Manejo de la hemorragia masiva intraoperatoria

Taizoon Q. Dhoon, MD; Darren Raphael, MD; Govind R. C. Rajan, MBBS; Doug Vaughn, MD; Scott Engwall, MD, MBA; Shermeen Vakharia, MD
Summary: 

La hemorragia es la principal causa de muerte en el quirófano, y un tercio de las muertes por hemorragia se producen en procedimientos electivos por lesiones inesperadas de órganos o vasos. La respuesta a una hemorragia inesperada puede determinar la diferencia entre la supervivencia y la muerte para estos pacientes. Describimos la implementación del Código de hemorragia, una estrategia de respuesta estructurada que ha mejorado la comunicación, la toma de decisiones y la atención al paciente en nuestra institución. La adopción del Código de hemorragia en otras instituciones da la posibilidad de mejorar los resultados de los pacientes.

La hemorragia es la principal causa de muerte en el quirófano,1 y dos tercios de las muertes por hemorragia ocurren en el contexto de una cirugía de emergencia. Sin embargo, un tercio de las muertes por hemorragia se producen en procedimientos electivos por lesiones inesperadas de órganos o vasos.1-5 La respuesta a una hemorragia inesperada puede significar la diferencia entre la vida y la muerte para estos pacientes.

El manejo de crisis es el proceso mediante el que se hace frente a un evento crítico emergente en el quirófano.6 Cuando se produce una hemorragia imprevista, el profesional de la anestesia debe movilizar recursos, coordinar la atención multidisciplinaria y tratar al paciente en cuestión de minutos. Este proceso suele ser caótico y depende del proveedor, lo que puede comprometer la atención del paciente. Un caso quirúrgico electivo reciente en nuestra institución se complicó por un sangrado quirúrgico no controlado y finalmente terminó en una muerte quirúrgica. A una mujer de 70 años con hipertensión y dolor crónico le programaron una fusión espinal y un reemplazo de disco artificial mediante una exposición retroperitoneal anterior de la columna lumbar. Un cirujano vascular hizo la exposición quirúrgica a la columna, pero el caso se complicó por una lesión importante en una vena al hacer la exposición. Se hizo un análisis causa raíz, lo que provocó la reevaluación de nuestro protocolo de manejo de crisis. Describimos aquí el desarrollo y la aplicación de un protocolo de respuesta a las crisis por hemorragia intraoperatoria denominado Código de hemorragia (Code Hemorrhage).

El desarrollo del protocolo comenzó con un grupo de trabajo de las principales partes interesadas. Los profesionales de la anestesia, los cirujanos, el personal de enfermería, los especialistas en transfusión y los administradores del hospital revisaron las directrices existentes, las declaraciones de consenso y las prácticas actuales relacionadas con el manejo de los recursos de crisis intraoperatorias y los sangrados quirúrgicos. Los factores clave vinculados a los eventos críticos se identificaron usando la metodología de la Comisión Conjunta y su sitio de extranet Joint Commission Connect™ para crear una base para el análisis causa raíz del problema y el plan de acción. Los componentes del análisis causa raíz del problema y los componentes relacionados con el manejo de la anestesia se describen en la tabla 1. Con esta información, el equipo desarrolló un protocolo integral de respuesta a las crisis por hemorragia intraoperatoria mediante el que una alerta convoca a un equipo multidisciplinario, incluyendo profesionales de la anestesia, un cirujano traumatólogo, personal de enfermería, personal de apoyo y el banco de sangre. Luego, este protocolo se perfeccionó mediante simulaciones con el personal clave y las partes interesadas.4, 6 El Código de hemorragia puede ser iniciado por los profesionales de la anestesia, los cirujanos o el personal de enfermería del quirófano en respuesta a un sangrado. Una llamada a la recepción del quirófano genera un anuncio general con el siguiente formato: “Código de hemorragia, número de quirófano”.

Tabla 1: Factores clave relacionados con los eventos críticos.
Se describen componentes importantes relacionados con los eventos adversos críticos en el período perioperatorio.

