Planificación multidisciplinaria para obstetricia en caso de desastres

Gillian Abir, MBChB, FRCA; Kay Daniels, MD
Summary: 

La preparación multidisciplinaria para obstetricia en caso de desastres es esencial para todas las instituciones. Las pacientes obstétricas y los neonatos son únicos y requieren una consideración particular. La planificación para desastres, incluida la incorporación de herramientas OB TRAIN y otras específicas de la obstetricia, el conocimiento de los niveles de atención del hospital de maternidad local, la capacitación de los proveedores de atención médica y el conocimiento de los recursos locales ayudarán a brindar una atención óptima al paciente en caso de una situación de desastre.
 
Puntos clave
 

  • Los profesionales de la atención médica obstétrica y los centros que brindan atención de maternidad ofrecen servicios para una población con características únicas que merecen consideraciones adicionales.1
  • En comparación con otros cohortes de pacientes, las mujeres embarazadas, los bebés no nacidos y los neonatos son los más vulnerables en cuanto a los efectos graves y a largo plazo de los desastres, tanto naturales (por ejemplo, terremotos, huracanes) como causados por el hombre (por ejemplo, el terrorismo).
  • Una herramienta de priorización específica para la obstetricia y una estratificación de los niveles de atención en el hospital de maternidad deberían permitir la evacuación segura y rápida y el traslado de los pacientes.
  • La preparación para desastres y la capacitación regular del personal son necesarias para garantizar y evaluar un proceso fluido durante un evento.

INTRODUCCIÓN

Los profesionales de la atención médica obstétrica y los centros que brindan atención de maternidad ofrecen servicios para una población con características únicas que merecen consideraciones adicionales1. En comparación con otros cohortes de pacientes, las mujeres embarazadas, los bebés no nacidos y los neonatos son los más vulnerables en cuanto a los efectos graves y a largo plazo de los desastres, tanto naturales (por ejemplo, terremotos, huracanes) como causados por el hombre (por ejemplo, el terrorismo). Una herramienta de priorización específica para la obstetricia y una estratificación de los niveles de atención en el hospital de maternidad deberían permitir la evacuación segura y rápida y el traslado de los pacientes. La preparación para desastres y la capacitación regular del personal son necesarias para garantizar y evaluar un proceso fluido durante un evento.

LA PLANIFICACIÓN PARA OBSTETRICIA EN CASO DE DESASTRES ES ÚNICA

Las mujeres embarazadas y en período de periparto son cohortes de pacientes únicas con necesidades específicas, la mayoría de las cuales no se incluyen en un plan para desastres genérico. La clave para un resultado exitoso es incluir estas necesidades únicas en cualquier planificación y capacitación previa y, de esa forma, garantizar una respuesta y una recuperación rápidas. El plan debe brindar atención para la gran variedad de niveles de agudeza observados en las pacientes obstétricas, desde una paciente en trabajo de parto y una paciente que tuvo un parto vaginal normal hasta una paciente que se está sometiendo a un parto por cesárea de emergencia con anestesia neuroaxial o general. Cuidar tanto a la madre como al feto/bebé con diversos niveles de agudeza es un desafío adicional que se debe considerar si se requiere una evacuación. Para el plan, es fundamental contar con un sistema adecuado que garantice que una paciente obstétrica sea evacuada hacia la instalación mejor equipada para cuidarlos a ella y a su bebé. Para lograr esto, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists) y la Sociedad de Medicina Maternofetal (Society of Maternal-Fetal Medicine) publicaron un consenso que describe los niveles de hospitales de atención maternal2. La planificación para obstetricia en caso de desastres debe ser multidisciplinaria, con la participación del equipo de obstetricia, el equipo de anestesiología, el equipo de neonatología, el equipo de enfermería de trabajo de parto y parto, el equipo de gestión de trabajo de parto y parto, y la oficina de gestión de emergencias (si corresponde).

PARTICIPACIÓN DE LA ANESTESIOLOGÍA EN LA PLANIFICACIÓN PARA OBSTETRICIA EN CASO DE DESASTRES

El equipo de anestesiología puede contribuir a la planificación y la preparación para desastres proporcionado conocimientos especializados relacionados con la atención constante y la observación de pacientes que han recibido analgesia neuroaxial para el trabajo de parto o anestesia quirúrgica (anestesia neuroaxial o general), equipos para las vías respiratorias, control de las necesidades de grupos de pacientes específicos (por ejemplo, pacientes con enfermedades cardíacas o respiratorias) y transporte seguro de todos los grupos de pacientes.

El tiempo transcurrido desde la colocación de analgesia neuroaxial para el trabajo de parto es una consideración importante a la hora de determinar el estado de la paciente de priorización obstétrica mediante la asignación de recursos para pacientes internados (Obstetric Triage by Resource Allocation for Inpatient, OB TRAIN), que determina el modo más adecuado de transportar a la paciente en caso de una evacuación (figuras 1a y 1b). El período de una hora después de la colocación del bloqueo neuroaxial se identificó como un factor limitante para la asignación de grupo de priorización, ya que la mayoría de las complicaciones o los efectos secundarios y las etiologías relacionadas con los medicamentos (por ejemplo, la toxicidad sistémica de la anestesia local o la anafilaxis), por lo general, habrán ocurrido durante este período3. En caso de una evacuación, las infusiones epidurales para el trabajo de parto se deben interrumpir, y el catéter epidural se debe tapar para disminuir el nivel de agudeza del modo de transporte requerido. Es posible ofrecer a las pacientes alternativas a la analgesia antes de volver a dosificar el catéter epidural (si es necesario) en la institución que las recibe, según los protocolos locales. Los ejemplos incluyen bolos de fentanilo (fentanyl) intravenoso o analgesia intravenosa controlada por el paciente con remifentanilo (remifentanil).

