Introducción

En 1979, menos del 10 % de todas las cirugías se hacían como procedimientos ambulatorios. Casi 25 años después, aproximadamente el 70 % de los procedimientos quirúrgicos han salido de las paredes de los hospitales, y entre el 15 y el 20 % ocurre en prácticas en el consultorio.¹ En 1985, la Sociedad de Anestesia Ambulatoria (SAMBA) se fundó como una sociedad nacional cuya declaración de la misión era “esforzarse para ser líder en la atención perioperatoria de los pacientes quirúrgicos ambulatorios”. Se centra en la anestesia en los entornos ambulatorios, la anestesia fuera del quirófano (NORA), la anestesia en el consultorio (OBA), la atención del paciente, la educación médica, la seguridad del paciente, la investigación y la gestión de la práctica.²

A medida que la anestesia en el consultorio se hizo más popular, la SAMBA reconoció la importancia de mantener iniciativas de educación actualizadas y publicó un programa educativo para los residentes de anestesia diseñado para aportar una experiencia integral sobre el manejo anestésico de pacientes quirúrgicos ambulatorios en el consultorio. La evolución de este programa comenzó en 2006 cuando el Dr. Fred Shapiro creó el primer curso de Educación Médica Continua (CME) sobre anestesia en el consultorio de la Facultad de Medicina de Harvard, llamado “El manual de los procedimientos de anestesia en el consultorio” (The Manual of Office-Based Anesthesia Procedures). Este curso, presentado a la Academia en la Facultad de Medicina de Harvard, derivó en el comienzo de un programa de OBA y más adelante se incorporó al programa nacional de la SAMBA. En 2010, la Dra. Shireen Ahmad y el Dr. Fred Shapiro diseñaron en conjunto el programa del curso de OBA de Anestesia de la SAMBA, cuya revisión estuvo a cargo del grupo de trabajo de Anestesia Ambulatoria y en el Consultorio de la SAMBA. El Directorio de la SAMBA aprobó el programa y se incluyó en el sitio web.³ Se diseñó como una guía educativa para una rotación de especialidad de un mes en el último año (CA-III) de la residencia en Anestesiología. Desde su inicio en 2010, la cantidad, la complejidad y la variedad de casos en el entorno de la anestesia en el consultorio aumentaron de manera exponencial. Hubo muchos cambios en la bibliografía, la gestión de la práctica, los requisitos de acreditación y la legislación sobre la práctica en consultorios, y se intenta que la actualización del nuevo programa de 2020 sea coherente con los estándares actuales de la práctica segura.⁴

Actualización de la bibliografía de 2010 a 2020

Para entender mejor la trayectoria de la OBA, es importante demostrar un conocimiento general de cómo cambió la bibliografía en los últimos 25 años. No había un sistema uniforme para la notificación de eventos adversos en el entorno del consultorio ni ensayos aleatorizados controlados para determinar de qué manera los procedimientos y la anestesia en el consultorio afectaban la morbilidad y la mortalidad del paciente.⁵ Como consecuencia, los estudios sobre este tema tienen una naturaleza retrospectiva. En algunas publicaciones de la bibliografía inicial, se mencionaron preocupaciones sobre la seguridad de los procedimientos y la anestesia en el consultorio. En un estudio en 2001 de Domino y otros, se evaluaron las complicaciones informadas de la Base de Datos de Reclamos Cerrados de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y se informó de que los reclamos por procedimientos en consultorios eran aproximadamente tres veces más graves que en los centros de cirugía ambulatoria (ASC).⁶ Vila y otros concluyeron en 2003 que el riesgo relativo de complicaciones y muerte era 10 veces mayor en las prácticas en el consultorio comparado con los procedimientos en los ASC.⁷ Se enumeran otros estudios importantes antes de 2010 en la tabla 1, que tuvieron resultados variados.

Tabla 1: Estudios clave sobre seguridad de la Anestesia en consulta ambulatoria antes de 2010*

