Introducción

Un hematoma posoperatorio en la zona anterior del cuello (ANH) puede evolucionar rápido y convertirse en una obstrucción de las vías aéreas que puede producirse en cualquier momento después de una intervención quirúrgica en el cuello. Por lo general, la mayoría de los pacientes tienen síntomas en un plazo de 24 horas desde el procedimiento original.¹ Los pacientes con un ANH necesitan intervenciones rápidas para mitigar cualquier emergencia potencialmente mortal. Ilustraremos esta importante complicación quirúrgica y los retos asociados a ella con un caso específico de ANH.

Estudio del caso

Un hombre de 49 años se sometió a una tiroidectomía total porque le habían diagnosticado cáncer de tiroides. Sus antecedentes médicos incluían accidentes isquémicos transitorios, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica/asma. Era un gran fumador, y sus medicamentos preoperatorios incluían aspirina (81 mg) y un inhalador de albuterol, que se administraba según fuera necesario. Los resultados de sus análisis de laboratorio eran normales. Después de una cirugía sin complicaciones, le dieron el alta de la unidad de cuidados postanestésicos tras cinco horas de observación y lo transfirieron a su habitación. Al día siguiente, reportó hinchazón en el cuello, dolor, disfagia y odinofagia. Dijo que no tenía cambios en la voz ni dificultad para respirar.

Tras un examen inicial, parecía no estar grave, no presentaba babeo ni estridor, y estaba alerta y orientado. Sus signos vitales eran 98 % de saturación con aire ambiente, presión de 167/97, frecuencia cardíaca de 70, frecuencia respiratoria de 18, temperatura de 37,2 °C, peso de 123 kg e índice de masa corporal de 36. Tras quitarle el vendaje, se observó una hinchazón fluctuante en la zona anterior del cuello que medía unos 8 cm de diámetro. En el examen físico, se observó que tenía limitaciones para abrir la boca, comparado con el examen preoperatorio, a causa del dolor, un aumento de tamaño de la lengua y una vía aérea de clase 4 según la clasificación de Mallampati.

En función de estas observaciones, se llevó a pie de cama el carro con los equipos para complicaciones en la vía aérea. Se pidió una consulta urgente con el departamento de anestesia y se llevó al paciente al departamento de radiología para hacerle una angiografía y tomografía computarizada del cuello a fin de evaluar si había una fuente de sangrado. Las imágenes revelaron una importante hinchazón en la zona anterior del cuello, la tráquea estaba en la línea media, las vías respiratorias eran permeables y tenía extravasación activa del contraste a la derecha del cartílago cricoides (figura 1).

Se tomó la decisión de trasladarlo al pabellón de inmediato y controlar la vía aérea. Se le administró lidocaína tópica al 4 % con un nebulizador por cinco minutos. Poco después de administrársela, el paciente se puso ansioso, inquieto y menos cooperativo. Se intentó varias veces hacer una intubación con fibra óptica por vía oral, pero no se logró debido a que la mucosa era edematosa, estaba frágil y sangraba, lo que impedía la visualización.

Tras consultar por teléfono con el cirujano traumatólogo, el anestesiólogo abrió las suturas de la herida y administró anestesia general con propofol. Se introdujo una mascarilla laríngea I-gel para administrar ventilación inmediata. Se abrió el músculo platisma con una disección roma, según las instrucciones del cirujano, para exponer la tráquea. Se extrajeron el hematoma y los coágulos de manera parcial. Se introdujo un tubo endotraqueal (ETT) de 6,0 por la mascarilla laríngea hasta la tráquea, y se confirmó la ubicación correcta inicial mediante palpación directa de la tráquea y la presencia de CO₂ corriente al final de la espiración. Durante todo el procedimiento, el paciente permaneció hemodinámicamente estable. El cirujano llegó después de la intubación y extrajo el resto del hematoma. El paciente siguió intubado después de la operación por preocupaciones de edema en la vía aérea y se lo extubó sin problemas al día siguiente.

