Errores y peligros importantes de medicamentos informados al Programa nacional del ISMP de informe de errores de medicación en 2020

Ronald S. Litman, DO, ML, director médico del ISMP

El Instituto de Prácticas Seguras de Medicación (Institute for Safe Medication Practices, ISMP) (ISMP.org) recibe miles de informes de errores de medicación mediante su sistema de informe voluntario en línea para proveedores de asistencia médica. Mediante este mecanismo, el ISMP compiló una lista de errores y peligros importantes de medicación en 2020, y la mayoría son de interés para las prácticas perioperatorias, de atención intensiva o de manejo del dolor. Estos incluyen

Recetar, dispensar y administrar opioides de liberación prolongada (ER) a personas que nunca tomaron opioides.

Recetar de manera inadecuada opioides de ER a pacientes que nunca tomaron opioides ha ocasionado daños graves y muertes. El ISMP, al igual que la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), ha advertido a los proveedores de atención médica sobre este problema muy conocido desde hace décadas. Sin embargo, sigue habiendo una prescripción inadecuada de opioides, generalmente por la falta de conocimiento sobre los peligros asociados con recetar opioides de ER a pacientes que nunca habían tomado opioides o por no entender la diferencia entre personas que nunca tomaron opioides y personas con tolerancia a los opioides. Por ejemplo, en 2020, el ISMP publicó varios nuevos informes relacionados con la prescripción de parches de fentaNILO a personas que nunca habían tomado opioides, a pacientes mayores, a veces para tratar el dolor agudo o por una “alergia” a la codeína, que era una intolerancia leve al medicamento.1 Los parches de fentaNILO solo deben recetarse a pacientes con tolerancia a los opioides para el manejo del dolor agudo que requiera tratamiento con opioides continuo, todos los días y a largo plazo. Esto es tan importante para la seguridad que, en 2018, el ISMP solicitó la prohibición de recetar parches de fentaNILO a pacientes que nunca lo habían tomado o a pacientes con dolor agudo en nuestras Prácticas recomendadas de seguridad para hospitales sobre medicamentos específicos. En 2020, esta práctica recomendada se incorporó a una nueva Práctica recomendada para verificar y documentar el estado del paciente en cuanto a los opioides (personas que nunca lo tomaron o personas con tolerancia) y tipo de dolor (agudo o crónico) antes de recetar y dispensar opioides de liberación prolongada.²

Para esto, el ISMP primero recomienda establecer las definiciones de pacientes que nunca tomaron opioides y pacientes con tolerancia a los opioides (por ejemplo, siguiendo las definiciones de fentaNILO en el prospecto del envase), y después desarrollar e implementar un proceso estándar para recoger información y documentar el estado de cada paciente con respecto a los opioides y al tipo de dolor (si lo hay). Los sistemas computarizados de ingreso de órdenes médicas deben estar predeterminados con la dosis inicial mínima y la frecuencia cuando se inician los pedidos para opioides de liberación prolongada, y deben crearse alertas interactivas para confirmar la tolerancia a los opioides cuando se receten y dispensen opioides de liberación prolongada. Es necesario distinguir entre las alergias verdaderas y las intolerancias a medicamentos cuando se recoge información sobre alergias. También hace falta eliminar el almacenamiento de parches de fentaNILO en los gabinetes dispensadores automatizados (ADC) o como unidades de inventario en los lugares clínicos donde se trata principalmente el dolor agudo (p. ej., el departamento de emergencias [ED], el quirófano, la unidad de atención después de la anestesia, áreas donde se hacen procedimientos). Nuestra encuesta de 2020 mostró un bajo cumplimento de muchas de estas recomendaciones.³

No uso de bombas de infusión “inteligentes” con sistemas de reducción de errores en las dosis (DERS) en entornos perioperatorios

En nuestra actualización de 2020 de las Directrices para optimizar la implementación y el uso seguros de bombas de infusión inteligentes, se recomienda el uso de bombas inteligentes con sistemas de reducción de errores en las dosis (DERS) en todo el centro, incluyendo los entornos perioperatorios, para todas las infusiones (incluyendo las soluciones hidratantes) y las intravenosas rápidas/dosis de carga. Sin embargo, el uso de bombas inteligentes con DERS por los proveedores de anestesia en entornos perioperatorios está limitado por barreras y retos únicos. Una barrera frecuente para el uso óptimo de las bombas inteligentes con DERS en los entornos perioperatorios es que podría no haber expectativas claras de los profesionales de la anestesia líderes sobre el uso de bombas inteligentes con DERS. Muchos profesionales de la anestesia no entienden las capacidades de las bombas inteligentes, incluyendo las de dosis de carga/intravenosas rápidas. Los profesionales de la anestesia también podrían creer que los límites rígidos o flexibles de la infusión/dosis son inaceptables, generalmente porque no se incluyeron cuando se creó la lista de medicamentos de anestesia/perioperatorios. En muchos centros, las bombas inteligentes se usan en el quirófano con una configuración en “modo anestesia”. Sin embargo, en la organización, podrían no entender que, en algunas bombas, la configuración en “modo anestesia” reduce todos los “stop” de límites rígidos a límites flexibles (las paradas flexibles se pueden anular, pero las rígidas no); por lo tanto, permiten anular fácilmente los límites de dosis/concentración que nunca deben ser omitidos.