Artículos clave, año	Método	Conclusión
Hoefflin et al., 20018	23 000 casos en una consulta de cirugía plástica.	No hubo complicaciones significativas.
Vila et al., 20037	2 años de eventos adversos informados a la junta de Florida.	Riesgo relativo 10 veces mayor en la consulta comparado con el ASC.
Koch et al., 20039	Comparó 896 procedimientos intraoculares en consultas y 634 en hospitales hechos entre 1983 y 1986.	No se informaron complicaciones sistémicas en el grupo de procedimientos en consultas.
Perrot et al., 200310	Más de 34 000 cirugías orales y maxilofaciales.	Tasa de complicaciones de entre el 0,4 % y el 1,5 % para todos los tipos de anestesia.
Byrd et al., 200311	5316 casos de una consulta de cirugía plástica.	Tasa de complicaciones del 0,7 % (principalmente hematomas).
Fleisher et al., 200412	Evaluación de pacientes de Medicare (mayores de 65 años), más de medio millón de procedimientos ambulatorios entre 1994 y 1999.	Tasas de mortalidad después de 1 semana en consultas, ASC y hospitales de 0,035 %, 0,025 % y 0,05 % de los procedimientos ambulatorios, respectivamente.
Bhananker et al., 200613	Se revisaron reclamos por mala praxis en la Base de Datos de Reclamos Cerrados de la ASA desde 1990.	Más del 40 % de los reclamos relacionados con la MAC se hicieron por muerte o lesiones cerebrales permanentes. La depresión respiratoria representó el 21 % de los reclamos; la mitad podría haberse prevenido con un mejor monitoreo.
Coldiron et al., 200814	Datos informados a la junta de Florida de 2000 a 2007.	174 eventos adversos, 31 muertes en este período.
Keys et al., 200815	1 141 418 procedimientos ambulatorios hechos en centros de la AAAASF.	Se observaron 23 muertes. La causa de 13 de las muertes fue por embolia pulmonar (EP). La abdominoplastia realizada en consulta ambulatoria fue el procedimiento asociado con más frecuencia a muerte por EP.

Abreviaturas: ASC: centro de cirugía ambulatoria. ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos. AAAASF: Asociación Americana para la Acreditación de Centros de Cirugía Ambulatoria. MAC: atención anestésica controlada. TVP: trombosis venosa profunda. EP: embolia pulmonar.

*Adaptado con la autorización de: Shapiro FE, Punwani N, Rosenberg NM, et al. Office-based anesthesia: safety and outcomes. Anesth Analg. 2014;119:276–85.

En la bibliografía a partir de 2010, se sugiere que la seguridad del paciente y los resultados en el consultorio han mejorado mucho. Shapiro y otros concluyeron en 2014 que los motivos probables eran las credenciales adecuadas de los centros y los profesionales, la mayor acreditación, el cumplimiento de las directrices de sociedades nacionales, la incorporación de listas de verificación de la seguridad, y la implementación de una mayor supervisión a nivel estatal y federal.^5,16 La tabla 2 destaca algunas publicaciones importantes de la bibliografía sobre la OBA desde 2010 hasta 2019.

Tabla 2: Estudios clave sobre la seguridad de la Anestesia en consultas ambulatorias después de 2010*

Artículos clave, año	Método	Conclusión
Twersky et al., 201317	Revisión de datos de reclamos cerrados de la ASA desde 1996 hasta 2011.	Los resultados fueron similares entre los grupos, con muertes en el 27 % y lesiones incapacitantes permanentes en el 17 % de los reclamos de OBA.
Soltani et al., 201318	Datos de la AAAASF desde 2000 hasta 2012; solo se revisaron las consultas de cirugía plástica.	22 000 de 5,5 millones de casos; tasa de complicaciones del 0,4 %; 94 muertes; tasa de mortalidad del 0,0017 %.
Failey et al., 201319	2611 casos de un centro de la AAAASF con TIVA/sedación consciente.	No hubo muertes, eventos cardíacos ni traslados; 1 TVP.
Shapiro et al., 20145	Revisión exhaustiva de la bibliografía.	Mejorías en los resultados de pacientes relacionadas probablemente con acreditación, listas de verificación de seguridad, regulaciones estatales y federales, y sociedades nacionales.
Gupta et al., 201720	Comparación de los resultados de 183 914 procedimientos de cirugía plástica en centros acreditados.	Tasas de complicaciones en OBSC, ASC y hospitales de 1,3 %, 1,9 % y 2,4 %, respectivamente. El análisis multivariante demostró un riesgo menor en un OBSC comparado con un ASC o un hospital.
Young et al., 20188	Revisión de la bibliografía y actualización de 2018.	Las tasas de complicaciones de las últimas publicaciones son similares o menores a las que se informaron antes. La cantidad de informes de bibliografía primaria está aumentando, tanto retrospectivos como prospectivos.
Seligson et al., 20191	Revisión actualizada de la bibliografía desde 2017 hasta 2019.	La anestesia y la cirugía en la consulta son cada vez más seguras, probablemente por la mayor selección de pacientes.
De Lima et al., 201921	Revisión actualizada de la bibliografía desde 2016 hasta 2019.	La OBA es segura con una selección de pacientes adecuada y protocolos de seguridad aceptables. Los reglamentos actuales se centran en reducir el riesgo quirúrgico mediante la implementación de protocolos para la seguridad del paciente y la estandarización de la práctica. Las estrategias incluyen ayudas cognitivas para emergencias, listas de verificación de seguridad y normas de acreditación de los centros.
Osman et al., 201922	Anestesia segura para cirugías plásticas en consultas: actas de la reunión de 2018 de la Sociedad Coreana de Cirujanos Plásticos y Reconstructivos.	El 72 % de los 16,4 millones de procedimientos estéticos hechos en 2016 se hicieron en consultas. Al 2018, solo 33 estados tenían directrices, políticas o declaraciones de posición sobre la OBS, lo que dificulta la recopilación de datos sobre los resultados.
Osman et al., 201923	Revisión exhaustiva y actualización de 2019 sobre la OBA.	Revisión de la bibliografía, actualizaciones sobre seguridad del paciente, selección de pacientes y procedimientos, gestión de la práctica, acreditación, programas de mejora de la calidad, y legislaciones y reglamentos.

