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Problema
Uno de los problemas actuales con la reanimación cardiopulmonar intraoperatoria es la falta de organización. Más precisamente, a menudo, no se reconocen ni limitan con claridad los roles y se asignan responsabilidades claras y definidas de todos los miembros participantes en una reanimación intraoperatoria.1–3 En nuestra institución, tenemos personal de calidad y seguridad que revisan cada evento de resuscitación intraoperatoria con los miembros del equipo de anestesia para identificar qué áreas pueden mejorarse. Existen temas recurrentes: la necesidad de identificar con mayor claridad quién es el líder del procedimiento y cuáles son las cargas adicionales para el personal auxiliar, si se les pide salir del quirófano para buscar medicamentos o resurtir el cajón de medicamentos dentro del puesto de trabajo de anestesia.
Solución
La iniciativa de seguridad “Participación perioperatoria de las farmacias en las resuscitaciones intraoperatorias” intenta afrontar este problema tratando el rol de “ la preparación, suministro y registro de medicamentos utilizados”. Los farmacéuticos pueden evaluar y dar con rapidez recomendaciones de dosis para medicamentos que no están en el algoritmo de soporte vital cardiovascular avanzado (Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS) y que los proveedores pueden necesitar.4 Antes, esas responsabilidades recaían sobre el auxiliar de anestesia que también estaba a cargo de participar en la resusciutación; esto generaba una sobrecarga para el líder de la resuscitación. La participación de un farmacéutico también permite que los profesionales de la anestesia hagan otras tareas durante las maniobras.1,2 El equipo de anestesia y el personal de enfermería puede obtener equipos y suministros con mayor eficiencia porque ahora el equipo de farmacia está a cargo de obtener los medicamentos.
Inicio del programa
En nuestra institución, agregar a los farmacistas perioperatorios en el equipo de respuesta de resuscitación intraoperatoria fue relativamente sencillo dado que ya estaban familiarizados y sabían dónde se almacenaban los medicamentos, sabían las concentraciones adecuadas para las mezclas y las dosis correctas (tabla 1). Antes del inicio del programa, todos los farmacistas de quirófano obtuvieron su certificación en ACLS y se los orientó sobre las ubicaciones de los quirófanos y otros puntos externos (p. ej., obstetricia, radiología, endoscopia y laboratorio de cateterismo cardíaco). Además, preparamos un bolso de viaje con medicamentos de emergencia y otros anestésicos que no suelen estar disponibles en el puesto de trabajo con anestesia para que el farmacéutico a cargo los traiga (tabla 2). El bolso de código puede facilitar la obtención más rápida de los medicamentos y se puede usar en lugar del carro de código más voluminoso. Esto garantiza un menor desorden en algunos de los quirófanos más pequeños y ayuda a mantener la esterilidad del campo quirúrgico y de la mesa de instrumental. El farmacista a cargo repone el contenido del bolso de código estandarizado, (que tiene el tamaño de un bolso de viaje) después de cada evento. El bolso está disponible en todos los quirófanos, salas de obstetricia y otros puntos externos.
| Tabla 1: Posibles beneficios de la participación de un farmacéutico perioperatorio en los eventos de respuesta rápida/códigos intraoperatorios |
| Obtención y preparación de fórmulas de medicamentos de manera oportuna |
| Dosis, registro de tiempo y cumplimiento de los medicamentos del ACLS (epinephrine [epinefrina]) |
| Diferenciación de roles que le permite al personal de anestesia hacer tareas alternativas (manejo de las vías respiratorias, colocación de vías, etc.) |
| Este agregado sigue el modelo de respuesta a los códigos de pacientes hospitalizados |
| Conocimiento de las dosis y las concentraciones de los medicamentos |
| Recomendación de anestésicos alternativos en casos de escasez de medicamentos |
| Tabla 2: Contenido sugerido del bolso de viaje de código | |
| MEDICAMENTOS: | OTROS ELEMENTOS: |
| Epinephrine (epinefrina) 1 mg | Vías intravenosas |
| Atropine (atropina) 1 mg | Manual de emergencias de MGH |
| Epinephrine (epinefrina) diluida (10 mcg/ml) | Cronómetro para registrar el tiempo |
| Amiodarone (amiodarona) (bolsa de 150 mg/100 ml) |  |
| Vasopressin (vasopresina) (20 unidades/ml) | |
| Bicarbonato de sodio 50 mEq/50 ml | |
| Sugammadex 200 mg/2 ml | |
| Cloruro de calcio al 10 % 10 ml | |
| Albuterol (MDI) con adaptador de inhalador de dosis medida (Metered Dose Inhaler, MDI) | |
| Insulina (1 unidad/ml) | |
| Inhibidores frecuentes de anticoagulación | |
| ACLS = soporte vital cardiovascular avanzado; MGH = Massachusetts General Hospital. | |
Un beneficio imprevisto de la creación de este programa fue la identificación de la falta de estandarización de las resuscitaciones. Por lo tanto, creamos un Comité interdisciplinario (cirugía, anestesia, enfermería de quirófano, enfermería de calidad y seguridad, y farmacia) para definir los roles estandarizados durante todos las respuestas a eventos de resuscitación además de revisar todos los códigos intraoperatorios.