Los líderes deben establecer claramente que se espera el uso de bombas inteligentes con DERS en los entornos perioperatorios para todas las infusiones y dosis de carga/intravenosas rápidas (excepto cuando la proporción de la solución hidratante es mayor que lo permitido por la bomba). Es fundamental el compromiso de los profesionales de la anestesia con la creación de la lista de medicamentos para la bomba inteligente. Cuando sea posible, deben implementarse límites rígidos máximos y mínimos para las dosis de medicamentos, concentraciones, velocidad de la infusión y dosis de carga/intravenosas rápidas, y restringir el uso de bombas en “modo anestesia” si afecta a la individualización de los límites de infusión. Los profesionales de la anestesia deben usar la característica de intravenosas rápidas (si está disponible) con límites rígidos para las dosis catastróficas y no permitir las dosis intravenosas rápidas aumentando la velocidad de la infusión. Debe implementarse para todos los profesionales de la anestesia la capacitación práctica en el uso de bombas inteligentes con DERS, incluyendo la característica de dosis intravenosas rápidas, junto con evaluaciones de idoneidad. Se recomienda que las organizaciones analicen los datos de la bomba para entender todas las barreras que impiden el uso eficaz de las bombas inteligentes con DERS en el entorno perioperatorio.

Errores con oxitocina

Figura 1 (izquierda): Viales de oxitocina con tapas verdes similares a los viales de ondansetrón.<br /> Figura 2 (derecha): Vial de ondansetrón con tapa verde similar a algunos viales de oxitocina.

Figura 1: Viales de oxitocina con tapas verdes similares a los viales de ondansetrón.
Figura 2: Vial de ondansetrón con tapa verde similar a algunos viales de oxitocina.

En 2020, el ISMP hizo un análisis de los errores con oxitocina; muchos de esos errores provocaron hiperestimulación del útero, que ocasionó sufrimiento fetal, desgarro uterino o una cesárea de emergencia. Lamentablemente, se ha informado de algunas muertes maternas, fetales y neonatales. Más de un tercio de los errores informados se asociaron con viales de aspecto similar y confusión con los rótulos.4 Por ejemplo, los viales de oxitocina genérica y los de la marca PITOCIN son parecidos a los viales de ondansetrón de varios fabricantes: todos tienen tapa verde (ver figuras 1 y 2). Recientemente, hubo varios errores de una multiplicación de la dosis por 10 debido a confusiones con los rótulos de los viales de 1 ml, 10 ml y 30 ml de oxitocina (Fresenius Kabi, Homburg, Alemania). En los rótulos se leía claramente “10 unidades USP/ml” y el volumen total del vial en la parte inferior, por lo que el personal creyó que había solo 10 unidades en total en cada vial. Algunos errores de prescripción surgieron por la selección del medicamento incorrecto en las pantallas de ingreso de órdenes médicas al buscar ingresando solamente las primeras letras del nombre de un medicamento (p. ej., “OXY10” para oxitocina frente a oxiCODONA; “PIT” para Pitocin frente a PITRESSIN[discontinued brand of vasopressin] [marca discontinuada de vasopresina]). A veces, los pedidos verbales de “Pitressin” se entendieron mal y se dispensó Pitocin, o viceversa. Generalmente, los errores administrativos estuvieron relacionados con rótulos incompletos u omitidos en las soluciones de oxitocina preparadas por enfermería, que a menudo ocasionaron equivocaciones con las bolsas de infusión. Se informó de numerosos errores en los que una bolsa de oxitocina estaba mezclada con un líquido hidratante o con una infusión de magnesio.

