Volume 2, No. 1 • Febrero de 2020   Issue PDF

Las relaciones sanas entre los profesionales de la anestesia y los cirujanos son esenciales para la seguridad del paciente

Jeffrey B. Cooper, PhD

Profesionales de la anestesia y cirujanosUn trabajo en equipo eficiente en el ámbito perioperatorio es un prerrequisito para la seguridad del paciente. Sin embargo, pocas veces se habla abiertamente de la importancia especial que tienen en los equipos las díadas, la relación entre dos personas. Si usted es un profesional de la anestesia, es probable que esté al tanto, al menos de manera subliminal, de cómo la seguridad del paciente desaparece cuando trabaja con un colega cirujano con el que no tiene una buena relación. Como mínimo, puede ser una experiencia laboral desagradable; en el peor de los casos, una relación disfuncional puede ser un elemento crítico que posibilite o provoque un resultado adverso. Por otro lado, cuando se trabaja con un colega de confianza y respetado, y el sentimiento es mutuo, es mucho más probable que tenga un día feliz y que el paciente tenga un resultado óptimo.1* Hablé de este tema en un comentario publicado de manera simultánea en Anesthesiology y en The Journal of the American College of Surgeons (un hecho inusual) y, más recientemente, en mi presentación para la conferencia anual Ellison C. Pierce, Jr., MD, organizada por la APSF y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA).2,3 Aquí resumo las principales observaciones y sugerencias sobre qué hacer.

En la presentación y en el artículo, me centro en la díada entre los médicos del equipo, los anestesistas y los cirujanos. Quisiera señalar que las otras díadas también son de gran importancia para la seguridad del paciente, es decir, las relaciones entre el cirujano y el enfermero del quirófano, y entre el cirujano y cualquier profesional de la anestesia. Sin embargo, mi instinto me dice que hay aspectos de la díada de los médicos que dan lugar a la posibilidad de que se cree una disfunción particularmente problemática. Ese es mi enfoque actual (tal vez llegue pronto a los otros). ¿Por qué elegí centrar la atención en este tema? A lo largo de los años (más de 47 desde que empecé a trabajar en el sector de la atención médica), en diversos ámbitos, he oído demasiadas anécdotas sobre eventos adversos causados por una relación disfuncional o que podrían haberse evitado con una relación positiva. En particular, he escuchado demasiados comentarios irrespetuosos que representaban los estereotipos que los profesionales de la anestesia tienen sobre los cirujanos. No tengo la misma oportunidad de escuchar comentarios similares de los cirujanos pero, cuando investigué, descubrí estereotipos similares allí también. Aunque los estereotipos y las observaciones irrespetuosas no son por sí mismas potencialmente perjudiciales para los pacientes, las actitudes que estos representan pueden dar lugar a una mala comunicación, y a una falta de colaboración y de profesionalismo que puede causar, posibilitar o no impedir un evento adverso.

Algunos de los estereotipos negativos específicos se incluyen en la tabla 1. Este es el resultado de años de escuchar y de buscar la opinión de colegas cirujanos y anestesiólogos, cercanos y lejanos, con experiencia en el ejercicio privado y en el ámbito académico. Una vez más, no tengo información que pueda aportar pruebas concretas, pero ninguna persona a la que le haya mostrado esto ha cuestionado ninguno de los comentarios ni tampoco ha rechazado mi afirmación de que es demasiado frecuente y no es nada sano.

Tabla 1: Estereotipos negativos

Ejemplos de los estereotipos de los profesionales de la anestesia sobre los cirujanos:
  • Nunca admiten la cantidad de sangre que perdieron.
  • Solo quieren hacer mucho dinero tomando más casos.
  • No saben nada sobre los problemas médicos.
  • Siempre subestiman cuánto tiempo llevará el caso.
Ejemplos de los estereotipos de los cirujanos sobre los profesionales de la anestesia:
  • Solo quieren irse temprano a casa, no les importa mi paciente.
  • Pueden cancelar un caso en un abrir y cerrar de ojos.
  • Suelen ser distraídos, no prestan atención.
  • Nunca nos dicen qué vasopresores usan.

Considerando la importancia de que los cirujanos y los anestesiólogos trabajen en colaboración, es sorprendente que haya poca investigación sobre este tema, en particular, casi nada sobre la díada del anestesiólogo y el cirujano. Lorelei Lingard y colegas han examinado, en varios estudios, situaciones en las que el discurso dentro del equipo perioperatorio gira en torno al conflicto.4 Un comentario que surge de esos estudios es que “las construcciones de los sujetos sobre los roles, valores y motivaciones de otras profesiones a menudo estaban en desacuerdo con las construcciones de esas profesiones sobre sí mismas”. La observación de que “los miembros del equipo usan suposiciones sobre la motivación de los hablantes para interpretar los intercambios comunicativos” se relaciona con ese comentario.