Abreviaturas: ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos. OBA: anestesia en la consulta. AAAASF: Asociación Americana para la Acreditación de Centros de Cirugía Ambulatoria. TIVA: anestesia total intravenosa. OBSC: centro de cirugía en consultas. ASC: centro de cirugía ambulatoria. OBA: anestesia en consultas. OBS: cirugía en consultas. TVP: trombosis venosa profunda.

*Adaptado con la autorización de: Shapiro FE, Punwani N, Rosenberg NM, et al. Office-based anesthesia: safety and outcomes. Anesth Analg. 2014; 119:276-85.

En 2017, Gupta y otros analizaron una base de datos extensa de más de 183 914 casos ocurridos entre 2008 y 2013, y concluyeron que las tasas de complicaciones en los centros de cirugía en el consultorio (OBSC), los ASC y los hospitales eran del 1,3 %, el 1,9 % y el 2,4 %, respectivamente.²⁰ Esto demostró que, al menos para los procedimientos estéticos, los centros de cirugía en consultorios acreditados eran una alternativa segura a los ASC y a los hospitales. Por lo general, los procedimientos anestésios y las cirugías en el consultorio son cada vez más seguros y, según datos recientes, esto se atribuye a la selección adecuada de los procedimientos y los pacientes, así como al cumplimiento de los protocolos de seguridad adecuados.^1,21 Al parecer, a los pacientes tratados en el consultorio se los elige según su bajo riesgo de complicaciones.¹ A medida que la popularidad de la OBA continúa aumentando, se han desarrollado distintos enfoques sistemáticos para fomentar la estandarización de las prácticas seguras. Estos incluyen la publicación de directrices y declaraciones de posición, protocolos de emergencia, listas de verificación de la seguridad, administración de medicamentos y reducción del riesgo quirúrgico, y nuevos reglamentos y medidas de acreditación.²¹

Gestión de la práctica

El programa de OBA destaca los cambios sistemáticos en la práctica pertinentes para el entorno del consultorio en 2020. En última instancia, los profesionales de la anestesia son responsables de garantizar un estándar de atención adecuado y deben inspeccionar minuciosamente las prácticas en el consultorio con las que aceptan trabajar, teniendo en cuenta la administración, la ingeniería del centro, los equipos y la acreditación del centro. En 2010, Kurrek y Twersky respondieron a esto con la publicación de una lista de verificación para proveedores en la que se destacaban los aspectos habituales que deben revisarse antes de prestar servicios de anestesia en el consultorio.²⁴

A medida que la demanda de OBA continúa aumentando, se han hecho más esfuerzos para promover la seguridad del paciente. Desde 1999, la ASA continúa ofreciendo recomendaciones generales para la selección adecuada de los pacientes y los procedimientos, además de insistir en la presencia de directores médicos responsables de diseñar políticas que cumplan los reglamentos actuales, proveedores de atención médica con capacitación y credenciales adecuadas, y el cumplimiento del centro de las leyes locales y nacionales.²⁵ Estas directrices se modificaron en 2009, se reafirmaron en 2014 y han contribuido a la creación de otras recomendaciones importantes, como las Directrices para la anestesia ambulatoria (reafirmadas en 2018) y una colaboración multidisciplinaria (la ASA, la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales [American Association of Oral and Maxillofacial Surgery], el Colegio Americano de Radiología [American College of Radiology], la Asociación Dental Americana [American Dental Association], la Sociedad Americana de Anestesistas Odontólogos [American Society of Dentist Anesthesiologists] y la Sociedad de Radiología Intervencionista [Society of Interventional Radiology]) para crear las Directrices de práctica para la sedación moderada en procedimientos de 2018.^25,26

