Volume 2, No. 2 • Octubre de 2019   Issue PDF

La importancia de la monitorización de los anestésicos halogenados al final de la espiración como estándar de atención

James H. Philip ME(E), MD, CCE, FACA, DABA, FASA, Jan Hendrickx, MD, PhD

En algunos países, el control de los anestésicos halogenados es un estándar de atención establecido por escrito, mientras que en otros ni siquiera se menciona.1 La mayoría de los proveedores de atención de anestesia usan un monitor para medir las concentraciones del agente en la práctica diaria, y en gran parte del mundo se ha vuelto un estándar de atención de facto.2 Por lo tanto, aunque se ha implementado en la atención de pacientes de manera generalizada, aún no se considera que tenga la misma importancia que otros métodos de monitorización que sí se usan como estándares, como aquellos que se enfocan en los distintos componentes de la oxigenación, ventilación y perfusión, y que son bastante consistentes en todo el mundo.1 Sin embargo, los proveedores de anestesia inducen y manejan ciertos estados conductuales, en especial, la inconsciencia y la inmovilidad. Los pacientes esperan estar inconscientes, y conseguirlo es una obligación de seguridad importante. A pesar de que la inconsciencia es un factor fundamental de la anestesia, el control del estado hipnótico no se trata de manera consistente en los estándares debido a la controversia existente sobre la fiabilidad de la tecnología para medirlo.3 Cuando se usan anestésicos halogenados, podemos controlar las concentraciones de los anestésicos inhalados y exhalados al final de la espiración (end-tidal expired agent, ETA) para ayudar a garantizar un estado de inconsciencia. Creemos que el control de la concentración de los anestésicos da suficiente información como para permitirles a los proveedores de atención impedir la consciencia y que se debería implementar como estándar de atención en todo el mundo.

Hay tres propiedades de los anestésicos halogenados que constituyen la razón fundamental para controlar los ETA: la curva pronunciada de la respuesta a las dosis de anestésicos volátiles4,5, el efecto leve que tienen los opioides en esta relación (solo una disminución del 10 % al 15 % de la concentración alveolar mínima [CAM], es decir, el nivel medio de anestesia que permite que los pacientes respondan a órdenes verbales)6 y la facilidad para controlar su concentración de manera continua. La concentración de los anestésicos al final de la espiración es un buen indicador de la probabilidad de que el paciente esté inconsciente8 si tenemos en cuenta la breve demora de la presión parcial del cerebro para lograr un equilibrio en la sangre y los alvéolos con estos agentes.8-12 Cuando la concentración de los ETA es una CAM de 0,7, es muy poco probable que la persona esté consciente.13,14

Entonces, ¿por qué motivo se sigue administrando anestesia sin controlar los ETA? Los profesionales de atención de anestesia que no usan un monitor de ETA podrían titular la producción del vaporizador para mantener los signos vitales estables, como la presión y la frecuencia cardíaca. Por lo general, se puede determinar si se usó una dosis insuficiente de anestésicos volátiles si aumenta la frecuencia cardíaca o la presión arterial ante estímulos quirúrgicos y, en el caso de los pacientes no paralizados, si responden con movimiento. Sin embargo, si no se mide la presión parcial de los anestésicos en el cuerpo, que se obtiene mediante la concentración de los ETA, la causa de los cambios en los signos vitales es menos evidente, lo que puede dar lugar a un diagnóstico y tratamiento incorrectos, como el uso innecesario de vasopresores o la administración excesiva de líquidos. Además, los signos clínicos per se son indicadores poco confiables del estado hipnótico, en particular en el caso de los pacientes que toman medicamentos simpaticolíticos.

