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Los profesionales de la anestesia que se formaron después de fines de la década de 1980 nunca trabajaron sin los “controles habituales de la ASA”, que solían representarse en el registro de anestesia con un casillero en el que se indicaba el cumplimiento de los Estándares de Control Anestésico Básico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA), lo que consistía en la aplicación y el uso correctos de los controles esenciales de rutina.

El surgimiento de esos estándares que sentaron precedentes, los primeros requisitos detallados, explícitos y minuto a minuto para la práctica procedimental diaria en la atención médica moderna, y sus implicaciones para mejorar la seguridad de todos los pacientes anestesiados, es una historia que se presentó en una de las primeras publicaciones del Boletín informativo de la APSF.¹

La Cámara de Delegados de la ASA adoptó los estándares de control como política oficial en la reunión anual de octubre de 1986. A pesar del aviso anticipado, el análisis y el “politiqueo” de apoyo, al comienzo hubo un poco de preocupación entre los organizadores y los patrocinadores de la resolución de que pudiera haber oposición a los estándares propuestos simplemente porque a las personas (y quizás a los médicos, en particular) a menudo no les gusta que les digan lo que tienen que hacer. Sin embargo, los elementos de conducta propuestos para todos los procedimientos de anestesia en cirugía (sin incluir la epidural para el trabajo de parto) eran tan lógicos que resultaban prácticamente indiscutibles y la mayoría de los profesionales de la anestesia americanos ya los empleaban. La resolución se aprobó sin problemas.

Los estándares originales

Los estándares de control originales de la ASA, que el nuevo Comité de Estándares de Atención formuló y ofreció a los miembros de la ASA, eran sencillos y directos. Comenzaban con algunas advertencias en las que se reconocía que podría haber circunstancias en las que no se deberían seguir los estándares. Incluso había definiciones explícitas de las palabras “continuo” y “constante” para dar información sumamente clara sobre los requisitos. Según el primer estándar, se exigía que hubiera personal de anestesia calificado en la sala durante toda la administración de anestésicos. Aunque les parezca obvio a los profesionales de la anestesia en 2020, la realidad es que, incluso durante la década de 1980, a veces los profesionales de la anestesia dejaban al paciente conectado al respirador en el quirófano para tomar un descanso o conseguir medicamentos o equipos. Por ese viejo hábito, hubo accidentes tristes (y costosos) de pacientes lesionados que tuvieron mucha difusión y que motivaron al comité de estándares de la ASA a dejar en claro que esta práctica estaba absolutamente prohibida.

Un punto crucial que quizá no se recalcó lo suficiente ante la amplia comunidad de la anestesia en ese momento era la importante distinción entre la conducta y la tecnología. El objetivo de la conducta que luego se conocería como “control de seguridad” del paciente anestesiado era advertir cuanto antes sobre acontecimientos peligrosos e indeseados durante la anestesia que, si no se identificaran o si no se atendieran, causarían una lesión al paciente (la definición de “incidente crítico”), lo que daría tiempo para diagnosticar el problema y tratarlo antes de que se produjera una lesión. Aunque el uso de dispositivos tecnológicos se ordenaba o se recomendaba como un método para influir en las conductas y que, claramente, más adelante se convirtió en el foco de atención de la implementación de los estándares, el verdadero objetivo de fondo era crear el entorno requerido para prestar atención continua e ininterrumpida a los elementos de control clave. En consecuencia, con los estándares de control, se abandonó para siempre el viejo hábito estereotipado de revisar el lugar donde se administraba la anestesia cada cinco minutos para comprobar si todo se veía bien, anotar los signos vitales en un registro manuscrito y, luego, en el caso de algunos profesionales, volver a concentrarse en el crucigrama, en la sección de la bolsa de valores o en lo que fuera (como se satirizaba a veces en caricaturas o en comentarios de cirujanos).

El otro de los dos estándares consistía en una sección para cada uno de los cuatro elementos del control clásico: la oxigenación, la ventilación, la circulación y la temperatura. Para que quedara claro, al comienzo de cada sección se establecía el objetivo del control y después se especificaban los métodos para lograr ese objetivo.