En 2010, el Instituto para la Seguridad en las Cirugías en los Consultorios (Institute for Safety in Office-Based Surgery, ISOBS) creó una lista de verificación de la seguridad del paciente a partir de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía de la Organización Mundial de la Salud (OMS), adaptable a la práctica en el consultorio. En 2017, la lista de verificación de la cirugía en el consultorio del ISOBS (figura 1) se incluyó en el manual de recursos de la Academia Americana de Gestión de Riesgos en la Atención Médica (American Academy of Healthcare Risk Management, ASHRM) para las cirugías en el consultorio, que puede encontrarse en https://www.ashrm.org/. Estos tipos de listas de verificación de la seguridad han demostrado ser prometedores en la bibliografía para la reducción de los errores médicos y la mejora de la seguridad del paciente y los resultados.^27,28

Con el aumento continuo de las cirugías en el consultorio, el personal y los profesionales deben tener fácil acceso a información esencial que los ayude a manejar las crisis. El uso de ayudas cognitivas, adaptadas a la práctica en el consultorio, puede ser eficaz en situaciones de emergencia. El ISOBS revisó las emergencias más frecuentes específicas del consultorio y publicó un manual de emergencias en la OBA en 2017 que ofrece una herramienta de recursos concisa y fácil de usar con algoritmos de tratamiento. Este manual de emergencias se basa en los principios de los manuales para crisis ampliamente aceptados (soporte vital cardiovascular avanzado, Asociación de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos, Stanford, Massachusetts General Hospital), e incluye algoritmos para 26 de las situaciones de emergencia más frecuentes en la práctica de la OBA.²¹ Desde 2018, este manual está en el sitio web de la Iniciativa Conjunta para la Implementación de Manuales para Emergencias (Emergency Manuals Implementation Collaborative, EMIC) (https://www.emergencymanuals.org/).

Otra consideración para la gestión de la práctica con la actualización de 2020 del programa de Anestesia en el Consultorio de la SAMBA era presentar una revisión comprobada de las técnicas de anestesia para mejorar los resultados y la satisfacción del paciente y reducir el riesgo en los procedimientos en el consultorio. Según varios estudios antes de 2010, los procedimientos podían hacerse de manera segura en el consultorio y, aunque no está definido con claridad, las pruebas respaldan el éxito con la anestesia general, la anestesia total intravenosa (TIVA), la anestesia local con sedación moderada y la sedación consciente.^10,11,19 En 2020, hay nuevos conceptos y mejores métodos para la atención del paciente. Por ejemplo, las técnicas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), como las terapias multimodales y la analgesia perioperatoria sin opioides, pueden usarse para mejorar la experiencia perioperatoria del paciente, ya que reducen el dolor posoperatorio, las náuseas y los vómitos posoperatorios (PONV), el uso de analgésicos opioides, y la duración de la estancia cuando se hacen procedimientos en pacientes hospitalizados y cirugías con alta en el mismo día.²³ Las terapias multimodales y la analgesia perioperatoria sin opioides son algunos de los componentes clave de la ERAS. Estos incluyen bloqueos regionales adecuados para el procedimiento, complementos no opioides orales e intravenosos, como esteroides, pregabalina (pregabalin), antinflamatorios no esteroideos, paracetamol (acetaminophen), clonidina (clonidine), lidocaína (lidocaine) intravenosa, e inyección intraoperatoria de bupivacaína (bupivacaine) liposomal de acción prolongada.²³ Se puede lograr un mejor control del dolor y reducir los efectos secundarios relacionados con los opioides.

Otras herramientas útiles incluyen ayudas para tomar decisiones desarrolladas para incluir al paciente en el proceso de toma de decisiones sobre su propio plan anestésico y quirúrgico. Estas herramientas educativas se pueden aplicar con facilidad en el entorno del consultorio y son otro aspecto importante de la ERAS. La ASA, por ejemplo, tiene varias ayudas para tomar decisiones centradas en el paciente en su sitio web, que incluyen ayudas para tomar decisiones relacionadas con la anestesia epidural y raquídea y los bloqueos de nervios periféricos, y en la actualidad está desarrollando ayudas para la atención anestésica controlada.²⁹

Estos son recursos valiosos para orientar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones informadas y de participación como miembro activo del equipo de atención médica.