También hay otros motivos más convincentes para usar el control de los ETA. El hecho de olvidar encender el vaporizador o no detectar que un vaporizador está vacío podría ocasionar que la persona entre en estado de consciencia de manera inadvertida, en especial si el paciente ha recibido un relajante muscular. Además, es posible que la concentración seleccionada en el vaporizador no coincida con las concentraciones del anestésico al final de la espiración, lo que pone al paciente en riesgo de recibir una dosis insuficiente o excesiva. Las medidas que se implementan para disminuir el flujo de gases frescos para reducir los residuos y la contaminación del entorno también aumentan la complejidad que conlleva controlar la relación entre la concentración alveolar suministrada y la real. Mantener constantes la concentración de los ETA y, por lo tanto, la profundidad anestésica puede requerir que se aumente el ajuste del vaporizador muy por encima de las concentraciones inhaladas y exhaladas al final de la espiración deseadas. Cuanto más bajo es el flujo de gases frescos, mayor es la diferencia entre los ajustes del vaporizador y las concentraciones de anestésicos inhalados, pero esta diferencia solo se detecta si se usa un monitor de anestésicos halogenados.

Sostenemos que el uso de monitorización de la concentración de los ETA debería ser un estándar de atención oficial para todas las organizaciones profesionales de la anestesia si tenemos en cuenta la tecnología fácilmente disponible para medir la concentración de estos anestésicos y la relación bien documentada entre la concentración de los ETA y el riesgo de consciencia.

 

El Dr. Philip es anestesiólogo asesor sénior y director de Bioingeniería Clínica de Anestesia en Brigham and Women’s Hospital, y es profesor de Anestesia en la Facultad de Medicina de Harvard.

El Dr. Hendrickx es anestesiólogo miembro del personal de OLV Hospital, en Aais, Bélgica.

El Dr. Philip recibió honores académicos de Getinge y GE. El Dr. Hendrickx recibió respaldo para dar conferencias, reembolsos por gastos de viaje, préstamos de equipos, honorarios de asesoría y apoyo para organizar reuniones de AbbVie, Acertys, Air Liquide, Allied Healthcare, Armstrong Medical, Baxter, Dräger, GE, Getinge, Hospithera, Heinen & Lowenstein, Intersurgical, Maquet, MDMS, MEDEC, Micropore, Molecular, NWS, Philips, Piramal y Quantium Medical.

Referencias

  1. Hendrickx JFA. Anesthetic monitoring recommendations: how consistent are they across the globe? APSF Newsletter. 2019;34:34.
  2. Anesthesia Gas Monitoring: Evolution of a de facto Standard of Care. ProMed Strategies for Masimo Phasein: Sweden. 2009.
  3. Jin Z, Feldman J, Gan T. Depth of anesthesia monitoring—why not a standard of care? APSF Newsletter. 2019;34:43–44.
  4. Sani O, Shafer SL. MAC attack? Anesthesiology. 2003;99:1249–1250.
  5. Dilger JP. From individual to population: the minimum alveolar concentration curve. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:390–396.
  6. Katoh T, Ikeda K. The effects of fentanyl on sevoflurane requirements for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology. 1998;88:18–24.
  7. Sonner JM. Issues in the design and interpretation of minimum alveolar anesthetic concentration (MAC) studies. Anesth Analg. 2002;95:609–614.
  8. Kety, SS. The physiological and physical factors governing the uptake of anesthetic gases by the body. Anesthesiology. 1950;11:5:517–526.
  9. Kety, SS. The theory and applications of the exchange of inert gas at the lungs and tissues. Pharmacol Rev. 1951;3:1– 10.
  10. Merkel G, Eger EI II. A comparative study of halothane and halopropane anesthesia including method for determining equipotency. Anesthesiology. 1963;24:3:346–357.
  11. Eger EI II, Guadagni NP. Halothane uptake in man at constant alveolar concentration. Anesthesiology. 1963;24:3: 299–304.
  12. Eger EI II. A brief history of the origin of minimum alveolar concentration (MAC). Anesthesiology. 2002;96:238–-239.
  13. Chortkoff BS, Gonsowski CT, Bennett HL, et al. Subanesthetic concentrations of desflurane and propofol suppress recall of emotionally charged information. Anesth Analg. 1995;81:728–736.
  14. Eger EI II, Sonner JM. How likely is awareness during anesthesia? Anesth Analg. 2005;100:1544 [letter].