En primer lugar, el control de la oxigenación requería un analizador de oxígeno inhalado. Han ocurrido accidentes trágicos por la interrupción involuntaria del flujo de O₂, ya sea por un error del usuario o por un suministro insuficiente. Después de eso, la oxigenación de la sangre pasó a ser el foco principal que había que controlar para advertir cuanto antes si se producía hipoxemia. En la versión original de 1986, se mencionaban las “señales cualitativas” (la coloración del paciente) y la oximetría de pulso solo se “recomendaba”. Esto fue bastante polémico porque algunos profesionales de la anestesia ya reconocían el valor irremplazable de la oximetría de pulso y la consideraban obligatoria. Los instrumentos comenzaron a usarse más ampliamente a comienzos de 1986. Como el comité quería evitar exigir el uso de una tecnología que aún no se conseguía en todo el mundo y como sabía que pronto se convertiría en un estándar obligatorio, decidió esperar hasta la primera revisión de los estándares, que era inevitable y que llegó en 1989, momento en el que la oximetría de pulso continua durante la atención anestésica se convirtió en el estándar de atención oficial en toda la profesión.

El control de la ventilación, el punto central de la atención anestésica, recibió mucha atención en los estándares originales, ya que se exigía la evaluación cualitativa continua de la ventilación. La tecnología de la capnografía también estaba comenzando a estar más ampliamente disponible, y se “recomendaba” su uso para la verificación de la colocación correcta del tubo endotraqueal y el control continuo de la ventilación, pero aún no se lo exigía de manera oficial (se comenzó a exigir unos años después). Además, según una gran cantidad de informes sobre lesiones accidentales relacionadas con la anestesia, el uso de un monitor de desconexión del respirador con una alarma audible se convirtió en un estándar de atención obligatorio durante la ventilación mecánica. Por último, como precedente de lo que vendría años después, se determinó que “se deberá evaluar la suficiencia de la ventilación, como mínimo, mediante la observación continua de las señales clínicas cualitativas” durante la anestesia regional y la atención anestésica controlada.

El control de la circulación incluía una pantalla obligatoria en la que se mostraba el trazado continuo del electrocardiograma (ECG), la medición de la presión y la frecuencia cardíaca al menos cada 5 minutos y la continua evaluación de la función circulatoria de varias maneras, pero particularmente con una pletismografía del trazado del oxímetro de pulso.

El control de la temperatura, en sus comienzos y por muchos años, fue el estándar más confuso. Se exigía un método para controlar la temperatura que estuviera disponible de inmediato, acompañado de este conocido mandato: “Si se buscan, prevén o sospechan cambios en la temperatura corporal, se deberá tomar la temperatura”.

Génesis de los estándares

Desde mediados de la década de 1970, hubo un tremendo aumento de las demandas por mala praxis en los EE. UU. (la “crisis de la mala praxis”) que condujo a acuerdos sorprendentes y sumamente costosos y a juicios sobre accidentes causados por la anestesia. Todo esto recibió mucha difusión, particularmente en un especial de televisión por la cadena ABC en 1982 sobre las catástrofes relacionadas con la anestesia que se llamó “Sueño profundo: 6000 personas morirán o sufrirán daño cerebral”. El presidente de la ASA en 1984, el difunto Ellison C. (“Jeep”) Pierce, Jr., MD, de Harvard (quien después fue el presidente inaugural de la APSF), se sintió sumamente preocupado por este problema, particularmente por las personas fallecidas por la anestesia en los casos en los que se identificaba muy tarde la colocación accidentalmente incorrecta del tubo endotraqueal en el esófago. Propuso e inició la creación del comité de estándares de la ASA, y lo instó a tratar estos problemas. Burton S. Epstein, MD, de George Washington, era el presidente, y John H. Eichhorn, MD, de Harvard, era el secretario, y juntos presentaron ante el comité los “estándares de control de Harvard”², que aún no estaban publicados, como ejemplo de método adoptado para intentar reducir los accidentes graves y evitables relacionados con la anestesia. A comienzos de la década de 1980, en los 9 hospitales universitarios de Harvard, los anestesiólogos representaban el 3 % del cuerpo docente (lo que era habitual en ese momento), pero representaban más del 12 % de los costos de seguro por mala praxis, cifra que se acercaba a las estadísticas nacionales.³ Este peligro percibido como excesivo llevó al “comité de gestión de riesgos de Harvard”, presidido por John Eichhorn, a crear una serie de estándares para la anestesia en 1985 como respuesta. Estos estándares de Harvard se convirtieron en un ejemplo para los posteriores esfuerzos de la ASA, como puede observarse al compararlos. Ambos comités entendieron que era fundamental recalcar a los profesionales de la anestesia la necesidad de cambiar la conducta para ayudar a evitar las lesiones accidentales. Por este motivo, primero Harvard y, después, la ASA no nombraron a los esfuerzos de control intraoperatorio propuestos como “recomendaciones” ni “directrices”, sino de manera específica como “estándares de atención”. Este acontecimiento tuvo enormes consecuencias médicas y legales, y no tenía precedentes en la atención médica en Estados Unidos. Cuando la ASA publicó los “estándares” detallados y obligatorios para la práctica, se garantizaba que cualquier accidente que provocara una lesión al paciente por una desviación deliberada de estos estándares sería un caso automáticamente perdido en una demanda por mala praxis. Esto era un incentivo evidente para que todos los profesionales implementaran los controles exigidos en los estándares.