Para ayudar a prevenir los errores con la oxitocina, los sistemas de los hospitales podrían requerir que los clínicos usen al menos cinco letras del nombre de un medicamento cuando lo busquen en los sistemas electrónicos para hacer recetas. Deben evitarse las infusiones de oxitocina preparadas por enfermería y tener oxitocina dispensada por la farmacia lista para administrar, en bolsas rotuladas y en concentraciones estandarizadas. Debe controlarse que los rótulos de oxitocina (y la infusión previamente mezclada) sean claros en cuanto a la cantidad de medicamento por volumen total. Debe emplearse un sistema de lectura de código de barras cuando se reabastezcan gabinetes dispensadores automáticos y cuando se preparen y administren infusiones. Las soluciones de oxitocina deben infundirse mediante una bomba de infusión inteligente con DERS. Las bolsas de infusión de oxitocina discontinuadas deben desecharse de inmediato.⁴

Peligros asociados con la colocación de bombas de infusión fuera de las habitaciones de los pacientes con COVID-19

Por la pandemia de COVID-19, algunos hospitales pusieron las bombas de infusión fuera de las habitaciones de los pacientes con COVID-19 para conservar el equipo de protección personal (PPE), reducir la exposición del personal y mejorar la capacidad de oír y responder de inmediato a las alarmas de la bomba. Esto fue logrado, en parte, mediante el uso de equipos de extensión. La longitud y el diámetro interno de los tubos largos de extensión pueden afectar el volumen del líquido necesario para el priming, las tasas de flujo y el tiempo que tardan los medicamentos y las soluciones en llegar al paciente. Es posible que se administren a un paciente dosis rápidas de medicamento inadvertidas que quedan en el equipo de extensión cuando se hace un flush en el tubo largo. Las alarmas de oclusión pueden demorarse con tasas de flujo bajas o ser excesivas con tasas de flujo altas. Los tubos de extensión largos (y los cables de electricidad) podrían presentar el peligro de que alguien se tropiece, de enredarse y desconectarse. La lectura del código de barras del paciente y del medicamento puede ser más complicada, y determinados componentes de un doble control independiente podrían ser difíciles o imposibles en algunas situaciones.

Aunque reconocemos que no es lo ideal, los hospitales deben evaluar la relación riesgo-beneficio antes de poner bombas de infusión fuera de las habitaciones de los pacientes con COVID-19. Si se tomó la decisión de poner las bombas fuera de las habitaciones, los profesionales de atención médica deben evaluar periódicamente el proceso. Un informe especial del Instituto de Investigación sobre la Atención de Emergencia (Emergency Care Research Institute, ECRI) puede ayudar a guiar la selección y el uso de equipos de larga extensión con este objetivo y también incluye otros factores (p. ej., viscosidad del líquido) que deben considerarse.⁵ El ECRI recomienda lo siguiente:

  • El personal de enfermería debe hacer rondas periódicas para controlar las bombas de infusión que están en el pasillo y verificar la precisión de los líquidos y medicamentos que se infunden, y también las configuraciones de las bombas.
  • Controlar que los tubos estén bien conectados y que no presenten peligro de tropezar.
  • Crear un proceso temporal que permita usar un lector de código de barras o dobles controles independientes antes de la administración de los medicamentos. Por ejemplo, como los enfermeros no pueden escanear el código de barras de la pulsera de identificación del paciente, algunos hospitales adjuntan el nombre del paciente, la fecha de nacimiento y un código de barras a la bomba o al pie de suero intravenoso puesto fuera de la habitación.
  • Al final de la pandemia, o cuando las bombas dejen de estar en los pasillos, deben finalizar las medidas de identificación provisorias y el personal volverá a seguir los procesos de verificación vigentes antes de la pandemia.

Combinar o manipular los productos estériles disponibles comercialmente fuera de la farmacia

Nuestra reciente encuesta de 2020 sobre la mezcla de medicamentos que se hace fuera de la farmacia mostró que esta práctica propensa a errores y ocurre generalmente en situaciones de emergencia, en su mayor parte sin capacitación formal, y que hay desviaciones significativas del procedimiento y dificultades asociadas con la práctica que aumentan el riesgo.6 Las personas encuestadas nos informaron de que los medicamentos administrados con una jeringa por vía intravenosa, las infusiones intravenosas intermitentes, las inyecciones intramusculares y las infusiones intravenosas continuas eran los medicamentos inyectables estériles más frecuentes preparados fuera de la farmacia, principalmente por enfermeros, profesionales de la anestesia y médicos. Casi la mitad de las personas encuestadas nos respondieron que no habían recibido capacitación formal para esa compleja tarea. Las principales preocupaciones que expresaron las personas encuestadas fue la falta de espacio, la necesidad de apurarse en el proceso de preparación, los problemas con los rótulos, la preparación de la mezcla de memoria en lugar de seguir las instrucciones por escrito, las interrupciones y distracciones, y los problemas sobre la esterilidad y la precisión. Casi un tercio de las personas encuestadas sabía de la existencia de errores asociados el año anterior, principalmente errores de preparación.⁶

Los resultados de esa encuesta pueden usarse para motivar debates internos sobre la necesidad de limitar la preparación de medicamentos fuera de la farmacia tanto como sea posible y sobre cómo incrementar el uso de productos listos para usar preparados por farmacias y fabricantes. Si su organización no participó en esta encuesta, puede descargarla haciendo clic aquí, responderla internamente y revisar los resultados para identificar sus vulnerabilidades y establecer un plan de mejora. El objetivo para 2021 debe consistir en reducir de manera significativa la necesidad y la frecuencia de preparar agregados fuera de la farmacia.