Acreditación

Las tres principales organizaciones de acreditación reconocidas a nivel nacional que rigen las prácticas en el consultorio son la Asociación de Acreditación para la Atención Médica Ambulatoria (Accreditation Association for Ambulatory Health Care, AAAHC), la Comisión Conjunta (The Joint Commission, TJC) y la Asociación Americana para la Acreditación de Centros de Cirugía Ambulatoria (American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities, AAAASF).²³ Estas tres agencias tienen requisitos similares para la acreditación, con algunas diferencias sutiles. Kurrek y Twersky tienen una publicación de 2010 en la que destaca algunas de estas diferencias clave.²⁴ En los últimos 10 años, las agencias de acreditación han reconocido algunos de los problemas de seguridad del paciente en las cirugías en consultorios (OBS) y han prestado más atención a este entorno. En la actualidad, en 33 estados se exige que los consultorios en los que se hacen procedimientos médicos y quirúrgicos obtengan acreditación, y se prevé que esta cifra aumente en el futuro. Es importante que el residente esté familiarizado con estas tres agencias y con lo que significa la acreditación para la práctica en el consultorio, ya que esto da información valiosa sobre la atención de un centro a sus pacientes. Algunos ejemplos incluyen aspectos importantes sobre el mantenimiento de un centro, el personal y sus calificaciones, el control de infecciones, la limpieza y el mantenimiento de los equipos, la preparación para emergencias, la obtención de credenciales y privilegios, la documentación (p. ej., la HIPAA) y la mejora de la calidad, entre otros. La acreditación de los centros de atención en consultorios permite que un tercero supervise las actividades y haga estudios comparativos externos, validaciones y el reconocimiento de un estándar de atención recomendado a nivel nacional.

Legislación

Ha habido cambios significativos en la legislación sobre la atención en el consultorio en los últimos 25 años, desde la inexistencia casi total de normas hasta la implementación de algún tipo de legislación o reglamento obligatorio en los 50 estados y en el Distrito de Columbia. La legislación para las OBS recae principalmente en los estados individuales, que regulan las prácticas de las OBS con un amplio grado de variabilidad. Es posible que algunos estados no exijan que una práctica de OBS se registre o que se obtenga una licencia para el centro (en respuesta a la junta de licencias médicas del estado respectivo), mientras que otros estados exigen que las prácticas en el consultorio se registren ante el departamento de salud o la junta de licencias profesionales. En los estados más estrictos, se puede exigir a los consultorios las mismas normas que a los ASC o los hospitales. Al 1 de agosto de 2016, solo 24 estados y el Distrito de Columbia tenían al menos una ley que regulaba los centros que hacían OBS.³⁰ Había 17 estados que no exigían la notificación de eventos adversos en ese momento, pero varios casos importantes que derivaron en lesiones graves o la muerte llegaron al público gracias a los medios de comunicación.²³ En 2020, una de las principales agencias de acreditación (la Comisión Conjunta) supervisa de manera activa las actividades reglamentarias y legislativas del estado, y ofrece una herramienta de referencia rápida en su sitio web para revisar los requisitos específicos del estado (https://www.jointcommission.org/accreditation-and-certification/state-recognition/).³¹ El principal objetivo de la legislación sobre la OBS es aumentar la responsabilidad y estandarizar prácticas seguras para la anestesia y la cirugía en el consultorio.

Conclusión

Era esencial actualizar el programa de Anestesia en el Consultorio de la SAMBA, ya que la anestesia y la cirugía en el consultorio han aumentado de manera exponencial en los últimos 25 años. Hubo muchos cambios en la bibliografía, la gestión de la práctica, los requisitos de acreditación y la legislación sobre la OBA. Con el aumento de los procedimientos, la complejidad y la variedad de los casos, y la inexistencia continua de legislación y reglamentos uniformes en la práctica en el consultorio, es necesario que el programa educativo siga siendo coherente con los estándares y las prácticas seguras más recientes. La actualización de 2020 del programa se presenta de manera deliberada como una actualización centrada en los objetivos y no tiene una naturaleza prescriptiva. La práctica de la OBA es dinámica, fluida y muy cambiante, y presentamos las pruebas para mantener los estándares y respaldar las mejores prácticas a partir de 2020.

 

El Dr. Osman es profesor auxiliar del Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y Manejo del Dolor, UHealth Tower, Facultad de Medicina Miller de University of Miami, Miami, FL.

El Dr. Shapiro es profesor asociado de Anestesia del Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Beth Israel Deaconess Medical Center, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA.

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Los autores no tienen conflictos de intereses.

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Referencias

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