FACTORES CLAVE
TIPO DE CIRUGÍA
CRITERIO DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
COMPLICACIONES TÉCNICAS DE LA CIRUGÍA
HORA DE LA LLAMADA PARA PEDIR AYUDA
COMUNICACIÓN
SUMINISTRO DE SANGRE
MANEJO DE LA ANESTESIA
– MEDICAMENTO
– EQUIPO
– HORA DE OTROS ACCESOS
– CLARIDAD EN LOS PAPELES
– COMUNICACIÓN DE SEGUIMIENTO
– HORA DE LA LLAMADA PARA PEDIR AYUDA
– DISPONIBILIDAD DE RECURSOS HUMANOS EXTRA

El papel del equipo de anestesia

El jefe del equipo de anestesia moviliza a otros profesionales de la anestesia y asigna al personal funciones específicas (figura 1). Los profesionales secundarios de la anestesia incluyen asistentes de anestesiología, residentes, enfermeros anestesistas y un técnico de anestesia. Las funciones asignadas incluyen la administración de los medicamentos y la infusión, el acceso venoso y arterial, la administración de derivados de la sangre, la implementación de un infusor rápido, el funcionamiento de las pruebas de laboratorio en el punto de atención y la documentación correspondiente. El tecnólogo de anestesia es responsable de colocar el infusor rápido, conseguir una máquina para hacer un ecocardiograma transesofágico (TEE) y ayudar en la colocación del acceso venoso o arterial central. El profesional de la anestesia secundario da instrucciones explícitas y concisas al equipo de anestesia y garantiza la ejecución de las tareas, lo que permite al profesional de la anestesia principal centrarse en el tratamiento del paciente y en la comunicación con el equipo de cirugía, que es fundamental para los resultados del paciente.⁵ Además, el profesional de la anestesia secundario se desempeña como profesional de consulta para el anestesista principal, agilizando el diagnóstico y el tratamiento. Nuestra institución tiene varios profesionales de la anestesia en plantilla por las noches y los fines de semana. Para las instituciones con recursos menos accesibles, el uso de intensivistas o del equipo de respuesta rápida del hospital como parte del equipo de respuesta a las crisis operatorias podría ser una opción.

Figura 1: Personal y responsabilidades del Código de hemorragia.
Se describen las responsabilidades de cada equipo en un evento adverso perioperatorio crítico.

PROFESIONAL DE LA ANESTESIA
  • Ayudar al profesional de la anestesia principal
  • Asignar al personal funciones específicas:
    • Controlar los derivados de la sangre
    • Manejar el infusor rápido
    • Administrar los medicamentos y las infusiones
    • Acceso central venoso y arterial
    • Extracciones de muestras de laboratorio frecuentes
    • Documentación
  • Coordinar la respuesta multidisciplinaria
  • Optimizar la comunicación con el cirujano
  • Declarar el fin de la respuesta con el profesional de la anestesia principal y el cirujano
CIRUJANO TRAUMATÓLOGO
  • Ayudar al cirujano principal
  • Tratar las lesiones que ponen en peligro la vida
  • Analizar:
    • Etiología del sangrado
    • Procedimientos previstos
    • Duración del procedimiento/reparación
    • Taponamiento temporal como compresión bimanual de los vasos
    • Cirugía de control de daños
  • Confirmar con el equipo de anestesia que se mantiene el taponamiento, la compresión vascular o el pinzamiento cruzado de la aorta hasta que se produzca una reanimación adecuada
  • Optimizar la comunicación con el equipo de anestesia
TÉCNICOS DE ANESTESIA
  • Preparar el equipo que posiblemente se use durante la hemorragia:
    • Ultrasonido
    • Infusor rápido
    • Ecocardiograma
    • transesofágico
    • Acceso por catéter arterial y
    • venoso central
  • Ayudar al equipo de anestesia según las indicaciones
ENFERMERO CIRCULANTE DEL QUIRÓFANO
  • Ayudar al enfermero circulante principal
  • Comunicarse con el banco de sangre
  • Coordinar el transporte de sangre al quirófano
  • Agilizar la recuperación de equipos y suministros
  • Controlar los derivados de la sangre
BANCO DE SANGRE
  • Prepararse para una transfusión masiva
  • Comunicarse con el personal del quirófano para saber la disponibilidad de los productos
  • Consultar sobre el uso de derivados de la sangre y la optimización de la coagulación