Jonathan Katz ha tratado específicamente el conflicto en el quirófano.5 Señala que “la cancelación… de hacer otra evaluación… es una de las causas de conflicto más frecuentes entre el cirujano y el anestesiólogo”. También señala que las fuentes de conflicto dan lugar a una oportunidad para colaborar. El objetivo debería ser convertir todas estas oportunidades en una colaboración productiva para el paciente tratando de aprender qué es correcto, y no quién está en lo correcto.

Diana McLain Smith escribe sobre cómo las díadas funcionales y disfuncionales en los equipos de liderazgo son clave para el éxito o el fracaso en las organizaciones.6 Las características y los resultados que describe se pueden adoptar claramente para la atención perioperatoria y para el equipo de liderazgo en el quirófano. La diferencia que hay en esta construcción de la discusión habitual sobre los equipos es que el foco está en las relaciones entre dos personas y no en el equipo en su totalidad.

Los dos tipos de relaciones son importantes. Lo que quiero decir es que las relaciones entre las personas son igual de importantes, si no más, para aprender y para mejorar.

¿De qué maneras específicas las interacciones en esta díada tienen un impacto en la seguridad del paciente para bien o para mal? He escuchado muchas historias durante mis casi 35 años de experiencia como miembro de un comité de revisión para garantizar la calidad y en muchas anécdotas que me han contado a medida que he profundizado más en este tema. Consideremos el caso del anestesiólogo que, aunque era júnior, podía ser más experto en fisiología que el cirujano, y que trató de comunicarles a los cirujanos que su diagnóstico no se ajustaba a la información. Al no tener una relación establecida y de confianza con el cirujano, este dejó de lado las sugerencias. El anestesiólogo estaba en lo cierto, y fue mucho peor para el paciente de lo que podría haber sido si el cirujano hubiese colaborado con él. Otro caso, es el del anestesiólogo que, aunque el cirujano tenía una amplia experiencia en cricotiroidotomía, no siguió la sugerencia del cirujano de que era hora de adelantar el algoritmo de las vías respiratorias complicadas, y la situación empeoró de manera peligrosa. Estas son historias verdaderas que probablemente les resulten familiares.

Está la otra cara de la moneda: Me enteré por un anestesiólogo y por un cirujano, por separado, de una situación en la que su relación de confianza previa claramente les permitió tener éxito. Una aguja con una sutura de seguridad se había desprendido antes de tiempo. Los cirujanos, al no poder encontrar la aguja, se obsesionaron en buscarla adentro de la herida. El anestesiólogo, que observaba el problema, esperó un momento apropiado y sugirió un breve reagrupamiento para considerar las opciones. El resultado fue que usaron la radioscopia para encontrar la aguja. También he oído de situaciones en las que el cirujano le informó con anticipación a su colega anestesiólogo de un problema de un paciente relacionado con la anestesia, y esto evitó un problema de seguridad del paciente. Sospecho que a la mayoría de los anestesiólogos que leen esto les ha pasado algo similar. De hecho, algunos de ustedes tienen la suerte de tener experiencias frecuentes de este último tipo en vez del primero. Todos los pacientes deberían tener esa suerte.

Si consideran que lo que menciono es cierto, ¿qué se puede hacer para que esta díada sea más regularmente más eficaz? No conozco pruebas empíricas que sirvan de guía para hacer sugerencias, pero hay algunos principios generales sobre cómo establecer relaciones que pueden servir. En el artículo, he hecho algunas sugerencias prácticas. Sin embargo, dar el primer paso no es fácil. En la mayoría de las relaciones que necesitan mejorar, cada parte necesita “aceptar”. Podrían pensar “no es mi culpa, es el cirujano quien debe comportarse”. No juzgo quién tiene más culpa cuando las cosas no van bien. Pero puedo asegurar que nada va a mejorar si al menos una persona no intenta iniciar un diálogo constructivo.

Aquí hay algunas sugerencias para que consideren probarlas (no las he inventado todas yo. Muchos de sus colegas ya siguen algunas de ellas. También pueden pensar en sus propias sugerencias):

