Consulte el artículo original en línea en https://dev2.apsf.org/article/induced-hypotension-tied-to-possible-vision-impairments/.

La mayor fortaleza de la APSF probablemente sea su capacidad para reunir varias disciplinas médicas y sus sociedades afiliadas, organizaciones y sectores de la atención médica para colaborar en asuntos de seguridad del paciente. En 1998, la APSF aprovechó su papel en esta red informal para alertar a los proveedores de atención médica sobre un aparente aumento de casos de pérdida de la visión postoperatoria (PVPO), una devastadora complicación que, en particular, se asocia a la cirugía de columna en decúbito prono.¹ Estos casos ocurrieron durante un pico de artrodesis vertebrales con instrumentación, que estaban asociadas a un mayor volumen de hemorragia y a operaciones más largas. Aunque la PVPO ya se había tratado mucho en la bibliografía desde la década de 1950, la mayoría de los profesionales de la atención médica pensaban que estaba relacionada con infartos en la corteza visual (ceguera cortical) o con la compresión del globo ocular, una lesión que causa oclusión de la arteria central de la retina (OACR) (figura 1). A principios y hasta mediados de la década de 1990, se publicó una mayor cantidad de casos de PVPO después de cirugías de columna en decúbito prono asociadas a lesiones en el nervio óptico, que se denominan “neuropatía óptica isquémica” (NOI) (figura 1). Sin embargo, aún había poca conciencia general sobre esta complicación. En ese momento, muy pocas personas de la comunidad de la anestesia sabían que podía producirse ceguera en esos casos sin infarto cortical ni compresión del globo ocular.² La falta de conciencia estaba indiscutiblemente relacionada con la variabilidad de la incidencia de la NOI asociada a la cirugía de artrodesis vertebral en cada institución. Aunque en estudios multicéntricos más pequeños se identificó una incidencia de hasta el 0,1 %,³ los datos nacionales revelaron un índice mucho más bajo del 0,017 % desde 1996 hasta 2005.⁴

Ann Lofsky, anestesióloga y exasesora del Comité Ejecutivo de la APSF, y Mark Gorney, internista, escribieron en colaboración el artículo del Boletín informativo de la APSF sobre la PVPO en 1998.¹ Estaban asociados a The Doctors Company, una empresa de responsabilidad profesional y, como eran revisores de reclamos de responsabilidad profesional, tuvieron la oportunidad de identificar tendencias de complicaciones perioperatorias que incluían atención anestésica, mucho antes de que estas complicaciones se pudieran analizar en ninguna base de datos nacional. Publicaron una breve descripción de 2 casos (que estaban compuestos por 12 reclamos similares) de PVPO causada por NOI que habían ocurrido en cirugías de columna en decúbito prono. Indicaron que la hipotensión deliberada, la anemia y un período prolongado en decúbito prono con una presión venosa elevada eran, en combinación, los factores que más probablemente contribuían a este problema. Destacaron un caso que había ocurrido con soportes de fijación craneal Mayfield, un hallazgo que eliminaba la compresión del globo ocular como una de las posibles causas de ese caso en particular.

Mediante su Proyecto de Casos Cerrados y su Comité de Responsabilidad Profesional, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) también estaba encarando este problema con la creación del Registro de PVPO de la ASA. Este registro estaba diseñado para que se presentaran casos de manera voluntaria con los datos anonimizados, de modo que los datos más detallados sobre estos alarmantes casos de PVPO se pudieran recoger lo más rápido posible. En los artículos que se publicaron más adelante en el Boletín informativo de la APSF y el Boletín informativo de la ASA, se destacaron los resultados preliminares del Registro de PVPO de la ASA. En estos artículos, no solo se difundía la información más reciente sobre esta complicación, sino que también se recomendaba a los proveedores de atención médica que presentaran casos de manera voluntaria ante el Registro de PVPO de la ASA. El éxito de este registro estaba relacionado, en parte, con la influencia que el Boletín informativo de la APSF y el Boletín informativo de la ASA tenían en la comunidad de la anestesia.