Como se indicó, muchos, quizá la mayoría, de los profesionales de la anestesia ya habían adoptado sus propias versiones de varias de estas ideas. Los estándares publicados codificaban y aclaraban las conductas obligatorias, instaban a los profesionales reacios o reticentes a cumplirlas, y lo más importante, presentaban el concepto de mejorar en gran medida la sensibilidad y la especificidad de los sentidos humanos mediante la aplicación de la oximetría de pulso y la capnografía, que eran tecnologías de control electrónico nuevas en ese momento y verdaderamente innovadoras. El objetivo de este método organizado era advertir lo antes posible sobre cualquier peligro clínico y, por lo tanto, tener tiempo suficiente para diagnosticarlo y solucionarlo antes de que el paciente sufriera una lesión. La idea esencial de estos estándares constituía un punto de inflexión para la profesión de la anestesia, como manifestó el difunto Paul G. Barash, de Yale, en 2015.⁴

Validación

A fines de la década de 1980, se reconoció rápidamente que nunca se podría hacer un ensayo clínico prospectivo, comparativo, aleatorizado y con un “valor de p <0.05” para evaluar la eficacia de los “controles de seguridad” plasmados en los estándares de control. Las cohortes debían ser muy grandes para obtener estadísticas significativas sobre eventos muy poco frecuentes, pero, lo que era más importante, tener un grupo de referencia “sin controles” no sería ético y no se podría obtener un consentimiento informado de los pacientes. Sin embargo, en un detallado análisis retrospectivo de 1989⁵ sobre los accidentes catastróficos relacionados con la anestesia en 1 001 000 pacientes de clase I y II según la ASA en los hospitales de Harvard que provocaron las preocupaciones originales, se indicaba que la gran mayoría de las lesiones accidentales (que representaban el 88 % de los costos de seguro por mala praxis) previas a la implementación de los “controles de seguridad” especificados en los estándares hubiera podido evitarse con estas estrategias. En una revisión posterior⁶, se estudió a más pacientes y se demostró que los accidentes catastróficos se redujeron cinco veces (a casi cero) tras la adopción o implementación de los estándares. Sin embargo, quizá la validación más importante de los conceptos del control de seguridad que estipulaban los estándares de control fue la drástica reducción en los costos de seguro por mala praxis para los anestesiólogos. Esta tendencia se observó en todo el país⁷ y, en 1990, los líderes de la ASA recomendaron lo siguiente: “Cumplir los Estándares de la ASA para el Control Intraoperatorio Básico y usar la oximetría de pulso y la capnografía puede facilitar grandes ahorros para los anestesiólogos que están negociando nuevas pólizas”.⁷ Las consecuencias se observaron, sobre todo, en Harvard, donde en 1989 los costos de seguro por mala praxis se redujeron en un 33 % en un solo año.^3,8 En general, entre 1986 y 1991, como lo experimentó de manera personal el autor de este artículo, hubo una reducción del 66 % en las primas de seguro que pagaban los profesores de anestesia. Como los actuarios de las compañías de seguros no son caritativos por naturaleza, esta reducción drástica se debió al simple hecho de que había muchos menos accidentes relacionados con la anestesia y de que eran mucho menos graves. Esto daba una cierta “prueba” (que no era un valor de p <0.05) de que los conceptos de control de los estándares mejoraban la seguridad del paciente de anestesia.