Debate

Un profesional de anestesia puede encontrar pacientes con ANH en muchos entornos clínicos distintos, incluyendo la unidad de cuidados postanestésicos, el pabellón, la unidad de cuidados intensivos, el departamento de emergencias o una sala del hospital. La verdadera incidencia del ANH es difícil de calcular, ya que es probable que no siempre se informe de estos casos en la bibliografía actual.² Los datos de reclamos obtenidos de las compañías de seguros por mala praxis son informativos, pero solo representan una fracción de todos los casos de importancia clínica. Según se propone, los factores que contribuyen al ANH podrían estar asociados al procedimiento, a las características del paciente o a las condiciones subyacentes (tabla 1).

Tabla 1: Factores de riesgo específicos de cada procedimiento.

Factores de riesgo específicos de cada procedimiento

Discectomía anterior10 Exposición de >3 cuerpos vertebrales Retracción excesiva Pérdida de sangre de >300 ml Exposición de las vértebras cervicales superiores Tiempo de la operación: >5 horas

Tiroidectomía/ Paratiroidectomía11-15* Arcadas y vómitos en la reanimación posanestésica Hipertensión posoperatoria Estreñimiento Extirpación bilateral/total (en lugar de unilateral/parcial)*

Endarterectomía de la carótida16 Reversión incompleta del efecto de la heparina Hipotensión intraoperatoria Anestesia general Antiagregantes plaquetarios preoperatorios Hemostasia insuficiente Colocación de una derivación carotídea

Disección en el cuello (radical o parcial) Retracción excesiva de los tejidos17

Colocación de una vía central18,19 Múltiples intentos Uso de puntos de referencia anatómicos (en lugar de guiarse por ecografía)

Bloqueos nerviosos20

Factores de riesgo asociados al paciente2

Coagulopatía Sexo masculino Raza negra ≥4 comorbilidades (p. ej., insuficiencia renal, diabetes, enfermedad coronaria, hipertensión)

*Los datos sobre la prevalencia de la tiroidectomía bilateral/total y la unilateral/parcial aún no son uniformes, pero la presencia de radioterapia y la extensión de la resección, además del grado de disección, han influido.

Fisiopatología

Cuando se considera la posible fuente de sangrado, hay que tener en cuenta que, en el sangrado venoso, suele ser más compleja la distribución y más difícil de aislar el lugar de origen. A la inversa, los sangrados arteriales son más evidentes y más fáciles de tratar con distintas intervenciones, incluyendo una embolización. En una serie de casos y análisis reciente, se indica que el sangrado de la arteria tiroidea superior puede producirse hasta 16 días después de la operación.^3,4

Al contrario de lo que se suele pensar, la fisiopatología del ANH que causa afectación de las vías aéreas y dificultad para asegurarlas solo está relacionada en parte con el efecto directo de la compresión del hematoma que provoca la desviación de la tráquea, la obstrucción de la vía aérea en la faringe o la compresión posterior de la tráquea donde no hay un apoyo óseo.

Una de las principales causas de la afectación de la vía aérea es la interferencia que causa el hematoma en la circulación venosa y linfática.⁵ Estos vasos con presión baja se comprimen con facilidad por el hematoma en expansión, mientras las arterias siguen bombeando sangre hacia el tejido blando de la laringe, la lengua y la faringe posterior. A medida que aumenta la contrapresión, el plasma se escapa de estos vasos y se difunde en los tejidos circundantes, lo que acelera más la compresión de las venas y los vasos linfáticos en un círculo de retroalimentación que empeora con rapidez. Es importante destacar que el grado de edema no necesariamente se correlaciona con el grado de hinchazón externa y podría no resolverse de inmediato tras la extracción de los coágulos, lo que dificulta más el diagnóstico y el tratamiento.⁵