Logística
Cuando hay un evento intraoperatorio de emergencia, se hace una llamada de difusión de “Anestesia urgente en el quirófano” mediante Vocera® (sistema de comunicación activado por voz, San José, California). Los farmacistas de quirófano también tienen este sistema de comunicación y así reciben la alerta del evento intraoperatorio. Dos farmacistas responden al código (uno de la unidad de atención postanestésica [PACU] y uno de la farmacia central del quirófano y se encargan de traer los bolsos de medicamentos para emergencias. Al llegar al quirófano, los farmacéuticos anuncian su presencia al líder del código para garantizar la comunicación en el circuito cerrado. Si los farmacistas necesitan medicamentos o suministros adicionales, se comunican con la farmacia central del quirófano para pedirlos. Cuando finaliza el evento de emergencia o código, el farmacista de turno en la farmacia central del quirófano repone los dos bolsos de medicamentos de emergencia y garantiza que se devuelvan a sus lugares de almacenamiento (uno en la PACU y otro en la farmacia central del quirófano).
En los hospitales comunitarios más pequeños sin recursos para tener un farmacista intraoperatorio, el hecho de agregar el “bolso de resuscitación” puede mejorar la preparación de todo el equipo. Este bolso, según lo descrito , tendría todos los medicamentos pertinentes para una situación de resuscitación de manera más compacta. En los hospitales sin una farmacia satelital, se recomienda que los líderes de salas y de farmacia se comuniquen para determinar si los farmacistas participan durante los códigos en otras áreas del hospital y si este servicio podría extenderse al entorno del quirófano. Este diálogo puede generar oportunidades de mejora y dar lugar a la adopción de un modelo similar al de nuestra institución.
Recepción y control del éxito
A primera vista, la iniciativa de seguridad fue bien recibida por los profesionales de la anestesia y los farmacistas de quirófano. Por lo tanto, planeamos hacer una evaluación formal de satisfacción entre los miembros del equipo e investigar cuánto tiempo lleva obtener los medicamentos necesarios fuera del algoritmo habitual de ACLS. Asimismo, nuestro equipo controlará el cumplimiento del algoritmo de ACLS, los registros de tiempo y la incidencia de los errores de medicamentos durante situaciones de código.
Los datos sobre la ubicación del evento, la duración del código, el tiempo de respuesta, los medicamentos administrados durante el evento y cualquier otra cuestión relacionada que el personal haya observado durante el evento se recopilan en una base de datos de conformidad con la HIPAA. La base de datos se usa en las reuniones mensuales del Comité de Códigos Intraoperatorios para analizar las oportunidades de mejoría, hacer análisis de seguridad y calidad, y facilitar otras investigaciones científicas. Esperamos que estas evaluaciones perpetúen la adopción de la iniciativa en nuestra institución y que la validen para otras instituciones.
El Dr. Dalia es profesor auxiliar de Anestesiología en la Facultad de Medicina de Harvard, en el Departamento de Anestesiología de Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
La Dra. Chowatia es farmacéutica perioperatoria en el Departamento de Farmacia de Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
El Dr. Oliver es gerente de servicios perioperatorios de farmacia en el Departamento de Farmacia de Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
Los autores no tienen conflictos de intereses en relación con este artículo.
Referencias
- Prince CR, Hines EJ, Chyou PH, et al. Finding the key to a better code: Code team restructure to improve performance and outcomes. Clin Med Res. 2014;12:47–57.
- Moitra VK, Gabrielli A, Maccioli GA, et al. Anesthesia advanced circulatory life support. Can J Anaesth. 2012;59:586–603.
- Moitra VK, Einav S, Thies KC, et al. Cardiac arrest in the operating room: Resuscitation and management for the anesthesiologist: Part 1. Anesth Analg. 2018;126:876–888.
- Johnson PN, Mitchell-Van Steele A, Nguyen AL, et al. Pediatric pharmacists’ participation in cardiopulmonary resuscitation events. J Pediatr Pharmacol Ther. 2018;23:502–506.