Volume 5, No. 3 • Octubre de 2022   Issue PDF

Editorial: Declaración de la APSF sobre la criminalización del error médico y llamado a la acción contra los eventos adversos prevenibles

Jeffrey Cooper, PhD; Brian Thomas, JD; Elizabeth Rebello, Rph, MD, FASA, CPPS, CMQ; Paul Lefebvre, JD; Karen Feinstein PhD, MSW; Lynn Reede, DNP, MBA, CRNA, FNAP; Seema Kumbhat, MD; Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM

Error médicoHace casi cinco años, Charlene Murphey, una paciente de Vanderbilt Medical Center, murió a causa de una serie de fallas y errores del sistema, un evento clásico de “queso suizo”.1 El fiscal local decidió hacer algo extremadamente raro, emprender acciones legales contra la enfermera que administró vecuronio en lugar de midazolam, lo que provocó la muerte de la Sra. Murphey.2 La enfermera, que ya había perdido su trabajo y licencia, fue declarada culpable de negligencia grave de un adulto discapacitado y homicidio por negligencia criminal, pero, finalmente, fue sentenciada a tres años libertad condicional.3 A través de una declaración de posición que se publica en su totalidad en esta edición del Boletín informativo, la APSF es una de varias organizaciones que se pronuncia en contra de la criminalización de los errores cometidos por los proveedores de atención médica en el proceso de prestar atención con buenas intenciones. Sin embargo, la APSF cree que la acción más importante en respuesta a este y muchos eventos adversos similares, sobre todo aquellos relacionados con errores de medicamentos y falta de control, es que todos los sistemas de atención médica, profesionales y organismos reguladores identifiquen e incrementen las actividades e intervenciones que prevenir errores que provoquen daño al paciente.

¿Qué pasó en ese día fatídico de 2017? De acuerdo con los informes de varios medios de comunicación, es una historia complicada que puede parecer atroz, pero en un examen minucioso resulta familiar en resultados trágicos y prevenibles. Básicamente, RaDonda Vaught, RN, una enfermera experimentada de la UCI, una “ayuda a todos”, fue llamada al Departamento de MRI que tenía poco personal. Se le asignó la tarea de administrar midazolam a Charlene Murphey para reducir la ansiedad, bajo el clásico nombre comercial “Versed”, que no estaba en la lista de medicamentos del sistema de dispensación de medicamentos.

La Sra. Vaught, que estaba asesorando a un estudiante ese día, no administró midazolam de forma rutinaria. No sabía que Versed y midazolam son el mismo medicamento y no pudo encontrarlo en el gabinete de dispensación automática de medicamentos. Usó la función de retiro sin indicación médica validada que la llevó a recoger un vial de vecuronio, que era el primer medicamento de la lista y, casualmente, tenía las mismas dos primeras letras, “VE”, que Versed. Era frecuente que las enfermeras hicieran caso omiso de las advertencias sobre retiros; hacer lo contrario a menudo imposibilitaría la atención, sobre todo en situaciones de emergencia. Por lo tanto, la enfermera Vaught tomó el vecuronio y, por alguna razón, no leyó la etiqueta y las advertencias sobre sus propiedades paralizantes. Además, no se dio cuenta de que el vecuronio requería reconstitución con un solvente y el midazolam no. Debido a que el Departamento de MRI aún no tenía implementado el escaneo de códigos de barras, su práctica habitual de hacerlo no se hizo. Teniendo otras asignaciones en el Departamento de Emergencias con su estudiante, dejó a la paciente con un técnico de radiología que la llevó a un área de espera donde la dejaron sin vigilancia. El resultado de esta acción no necesita explicación para una audiencia de anestesiología.2

La organización de atención médica pagó en privado una suma no revelada a la familia como compensación, con el acuerdo de que la familia permaneciera en silencio. La organización no informó del evento, como se requiere, a los organismos reguladores. Fue casi un año después, a través de un denunciante, que el hecho fue conocido por los reguladores, después de lo cual se tomaron medidas, incluyendo el inicio del procesamiento de la enfermera.4

Este evento se difundió más cuando comenzó el procesamiento en 2022. En respuesta, Dan Cole, MD, presidente de la APSF, convocó un grupo de trabajo multidisciplinario que se encargó de desarrollar una declaración de posición y una política de acción de la APSF para eventos futuros similares. Los miembros del grupo de trabajo incluyeron un líder de una organización de defensa del paciente, proveedores de atención médica (anestesiólogos, CRNA, farmacéutico y cirujano), profesional de gestión de riesgos, abogado e ingeniero biomédico/líder de seguridad del paciente. Inmediatamente después de empezar su trabajo, el grupo de trabajo decidió que el enfoque debería estar más en la prevención de daños futuros mediante la institución inmediata de prácticas más seguras y el desarrollo de otras nuevas. Como se señala en el documento de posición, esto está en el espíritu fundacional de la APSF. Bajo el liderazgo de su presidente fundador, Ellison C. Pierce, Jr., MD, la APSF buscó evitar resultados adversos como medio para tratar la crisis de los crecientes pagos por negligencia. Dado ese éxito, el camino natural para evitar el procesamiento de proveedores de atención médica bien intencionados y para protegerlos de convertirse en segundas víctimas debe ser crear e implementar acciones que hagan que sea casi imposible causar daño a los pacientes por causas prevenibles.