Errores en la vía de administración (inyección intrarraquídea) con ácido tranexámico

El ISMP sigue recibiendo informes relacionados con la inyección intrarraquídea accidental de ácido tranexámico en lugar de un anestésico local creado para anestesia epidural o espinal. A veces, la bupivacaína, la ropivacaína y el ácido tranexámico se envasan en viales con tapa del mismo color azul (ver figura 3). Cuando los viales están almacenados en posición vertical, los profesionales, en ocasiones, toman un vial por el color de la tapa y no se dan cuenta de que es un vial equivocado. Los errores en la vía de administración con ácido tranexámico son el único tipo de error que también apareció en nuestra lista de 2019 de Los principales 10 errores y peligros de medicación, y también el único peligro que llegó al nivel de activar la Red de alerta nacional (National Alert Network) en 2020. El mes pasado, la FDA anunció que revisaría la rotulación del ácido tranexámico para que se destacara la vía de administración intravenosa y para que las advertencias se reforzaran con la inclusión del riesgo de los errores en la vía de administración. La inyección intrarraquídea accidental de ácido tranexámico puede provocar un daño grave al paciente, con una tasa de mortalidad del 50 %.⁷

Figura 3: Viales de ácido tranexámico, ropivacaína y bupivacaína con tapas del mismo color azul.

Figura 3: Viales de ácido tranexámico, ropivacaína y bupivacaína con tapas del mismo color azul.

Instamos a los profesionales a comprar estos productos a diferentes fabricantes para ayudar a diferenciar el aspecto o a considerar preparaciones alternativas (p. ej., bolsa ya mezclada, jeringas o infusiones preparadas en la farmacia). Los profesionales deben evitar almacenar los viales de manera vertical para que los rótulos estén siempre visibles. Las farmacias deben almacenar los viales de ácido tranexámico lejos de otros viales de aspecto similar y añadir un rótulo auxiliar en los viales para destacar la vía de administración intravenosa. Cuando sea posible, debe leerse el código de barras antes de dispensar y administrar el medicamento. Algunos fabricantes venden una bolsa ya mezclada de 1 g/100 ml de ácido tranexámico, que debe usarse cuando sea apropiado o se debe pedir a la farmacia que prepare minibolsas para reducir el riesgo de las mezclas. Los proveedores también deben considerar la incorporación del uso de jeringas y conectores NRFit para la anestesia local y así prevenir conexiones erróneas con medicamentos creados para uso intravenoso.

En resumen, el ISMP ha compilado algunos de los errores de medicación más frecuentes reportados en las áreas de atención perioperatoria en 2020, y estos se incluyen aquí.

 

Este artículo fue adaptado de la lista del ISMP “Top Ten Medication Errors and Hazards” (Los diez errores y peligros principales de medicación),8 con autorización.

Ronald S. Litman, DO, ML, es profesor de Anestesiología y Pediatría en el Children’s Hospital of Philadelphia y en la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, y director médico del Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos.


El autor no tiene conflictos de intereses.


Referencias

  1. Institute for Safe Medication Practices. Inappropriate fentaNYL patch prescriptions at discharge for opioid-naïve, elderly patients. ISMP Acute Care Newsletter. July 2, 2020.
  2. Institute for Safe Medication Practices. Targeted medication safety best practices for hospitals. ISMP Acute Care Newsletter. February 21, 2020.
  3. Institute for Safe Medication Practices. survey shows room for improvement with two new ISMP targeted medication safety best practices. ISMP Acute Care Newsletter. July 30, 2020.
  4. Institute for Safe Medication Practices. Errors associated with oxytocin use: a multi-organization analysis by ISMP and ISMP Canada. ISMP Acute Care Newsletter. February 13, 2020.
  5. ECRI. Large-volume infusion pumps—considerations when used with long extension sets outside patient rooms to help reduce staff PPE use. ECRI Exclusive Hazard Report. April 1, 2020.
  6. Institute for Safe Medication Practices. ISMP survey provides insights into preparation and admixture practices OUTSIDE the pharmacy. ISMP Nurse AdviseERR Newsletter. November 4, 2020.
  7. Palanisamy A, Kinsella SM. Spinal tranexamic acid—a new killer in town. Anaesthesia. 2019;74:831–833.
  8. Institute for Safe Medication Practices. ISMP publishes top 10 list of medication errors and hazards covered in newsletter. ISMP medication safety alert! Acute Care Newsletter. January 16, 2020.