El papel de los enfermeros

El Código de hemorragia desencadena también una respuesta del personal de enfermería. El enfermero encargado del quirófano asigna otro enfermero circulante (un enfermero flotante/de receso) para ayudar al enfermero circulante principal del quirófano, mejorando la eficacia del quirófano. El papel del otro enfermero es llevar un carro de intervenciones quirúrgicas traumatológicas al quirófano, para que haya equipo disponible para tratar el sangrado. El otro enfermero circulante también facilita la comunicación con el banco de sangre y el equipo de anestesia, y ayuda en el proceso de doble control independiente de los derivados de la sangre en el quirófano. Nuestra institución tiene enfermeros disponibles para los recesos y un enfermero encargado de ayudar. Para otras instituciones que tienen recursos más limitados, emplear a enfermeros de cuidados posoperatorios como parte del equipo de respuesta a las crisis operatorias podría ser una opción.

El enfermero encargado del quirófano también advierte al banco de sangre de que podría ser inminente un protocolo de transfusión masiva (MTP). El otro enfermero circulante facilita la estrecha comunicación con el banco de sangre en todo el caso. El papel del equipo de medicina transfusional consiste en prepararse para el protocolo de transfusión masiva. El médico especialista del banco de sangre analiza habitualmente la administración de la transfusión, la optimización de la coagulación y los recursos del banco de sangre con el profesional de la anestesia mediante una llamada al quirófano o una charla en persona.

El papel del cirujano traumatólogo

Una característica exclusiva del Código de hemorragia es la participación estandarizada de un cirujano traumatólogo interno como miembro del equipo de respuesta a las crisis. Un cirujano traumatólogo ofrece un par de manos experimentadas que pueden tratar las lesiones que ponen en peligro la vida y estabilizar rápidamente la condición del paciente. El paso más importante en una crisis por hemorragia es determinar y controlar la fuente del sangrado.² Las publicaciones sobre el tratamiento de las hemorragias en los quirófanos adoptan un enfoque multidisciplinario, protocolos de transfusión masiva y, a menudo, se enfocan en la hemorragia obstétrica/periparto.

En una publicación se comentaron los beneficios de un protocolo multidisciplinario, que implica la participación temprana de un cirujano vascular en el tratamiento de pacientes con sospecha de rotura de aneurisma aórtico abdominal.⁷ Aunque este concepto se ha descrito en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, es probable que sea útil en muchas otras causas de choque hemorrágico. Aunque existen numerosos protocolos de transfusión masiva en la bibliografía, el Código de hemorragia se distingue porque siempre incluye la participación de un cirujano traumatólogo, que puede ayudar rápidamente a asegurar la fuente de la hemorragia intraoperatoria y dar una mano capacitada al cirujano principal.

Al decidir si llamar o no para pedir ayuda en una crisis operatoria, el cirujano principal puede tener una sensación de temor de incomodar a un colega. El cirujano principal también puede estar indebidamente influenciado por el ego al tomar esta decisión. Por lo tanto, el uso objetivo de un cirujano traumatólogo como miembro obligatorio del Código de hemorragia puede reducir el riesgo de retraso en el tratamiento inadecuado. También es exclusivo del Código de hemorragia la disponibilidad de un carro de traumatología de emergencia con los instrumentos necesarios para hacer una laparotomía exploratoria de emergencia y cirugía de tórax. Por último, el Código de hemorragia se destaca por su enfoque organizado del despliegue de recursos para todas las disciplinas que participan, mejorando la comunicación, la toma de decisiones y la atención al paciente en nuestra institución.