Nosotros, en el grupo de trabajo, reconocimos que la enfermera tiene culpabilidad y que, en tales casos, se pueden justificar acciones disciplinarias y de otro tipo. Sin embargo, explicamos en el documento de posición por qué creemos que la criminalización del error médico es injusta y contraproducente y por qué la APSF trata este problema ahora. Hacemos un llamado a las organizaciones de atención médica para que actúen ahora con sugerencias específicas para evitar errores y reconocer los que ocurren. Abogamos por las acciones que los profesionales de atención médica pueden tomar ahora para combatir el error de medicamentos y la falta de control y mejora de la cultura de seguridad de su organización. Esperamos que las organizaciones de atención médica respalden una “Cultura justa”, donde la prevención de daños sea el enfoque y donde se aliente a los administradores y proveedores de atención médica a diseñar sistemas de seguridad y tomar decisiones seguras para la atención del paciente.4 Por último, declaramos lo que la APSF hará para apoyar a los profesionales perioperatorios si son procesados​ injustamente y cómo la APSF fomentará la seguridad del paciente provocada por hechos como este caso reciente.

Esperamos que todos los lectores de este Boletín informativo se tomen el tiempo de aprender lecciones de esta tragedia para que honremos colectivamente a la Sra. Murphey y a todos los pacientes que se ven perjudicados por eventos adversos, ya sea en la atención perioperatoria o en cualquier parte durante su experiencia de atención médica. Haga preguntas e impulse a su propio hospital, departamento y a usted mismo a hacer todo lo posible para aplicar las mejores prácticas de seguridad actuales y fomentar una cultura de seguridad. Sea parte de ese esfuerzo, y si ya lo es, amplíe sus actividades. Juntos, podemos marcar la diferencia.

 

Jeffrey Cooper, PhD, es profesor de Anestesia en Harvard Medical School y fundador de Simulación Médica (Medical Simulation) en Harvard Medical School. Es exvicepresidente y cofundador de la APSF.

Brian J. Thomas, JD, es vicepresidente de Gestión de Riesgos (Risk Management) en Preferred Physicians Medical. Es miembro de la Junta Directiva de la APSF.

Elizabeth Rebello, MD, es profesora en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria (Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine), División de Anestesiología y Atención Crítica (Division of Anesthesiology and Critical Care) de University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX. Es miembro de la Junta Directiva de la APSF.

Paul Lefebvre, JD, es abogado sénior de reclamos en Preferred Physician Medical.

Karen Wolk Feinstein, PhD, es presidenta y directora ejecutiva de la Fundación de Atención Médica Judía (Jewish Healthcare Foundation, JHF),

Lynn Reede, DNP, MBA, CRNA, FNAP, es profesora clínica asociada en el Programa de Enfermeros de Anestesia de Northeastern University, Boston, MA. Es miembro del Comité Ejecutivo de la APSF y de la Junta Directiva.

Seema Kumbhat, MD, es directora médica de Option Care Health y cirujana general. Es miembro de la Junta Directiva de la APSF

Steven Greenberg, MD, es profesor clínico en el Departamento de Anestesiología de University of Chicago y Jeffery S. Vender, presidente de Investigación y Educación en Anestesiología (Anesthesiology Research and Education) en NorthShore University HealthSystem. Es actual secretario de la APSF y editor del Boletín informativo de la APSF.

Ninguno de los autores tiene conflictos de interés relacionados con este artículo.

Referencias

  1. Reason, J. A system approach to organizational error. Ergonomics. 1995;38:1708–1721.
  2. Kelman B. Former nurse found guilty in accidental injection death of 75-year-old patient. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/25/1088902487/former-nurse-found-guilty-in-accidental-injection-death-of-75-year-old-patient. Health News from NPR. Accessed May 25, 2022.
  3. Kelman B. No prison time for Tennessee nurse convicted of fatal drug error. https://khn.org/news/article/radonda-vaught-nurse-homicide-sentencing-probation-drug-error/. Kaiser Health News. Accessed May 25, 2002.
  4. Reckless homicide at Vanderbilt? A just culture analysis. https://www.justculture.com/reckless-homicide-at-vanderbilt-a-just-culture-analysis/. The Just Culture Company. Accessed May 25, 2022.