Para 2006, el Registro de PVPO de la ASA había recogido 93 casos de PVPO asociados a cirugías de columna; en 83 casos, se había diagnosticado NOI y, en 10 casos, OACR.⁵ Las características perioperatorias de los pacientes a los que se les había diagnosticado OACR y NOI eran muy distintas. De los casos de OACR, todos tenían pérdida de la visión unilateral, el 70 % tenía traumatismo periocular y en ninguno se habían colocado soportes de fijación Mayfield. Por el contrario, el 55 % de los casos de NOI tenía pérdida de la visión bilateral, casi un quinto tenía colocados soportes Mayfield y solo 1 de 83 casos tenía un traumatismo periocular. La hemorragia calculada, la posterior reposición de la volemia y la duración de los procedimientos eran mucho mayores en los casos de NOI que en los casos de OACR. Estos datos eran compatibles con la teoría de ese momento de que la NOI se debía a causas sistémicas y no a la compresión directa del reposacabezas. Además, dos tercios de los pacientes con NOI estaban relativamente sanos, ya que tenían un estado físico de 1 o 2 según la clasificación de la ASA, y los pacientes más jóvenes tenían 16 años. Parecía que cualquier persona podía sufrir esta complicación catastrófica. La hipotensión y la anemia no se identificaron de manera uniforme en los casos de NOI, pero estos factores no podían descartarse como causas contribuyentes.

El Comité sobre Estándares y Parámetros para la Práctica de la ASA no tardó en usar esta información para crear la primera lista de recomendaciones para la práctica relacionada con esta complicación, que después actualizó en 2012 y en 2019.^6-8 En este grupo de trabajo, se reunieron neuroftalmólogos, anestesiólogos, neurocirujanos y cirujanos ortopédicos de columna para crear la lista de recomendaciones. Cabe destacar que una de las primeras recomendaciones era considerar obtener el consentimiento de los pacientes sobre esta complicación. Se tornó un tema controvertido entre los cirujanos de columna y los profesionales de la anestesia porque a los cirujanos les preocupaba que los pacientes se asustaran innecesariamente sobre una complicación que muchos nunca habían encontrado en su carrera. A medida que aumentó la conciencia sobre esta lesión, se trató el tema del consentimiento en las listas de recomendaciones para la práctica mediante la colaboración entre la ASA, la APSF y las sociedades profesionales de neurocirugía y ortopedia relacionadas con la cirugía de columna. Después, en 2012, la APSF organizó una conferencia multidisciplinaria especial sobre el tema de la PVPO, en la que el asunto primordial era el consentimiento preoperatorio de los pacientes de cirugía de columna sobre el riesgo de PVPO. En 2013, se publicó una declaración de consenso a partir de la conferencia. En 2014, la APSF creó dos videos educativos en los que se explicaba la justificación del consentimiento preoperatorio sobre esta complicación, además de mostrar simulaciones sobre cómo los cirujanos y los profesionales de la anestesia pueden conversar con los pacientes para obtener el consentimiento sobre la PVPO.^9,10

Otra parte de este grupo informal de colaboración entre organizaciones de atención médica interesadas en determinar las causas de la NOI y prevenirla era la Sociedad de Anestesia y Cuidados Intensivos de Neurocirugía, ahora llamada “Sociedad de Neurociencia en Anestesiología y Cuidados Intensivos” (Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, SNACC). Los miembros de la SNACC de todo el país tenían un fuerte interés en esta complicación, por lo que formaron el Grupo de Estudio sobre la PVPO. Este grupo hizo un estudio de casos y controles con el Proyecto de Casos Cerrados de la ASA usando los casos de PVPO del Registro de PVPO de la ASA y los controles de las instituciones académicas respectivas de los miembros de la SNACC. Los resultados de este estudio se publicaron en 2012, y se identificaron seis factores de riesgo asociados a la NOI después de una cirugía en decúbito prono. Estos factores de riesgo incluían el sexo masculino, la obesidad, el uso de un marco de Wilson, una duración más prolongada de la anestesia (un valor sustitutivo de la duración de la operación), una mayor cantidad estimada de hemorragia y un menor porcentaje de coloide usado en la administración de líquidos que no son sangre (tabla 1).¹¹ Este estudio sigue siendo la mejor recopilación de datos que tenemos sobre este tema debido a la gran cantidad de casos con un diagnóstico oftalmológico que se produce después del mismo procedimiento y a la falta de datos perioperatorios detallados en las bases de datos nacionales. Sin embargo, tiene importantes limitaciones por su metodología de casos y controles, y por la presentación voluntaria de casos ante el Registro de PVPO de la ASA. Los resultados de este estudio se usaron para orientar las actualizaciones de la lista de recomendaciones para la práctica de la ASA sobre esta complicación; la última actualización de las recomendaciones se publicó en 2019 (https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2718348).⁸