La experiencia de un cirujano traumatólogo da un diagnóstico y un tratamiento rápidos que pueden incluir el control de la fuente, la aplicación de presión directa, el taponamiento temporal, el pinzamiento de la aorta, la reanimación con la oclusión endovascular con balón de reanimación de la aorta con balón (REBOA) o la cirugía de control de daños.1 Las emergencias intraoperatorias son muy estresantes, y la pérdida de conciencia de la situación puede llevar a una “visión de túnel” por parte del equipo principal de cirugía. Esto se agrava aún más en el entorno académico, donde los casos pueden ser más complejos y los residentes pueden carecer de la formación y de la experiencia para ayudar en el manejo de crisis intraoperatorias.⁴ El cirujano traumatólogo aporta tanto perspectiva como experiencia al equipo principal de cirugía.

Conclusión

Al crear el Código de hemorragia, nuestro objetivo era establecer un modelo mental compartido para facilitar una respuesta organizada, sistemática y sólida a la hora de manejar las crisis intraoperatorias.

La implementación de esta estrategia de respuesta estructurada ha mejorado la comunicación, la toma de decisiones y la atención al paciente en nuestra institución. Desde que el Código de hemorragia se puso en marcha hace aproximadamente un año, se ha activado en ocho ocasiones para tratar crisis por hemorragias intraoperatorias que, antes de su aplicación, habrían podido provocar la muerte intraoperatoria. Los casos comprendían cuatro procedimientos hepatobiliares, dos obstétricos y dos ortopédicos. Además de la hemorragia, en cuatro casos se sospechó una embolia pulmonar simultánea por los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica. Los ocho pacientes sobrevivieron al período intraoperatorio. Cinco pacientes murieron después de la operación; en particular, tres pacientes sufrieron una lesión cerebral isquémica relacionada con la hipotensión y la hemorragia. Cabe destacar que tres pacientes recibieron con éxito el alta domiciliaria. La adopción del Código de hemorragia en otras instituciones da la posibilidad de mejorar los resultados de los pacientes.

 

Taizoon Q. Dhoon, MD, es profesor auxiliar en la Universidad de California, en Irvine.

Darren Raphael, MD, MBA, es profesor asociado en la Universidad de California, en Irvine.

Govind R. C. Rajan, MBBS, FAACD, FASA, es profesor en la Universidad de California, en Irvine.

Doug Vaughn, MD, es profesor asociado en la Universidad de California, en Irvine.

Scott Engwall, MD, MBA, FAACD, es profesor en la Universidad de California, en Irvine.

Shermeen Vakharia MD, MBA, es profesora en la Universidad de California, en Irvine.


Los autores no tienen conflictos de intereses.


Referencias

  1. Irita, K. Risk and crisis management in intraoperative hemorrhage: human factors in hemorrhagic critical events. Korean J Anesthesiology. 2011;60:151–160.
  2. Graling P, Dort J, Moynihan J. Crisis Management of a hemorrhagic emergency in the OR. AORN Journal. 2014;99:511–516.
  3. Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Perioperative management of the bleeding patient. Br J Anaesth. 2016;117:iii18–iii30.
  4. Moorthy K, Munz Y, Forrest D, et al. Surgical crisis management skills training and assessment: a simulation [corrected]-based approach to enhancing operating room performance. Ann Surg. 2006;244:139–147.
  5. Dutton RP, Lee LA, Stephens LS, et. al. Massive hemorrhage: a report from the anesthesia closed claims project. Anesthesiology. 2014;121:450–458.
  6. Bracco F, de Tonetti G, Masini M, et. al. Crisis resource management in the delivery room: development of behavioral markers for team performance in emergency simulation. Int J Environ Res Public Health. 2018;15:439.
  7. Chehroudi C, Patapas J, Lampron J, et. al. Expanding the trauma code to other causes of hemorrhagic shock—ruptured abdominal aortic aneurysms. Can J Surg. 2019;62:E17–E18.