Por último, la comunicación en los espacios del cuello promueve la expansión del sangrado, y el edema empeora por la disección de la sangre a lo largo de los planos de tejido.⁵ Por lo tanto, cuando se evalúa a un paciente con ANH, es importante recordar que la vía aérea puede verse afectada de manera repentina y catastrófica sin advertencias. En consecuencia, es fundamental estar preparados con equipos para complicaciones en la vía aérea, para la extracción de suturas y para una traqueotomía. Aunque al paciente del caso presentado se lo trasladó para que le hicieran una tomografía computarizada (CT) para evaluarlo, esta práctica no sería recomendable debido a la falta de monitoreo cercano del paciente mientras está en el tomógrafo y a las demoras que podrían producirse por el traslado y la obtención de estas imágenes. Podría ser más conveniente hacer una ecografía, ya que suele ser un método más accesible y conocido por los profesionales de anestesia para evaluar las estructuras internas del cuello y determinar el tamaño y el lugar del hematoma, el grado de edema en los tejidos y la permeabilidad de la vía aérea.¹⁷

El reconocimiento y la intervención a tiempo de un ANH en desarrollo puede salvar la vida del paciente. Por lo tanto, todos los proveedores que atiendan a estos pacientes deben conocer y comprender muy bien las señales y los síntomas del ANH que derivan en una obstrucción de la vía aérea (tabla 2), y deben estar capacitados para intervenir con rapidez. Algunos factores que podrían contribuir a una demora en el diagnóstico incluyen los vendajes opacos, un collarín cervical, exámenes infrecuentes y una falta generalizada de vigilancia o conciencia.

Tabla 2: Señales y síntomas de los hematomas en la zona anterior del cuello

INICIALES	TARDÍOS
Aumento del dolor en el cuello	Dificultad para tragar o dolor al hacerlo/babeo
Asimetría en el cuello	Edema facial
Cambio en la circunferencia del cuello	Aumento del tamaño de la lengua
Cambio en la cantidad de drenaje	Desviación de la tráquea
Rigidez en el cuello	Convexidad en el cuello
Hipertensión	Falta de aire/taquipnea
Cambio de color en el cuello	Estridor
	Agitación
	Taquicardia
	Cambios en la voz

Tratamiento

Para contribuir al tratamiento clínico rápido del paciente con un ANH, hemos creado un algoritmo que, en nuestra opinión, propone una secuencia de atención para los pacientes con ANH (figura 2). Este algoritmo aún no se ha publicado ni se ha validado desde el punto de vista clínico.

El equipo de cirugía debe informar del caso y evaluarlo en cuanto se sospeche que se trata de un ANH. Antes de hacer intervenciones más invasivas, podrían resultar beneficiosas las medidas de apoyo como la elevación de la cabeza, la administración de oxígeno al 100 % o Heliox, la administración intravenosa de corticoesteroides o la administración de epinefrina racémica por vía inhalatoria.⁵

Hacer una videolaringoscopia nasofaríngea con un broncoscopio flexible de 6 mm (para adultos) o de 1,99 mm (para niños) puede ser útil para identificar el desplazamiento de la laringe, el grado de edema en la laringe, y el lugar y el tamaño de cualquier masa.

Sin embargo, se deben tomar precauciones cuando se lleva a cabo cualquier procedimiento en estos pacientes porque, de forma similar a los pacientes con epiglotitis, los pacientes con ANH son propensos a un colapso total de las vías aéreas.¹⁸ Es posible que los pacientes que tengan un lumen muy estrecho en la vía aérea y una alta resistencia al flujo de aire (respiran por un orificio muy estrecho) deban esforzarse mucho más para respirar, lo que produce hipoventilación y aumento en los niveles de dióxido de carbono. Como consecuencia, cualquier acción que aumente el dolor o la ansiedad y, por lo tanto, eleve la presión, la frecuencia cardíaca o el consumo de oxígeno puede provocar un paro respiratorio.

Como se observa en el paciente del estudio de caso presentado aquí, la nueva aparición de ansiedad y agitación también podrían ser señales de hipercapnia o hipoxia y, por consiguiente, de una inminente compromiso de la vía aérea. Si no hay disponible un cirujano de inmediato, se podría llamar a un profesional de anestesia para que evacúe el hematoma y asegure la vía aérea mientras se espera a que llegue el cirujano. En ausencia de un cirujano, abrir la sutura y extraer el hematoma podría ser el único recurso para evitar o aliviar la obstrucción total de la vía aérea.