Evolución posterior

Los Estándares de la ASA para el Control Intraoperatorio Básico se han ampliado un poco y se han modificado varias veces durante estos más de 30 años desde su adopción, incluyendo un cambio en el nombre por control “anestésico”⁹, para reflejar su mayor alcance, particularmente el requisito de hacer una capnografía continua durante toda la sedación moderada o profunda (lo que también refleja la preeminencia de la ventilación en la atención anestésica). Sin embargo, se mantienen todos los elementos centrales originales y su impacto. En parte por la magnitud de las consecuencias médicas y legales, es muy poco probable que la ASA cree nuevos “estándares de atención” detallados en el futuro. Además, el comité de estándares de la ASA ahora se llama “Comité sobre Estándares y Parámetros para la Práctica”. El método actual de desarrollar e implementar parámetros para la práctica (que, según algunos, los abogados demandantes en casos por mala praxis consideran estándares de atención en efecto) está firmemente comprobado gracias a la exhaustiva búsqueda bibliográfica de los ciberbibliotecarios, el extenso análisis estadístico profesional y el metanálisis, y la meticulosa revisión y el debate entre los subcomités y el Comité sobre Estándares y Parámetros para la Práctica, y la Cámara de Delegados de la ASA. Podría suponerse que una futura generación de tecnología para el control cerebral o del sistema nervioso central (SNC) podría afirmar que facilita una anestesia general con menos problemas usando una menor cantidad de anestésico y una recuperación más rápida con una menor incidencia de trastornos cognitivos. Luego, esto podría evolucionar hasta adquirir un estado de rendimiento y confianza que cumpla los rigurosos criterios para obtener el respaldo en un parámetro de la ASA para la práctica (incluso podría establecerse un nuevo estándar de atención de facto). De ser así, esto sin dudas se anunciaría en la portada del Boletín informativo de la APSF, al igual que se anunciaron los estándares de control originales en 1987. Sin embargo, los tiempos han cambiado y no puede hacerse una verdadera comparación con el proceso ad hoc de la década de 1980 generado por la intensa necesidad de dar respuesta a una crisis percibida. Ese proceso funcionó bien en ese momento. Los resultados finales, que siguen siendo sumamente relevantes, cambiaron la práctica fundamental de la anestesia para siempre y, por lo tanto, mejoraron la seguridad del paciente.

 

John Eichhorn, MD, fue el editor fundador y productor del Boletín informativo de la APSF. Vive en San José, CA, se jubiló como profesor de Anestesiología y sigue trabajando en el Consejo Editorial de la APSF.

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El autor no tiene conflictos de intereses.

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Referencias

1. Eichhorn JH. ASA adopts basic monitoring standards. APSF Newsletter. 1987;2:1. https://dev2.apsf.org/article/asa-adopts-basic-monitoring-standards/ Accessed August 12, 2020.
2. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA. 1986;256:1017–1020.
3. Pierce EC. Anesthesiologists’ malpractice premiums declining. APSF Newsletter. 1989;4:1. https://dev2.apsf.org/article/anesthesiologists-malpractice-premiums-declining/ Accessed August 12, 2020.
4. Barash P, Bieterman K, Hershey D. Game changers: The 20 most important anesthesia articles ever published. Anesth Analg. 2015;120:663–670.
5. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989;70:572–577.
6. Eichhorn JH. Monitoring standards: role of monitoring in reducing risk of anesthesia. Problems in Anesthesia. 2001; 13:430–443.
7. Turpin SD. Anesthesiologists’ claims, insurance premiums reduced: improved safety cited. APSF Newsletter. 1990;5:1. https://dev2.apsf.org/article/anesthesiologists-claims-insurance-premiums-reduced-improved-safety-cited/ Accessed August 12, 2020.
8. Holzer JE. Risk manager notes improvement in anesthesia losses. APSF Newsletter. 1989;4:3. https://dev2.apsf.org/article/risk-manager-notes-improvement-in-anesthesia-losses/ Accessed August 12, 2020.
9. American Society of Anesthesiologists. Standards for Basic Anesthetic Monitoring, Last Amended: October 28, 2015. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. Accessed June 29, 2020.