la atención perioperatoria parece inevitable por su potencial para mejorar la seguridad del paciente. Por lo tanto, es importante considerar los medios ideales para incorporar esta tecnología a la práctica clínica y garantizar que se use correctamente mediante la creación de planes de capacitación adecuados. Por ejemplo, los objetivos iniciales de implementación podrían incluir su integración a la capacitación en simulación, a los manuales de emergencias, a los programas de capacitación para residentes y a los diversos ámbitos del proceso perioperatorio, cuando sea factible. Nuestra especialidad, que ha sido pionera en seguridad del paciente, debe promover el dominio de la PPOCUS, como ocurrió en el campo de la medicina de emergencia hace más de una década.11,12 Los profesionales de la anestesia deberían adoptarlo e innovar en su uso como un nuevo paradigma para la seguridad del paciente y la educación en medicina perioperatoria.

 

El Dr. Lindsay es residente en el Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor de Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

La Dra. Gibson es residente en el Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor de Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

El Dr. Bittner es profesor asociado en el Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor de Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Se desempeña como editor asociado del Boletín informativo de la APSF.

El Dr. Chang es subdirector del programa de la beca de Anestesiología y Cuidados Intensivos y es miembro del Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor de Massachusetts General Hospital. Boston, MA.

Ninguno de los autores tiene nada para revelar.

Referencias

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