  1. Invitar a un cirujano a almorzar o a cenar (esto es algo muy productivo cuando un nuevo cirujano se une al hospital).
  2. Formar un grupo de discusión para hablar de uno de los artículos de las referencias. Escuchar más que hablar. Tratar de entender por qué los comportamientos que observan pueden provenir de fuentes diferentes de las que imaginan.*
  3. Trabajar juntos en problemas frecuentes, por ejemplo, en reducir el riesgo de infección quirúrgica, a lo que podrían contribuir los profesionales de la anestesia. Implementar juntos los manuales de emergencia.
  4. Suponer que se tienen las mejores intenciones, como en la “suposición básica”7 que ahora se enseña ampliamente en las simulaciones y que se adapta para estas situaciones de esta manera: “Mis colegas de cirugía son inteligentes, hacen las cosas para el beneficio de sus pacientes y tratan de mejorar”. No siempre es el caso, pero la mayoría de las veces lo es.
  5. Cuando alguien hace algo que les hace pensar “qué demonios”, deberían pensar en el contexto.8 En vez de atribuir un estereotipo negativo, sean curiosos, traten de averiguar cuál es el razón detrás de la acción. Es probable que aprendan algo nuevo. Incluso si lo que la persona está haciendo no es óptimo o correcto, suele haber una buena razón. Si no hay una buena razón, será más fácil para ustedes hacerles ver las cosas de otra manera en vez de suponer que no están siendo racionales.
  6. Practicar juntos en la simulación con todo el equipo. Es una manera comprobada de mejorar las competencias de manejo de crisis del equipo. Además, los obliga a tener un diálogo al mismo nivel. Cada vez más programas de simulación hacen esto. Incluso, podrían tomar la iniciativa y sugerirle a un equipo que lo pruebe. Claro que cuesta dinero y cuesta mucho organizarse (es difícil conseguir que la gente vaya), pero dará sus frutos de muchas maneras.
  7. Leer un libro sobre la comunicación en las relaciones, por ejemplo, Difficult Conversations (Conversaciones difíciles)9 o Thanks for the Feedback (Gracias por los comentarios).10 Las relaciones son difíciles. Hay mucho que aprender. Por suerte, hay muchos buenos modelos de los que aprender.

No les prometo un mundo de color de rosa si siguen esto, pero creo que vale la pena intentar todo lo que puedan para la seguridad de sus pacientes. Si no hacen nada, nada cambiará. Si tienen éxito, habrán hecho un gran avance para la seguridad del paciente, y es probable que le encuentren más alegría y significado a su vida profesional diaria.

*Si quieren organizar un grupo de discusión o una presentación, puedo enviarles un enlace a las animaciones que usé durante la conferencia, incluyendo una versión abreviada de “There is a Fracture” (Hay una fractura) (pueden encontrar el original en Youtube). Las otras dos animaciones son sobre la visión que los cirujanos tienen de los anestesiólogos y de cómo sería una colaboración saludable (sin cargo. Solo deben prometerme que las definitivamente las usarán).

 

El Dr. Cooper es profesor de Anestesia en la Facultad de Medicina de Harvard y del Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor de Massachusetts General Hospital. Es uno de los fundadores de la APSF. Se retiró del Directorio y del Comité Ejecutivo en 2018 después de 32 años de servicio. Este artículo es un resumen de una parte de la clase que dio en la conferencia en memoria del Dr. Ellison C. Pierce, Jr. en la Sociedad Americana de Anestesiólogos el 19 de octubre de 2019.

El Dr. Cooper no tiene conflictos de intereses.

Referencias

  1. Katz D, Blasius K, Isaak R, et al. Exposure to incivility hinders clinical performance in a simulated operative crisis. BMJ Qual Saf. 2019;28:750–757.
  2. Cooper JB. The critical role of the anesthesiologist-surgeon relationship for patient safety. Anesthesiology. 2018; 129:402–405. (Pub ahead of print) (co-publication in J Amer Coll Surg. 2018;227:382–86) http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2695026
  3. Cooper JB. Respectful, trusting relationships are essential for patient safety, especially the surgeon-anesthesiologist dyad. Ellison C. Pierce, Jr. Memorial Lecture. Annual Meeting of the American Society of Anesthesiologists, October 19, 2019. Accessed November 11, 2019. https://dev2.apsf.org/news-updates/watch-jeffrey-b-cooper-ph-d-give-the-anesthesiology-2019-asa-apsf-ellison-c-pierce-memorial-lecture/
  4. Lingard L, Reznick R, DeVito I, et al. Forming professional identities on the health care team: discursive constructions of the “other” in the operating room. Med Educ. 2002;36:728–734.
  5. Katz JD. Conflict and its resolution in the OR. J Clin Anes. 2007;19:152–158.
  6. McLain Smith D. The elephant in the room. San Francisco: Jossey-Bass; 2011.
  7. Rudolph J. What’s up with the basic assumption. https://harvardmedsim.org/search-results/?swpquery=basic+assumption Accessed November 11, 2019.
  8. Rudolph J. Helping without harming. SMACC, Berlin, June 26, 2017. https://www.youtube.com/watch?v=eS2aC_yyORM Accessed October 29, 2019.
  9. Stone D, Patton B, Heen S. Difficult conversations: how to discuss what matters most. Penguin Books, Ltd., London, 1999.
  10. Stone D, Heen S. Thanks for the feedback. Penguin Books, New York, 2014.