Además, en caso de colapso total de la vía aérea, hacer una cricotiroidotomía percutánea podría no ser suficiente para restablecer la vía aérea permeable debido a la distorsión anatómica. En ese caso, hacer una cricotiroidotomía abierta podría ser el único método eficaz para restablecer la vía aérea, por el edema total del cuello con distorsiones en los puntos anatómicos.^1,4,8

Sabemos que los profesionales de anestesia podrían no sentirse cómodos para hacer estos procedimientos quirúrgicos invasivos y, por lo tanto, recomendamos que se organicen de forma proactiva capacitaciones con simulación y otros métodos educativos prácticos. Según nuestra experiencia, en las situaciones de emergencia como esta, el sesgo de omisión podría ser un obstáculo que provoca demoras en la atención.⁹ Las siguientes dos recomendaciones podrían reforzar el nivel de confianza, ayudar a superar el sesgo de omisión y empoderar a los profesionales de la anestesia a hacer estas intervenciones que pueden salvar la vida de los pacientes:

1. Pedir ayuda a otro profesional, preferentemente alguien con algún tipo de experiencia en el manejo de las vías aéreas.
2. Consultas telefónicas con cirujano para guía y apoyo mientras se hacen las maniobras necesarias.

Según el cuadro clínico del paciente, se debe decidir si es necesario hacer intervenciones invasivas de inmediato o si hay tiempo para observar al paciente o esperar a que llegue el cirujano y evalúe la situación.

Se deben plantear las siguientes preguntas:

1. ¿Se debe abrir sutura o se debe hacer una extracción más radical del hematoma?
2. ¿Se debe colocar un dispositivo de vía aérea como un tubo endotraqueal? Si ese es el caso, ¿se lo debe colocar con el paciente despierto o dormido?

Dado que el colapso total de la vía aérea puede ocurrir en cualquier momento, hay que estar siempre preparados para establecer una vía aérea de manera quirúrgica.⁸ Hay que sopesar los planes con cuidado y hay que comunicarlos a todas las personas involucradas (tabla 3).

Tabla 3:

PREGUNTAS	OPCIONES
¿QUÉ?	Abrir la línea de sutura. Extraer el hematoma. Intubar al paciente. Hacer una evaluación de la vía aérea mediante fibrobroncoscopia con el paciente despierto.
¿CUÁNDO?	Esperar a que llegue el cirujano. Actuar sin demora.
¿DÓNDE?	Quirófano UCI Departamento de emergencias A pie de cama en la sala del hospital
¿CÓMO?	¿Con el paciente despierto o bajo anestesia general? Si el paciente estará dormido: ¿Inducción de la anestesia por vía intravenosa o inhalatoria?

Conclusión

La obstrucción completa de la vía aérea por un ANH puede ocurrir rápido y sin advertencias, y puede evolucionar de manera no lineal e impredecible. Para administrar atención segura al paciente, todos los proveedores que atiendan a pacientes que se someterán a procedimientos en el cuello deben entender con claridad la fisiopatología del ANH, ya que es fundamental para el tratamiento rápido y adecuado de esta complicación clínica insidiosa y potencialmente mortal. Los profesionales de anestesia deben estar preparados para intervenir en los casos en que no haya un cirujano disponible en el momento y, por lo tanto, deben estar familiarizados con las técnicas quirúrgicas que no suelen estar incluidas en nuestro perfil de competencias habitual, y deben capacitarse para saber aplicarlas.

 

Madina Gerasimov, MD, MS, es profesora auxiliar en la Facultad de Medicina Donald and Barbara Zucker de Hofstra/Northwell, y es directora de Aseguramiento de la Calidad en North Shore University Hospital, en Manhasset, NY.

Brent Lee, MD, MPH, FASA, es director de Excelencia Clínica y Mejoras en el Desempeño en North American Partners in Anesthesia (NAPA).

Edward A. Bittner, MD, PhD, es profesor asociado de Anestesiología en la Facultad de Medicina de Harvard en Massachusetts General Hospital, en Boston, MA, y es editor asociado del Boletín informativo de la APSF.

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Los autores no tienen conflictos de intereses.

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Referencias

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