Tabla 1: Factores de riesgo de la neuropatía óptica isquémica asociada a la cirugía de artrodesis vertebral⁹

1. Sexo masculino

2. Obesidad

3. Marco quirúrgico de Wilson

4. Duración más prolongada de la anestesia

5. Mayor cantidad estimada de hemorragia

6. Menor porcentaje de coloide en la administración de líquidos que no son sangre

Había mucho interés en esta complicación, por lo que se publicaron numerosos informes de casos, series de casos retrospectivas multicéntricas, estudios de casos y controles, estudios de bases de datos nacionales y revisiones de literatura sobre la PVPO. Estos artículos aportaban más información útil sobre esta complicación para las listas de recomendaciones para la práctica de la ASA y mantuvieron un alto nivel de interés para determinar las causas, las medidas de prevención y el tratamiento de la PVPO. La teoría principal sobre las causas de la NOI asociada a la cirugía de artrodesis vertebral es que la presión venosa elevada en decúbito prono durante un período prolongado es un importante factor contribuyente.^11,12 La obesidad, la compresión del abdomen en decúbito prono y el uso de un marco de Wilson, en el que la cabeza se coloca en posición más baja, exacerban la congestión venosa en la cabeza en decúbito prono, por lo que se los identificó como factores de riesgo para esta complicación.¹¹ Otro punto a favor de esta teoría no comprobada es el mayor riesgo de NOI en otros procedimientos en los que se produce un aumento de la presión venosa en la cabeza, como la disección radical de cuello bilateral y los procedimientos robóticos en los que la cabeza está muy inclinada hacia abajo.

Después de estos enormes esfuerzos por numerosas vías, los datos nacionales indicaron que obtuvimos resultados positivos. Los datos de la Base de Datos Nacional sobre Pacientes Hospitalizados mostraron una disminución de 2,7 veces en los casos de NOI asociada a una cirugía de artrodesis vertebral entre 1998 y 2012.¹³ No queda claro si esta mejora se debe al formidable trabajo de la ASA, el Proyecto de Casos Cerrados de la ASA, la SNACC, la APSF, la Sociedad Norteamericana de Neuroftalmología (North American Neuro-Ophthalmology Society), la Asociación Americana de Neurocirujanos (American Association of Neurologic Surgeons), la Sociedad Norteamericana de Columna Vertebral (North American Spine Society) y muchos otros profesionales de la atención médica. Michael Todd, MD, indicó en su editorial que, durante este tiempo, se han producido muchos cambios que podrían haber sido la causa de estos resultados positivos, incluyendo la disminución en el uso de la hipotensión deliberada, la disminución en el uso del marco de Wilson entre los cirujanos de columna y, quizá, operaciones de una duración un poco menor.¹⁴ Además, los cirujanos emplean cada vez con mayor frecuencia técnicas mínimamente invasivas que se asocian a una menor cantidad estimada de hemorragia.¹⁵

Aunque es fundamental seguir investigando las causas de esta complicación, esto se ve obstaculizado por su baja incidencia, las limitaciones éticas de hacer estudios de intervención en humanos y la falta de un modelo animal adecuado. ¿Pueden sufrir todas las personas esta complicación en eventos quirúrgicos perioperatorios y con un manejo de la anestesia similares, o hay determinados factores anatómicos, fisiológicos y genéticos que contribuyen a que ocurra esta lesión? Estos factores no podrían identificarse en un estudio de casos y controles ni en muchos otros tipos de estudios. Investigar las posibles opciones de tratamiento de la NOI y de otras causas de la PVPO es igual de importante, ya que la PVPO puede producirse después de muchos otros tipos de operaciones, incluyendo las cirugías cardíacas, las cirugías vasculares, las disecciones de cabeza y cuello, las cirugías ortopédicas, las cirugías generales y las cirugías robóticas (prostatectomía e histerectomía), y también en pacientes que tienen una hemorragia gastrointestinal importante y otras enfermedades críticas. No se ha identificado ningún tratamiento beneficioso comprobado de la NOI perioperatoria, aunque muchos asesores de neuroftalmología recomiendan regularizar la presión, evitar la anemia grave y colocar al paciente con la cabeza hacia arriba si tiene un edema facial considerable. Debemos celebrar estos resultados positivos parciales, pero queda claro que aún hay mucho por hacer.

Para finalizar, quiero agradecer a la pequeña “aldea” que participó en estas iniciativas de investigación y educación, y que las impulsó. La lista de personas que contribuyeron a estos esfuerzos sin dudas excedería la longitud de este artículo, así que, por limitaciones de espacio, solo podré nombrar a unas pocas de ellas: Steven Roth, MD; Michael M. Todd, MD; Karen B. Domino, MD, MPH; Karen L. Posner, MD; Nancy J. Newman, MD; Nayak L. Polissar, PhD; Frederick W. Cheney, MD; Robert K. Stoelting, MD; Mark A. Warner, MD; Ann Lofsky, MD; Richard T. Connis, MD; Robert A. Caplan MD, y los miembros de la SNACC del Grupo de Estudio sobre la PVPO.

 

Lorri A. Lee, MD, es anestesióloga practicante en Richland, WA, exdirectora del Registro de PVPO de la ASA y miembro del grupo de trabajo de la ASA sobre pérdida de la visión perioperatoria.

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El autor no tiene conflictos de intereses.

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Referencias

1. Lofsky AS, Gorney M. Induced hypotension tied to possible vision impairments. APSF Newsletter. 1998;13:16–17. https://dev2.apsf.org/article/induced-hypotension-tied-to-possible-vision-impairments/ Accessed August 12, 2020.
2. Williams EL, Hart WM, Tempelhoff R. Postoperative ischemic optic neuropathy. Anesth Analg. 1995;80:1018–1029.
3. Stevens WR, Glazer PA, Kelley SD, et al. Ophthalmic complications after spinal surgery. Spine. 1997;22:1319–1324.
4. Shen Y, Drum M, Roth S. The prevalence of perioperative visual loss in the United States: a 10-year study from 1996 to 2005 of spinal, orthopedic, cardiac, and general surgery. Anesth Analg. 2009;109:1534–1545.
5. Lee LA, Roth S, Posner KL, et al. The American Society of Anesthesiologists’ Postoperative Visual Loss Registry: analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Anesthesiology. 2006;105:652–659.
6. Warner, MA, Arens, JF, Connis, RT, et al. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness. Anesthesiology. 2006;104:1319–1328.
7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss. Anesthesiology. 2012;116:274–285.
8. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery 2019: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Visual Loss, the North American Neuro-Ophthalmology Society, and the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Anesthesiology. 2019;130:12–30.
9. APSF Perioperative visual loss (POVL) video. https://dev2.apsf.org/videos/perioperative-visual-loss-povl-video/. Published 2014. Accessed July 22, 2020.
10. APSF Simulated informed consent scenarios for patients at risk for perioperative visual loss (POVL) video. https://dev2.apsf.org/videos/simulated-informed-consent-scenarios-for-patients-at-risk-for-perioperative-visual-loss-povl-video/. Published 2014. Accessed July 22, 2020.
11. The Postoperative Visual Loss Study Group. Risk factors associated with ischemic optic neuropathy after spinal fusion surgery. Anesthesiology. 2012;116:15–24.
12. Biousse V, Newman NJ. Ischemic optic neuropathies. N Eng J Med. 2015;272:2428–2436.
13. Rubin DS, Parakati I, Lee LA, et al. Perioperative visual loss in spine fusion surgery: ischemic optic neuropathy in the United States from 1998 to 2012 in the nationwide inpatient sample. Anesthesiology. 2016;125:457–464.
14. Todd MM. Good news: but why is the incidence of postoperative ischemic optic neuropathy falling? Anesthesiology. 2016;125:445–448.
15. Goldstein CL, Macwan K, Sundararajan K, et al. Perioperative outcomes and adverse events of minimally invasive versus open posterior lumbar fusion: meta-analysis and systematic review. J Neurosurg Spine. 2016;24:416–27.