Figura 1a. Preparto y trabajo de parto de OB TRAIN

AVB = auxilio vital básico (ambulancia con personal técnico y médico de emergencia); AVA = auxilio vital avanzado (ambulancia con personal paramédico); ESP = especializado (debe estar acompañada por un médico o enfermero de transporte).<br /><br />*Puede pararse desde una posición en cuclillas.<br /><br />**Catéter epidural tapado.

AVB = auxilio vital básico (ambulancia con personal técnico y médico de emergencia); AVA = auxilio vital avanzado (ambulancia con personal paramédico); ESP = especializado (debe estar acompañada por un médico o enfermero de transporte).

*Puede pararse desde una posición en cuclillas.

**Catéter epidural tapado.

Figura 1b. Posparto OB TRAIN

AVB = auxilio vital básico (ambulancia con personal técnico y médico de emergencia); AVA = auxilio vital avanzado (ambulancia con personal paramédico); ESP = especializado (debe estar acompañada por un médico o enfermero de transporte); PV = parto vaginal; PC = parto por cesárea.<br /><br />*Puede pararse desde una posición en cuclillas.<br /><br />**Si está disponible la supervisión de un adulto durante 24 horas.

AVB = auxilio vital básico (ambulancia con personal técnico y médico de emergencia); AVA = auxilio vital avanzado (ambulancia con personal paramédico); ESP = especializado (debe estar acompañada por un médico o enfermero de transporte); PV = parto vaginal; PC = parto por cesárea.

*Puede pararse desde una posición en cuclillas.

**Si está disponible la supervisión de un adulto durante 24 horas.

Reimpreso con autorización del Comité de Planificación para Obstetricia en Caso de Desastres (Obstetric Disaster Planning Committee) del Johnson Center for Pregnancy and Newborn Services. Disaster planning for obstetrical services. https://obgyn.stanford.edu/divisions/mfm/disaster-planning.html. Accessed November, 2018.

El equipo de anestesiología debería estar preparado para brindar atención clínica en condiciones austeras. También deberían estar disponibles los equipos para las vías respiratorias, el equipo para la anestesia y la aspiración, las modalidades de control, los líquidos intravenosos y los suministros de medicamentos (tabla 1 y figura 2).4

Tabla 1. Descripción de los componentes clave de una herramienta de planificación para obstetricia en caso de desastres

Herramienta del plan para desastres Descripción
Carpeta del plan para desastres Cada unidad debería tener una carpeta designada que contenga formularios relevantes e instrucciones pertinentes para el plan para desastres. Se recomienda el formato impreso en caso de un corte de energía o ciberataque.
Caja de desastres El equipo diseñado específicamente para usar en caso de desastres se debe almacenar en cajas etiquetadas. La caja se debe guardar en un lugar accesible en cada unidad y solo se debe sacar durante un caso de desastre. Los elementos recomendados incluyen formularios impresos, linternas, faros, baterías no recargables, transductores doppler portátiles, bolsos listos para salir y chalecos.
Roles en caso de desastres Los roles de liderazgo son fundamentales en una situación de emergencia y se deben designar con nomenclaturas utilizadas por el Sistema de Comando de Incidentes Hospitalarios (Hospital Incident Command System, HICS) para evitar confusiones. El rol de líder de la unidad se debe asignar a la persona más experta. Otros roles son el líder auxiliar de la unidad (residente de obstetricia o enfermero líder del equipo), el profesional de anestesia, el médico o enfermero de priorización, enfermeros de planta, auxiliares o técnicos de enfermería y el auxiliar administrativo.
Hojas de acciones de trabajo (JAS) Las hojas de acciones de trabajo (job action sheet, JAS) son instrucciones específicas sobre los roles para garantizar que se completen todas las tareas, idealmente en los plazos predeterminados: inmediato (período operativo de 0 a 2 h), intermedio (período operativo de 2 a 12 h) y extendido (período operativo de más de 12 h o como lo determine el centro de comando del hospital).
Priorización obstétrica Un paso más grande en la planificación de la evacuación es la priorización de pacientes. Es muy probable que la cantidad y la disponibilidad de vehículos sean limitadas. El sistema de priorización se puede utilizar para determinar los recursos requeridos y el orden óptimo de evacuación a fin de permitir una evacuación rápida y adecuada de las pacientes11-13.
Hoja de censo Hoja de datos de la madre y los bebés que incluye información médica protegida, como el nombre, el número de expediente médico, la fecha de nacimiento y también la ubicación física actual y el destino planificado (para el seguimiento).
Mapa de daños del departamento Un plan que muestra cada sala de personal, habitación de pacientes y áreas comunes dentro de la unidad para identificar las áreas utilizables (seguras) y las no utilizables (inseguras debido a los escombros, las inundaciones, los peligros eléctricos, etc.).
Bolso listo para salir Una mochila vacía (no previamente cargada con artículos perecederos) que contiene una lista de los suministros esenciales que deben estar disponibles para la atención personalizada de la paciente, incluidos los artículos para un parto fuera del establecimiento. Esta mochila lista para salir personalizada acompañará a la paciente, ya sea en el momento del refugio en el lugar fuera de la unidad o en la evacuación (figura 2).
Formulario de traslado Debe haber un formulario impreso con la información médica pertinente, el cual se le dará a la paciente en el momento del traslado para que el hospital que la reciba continúe brindándole una atención óptima.
Formulario de órdenes de traslado Órdenes específicas para el control maternal y fetal (si corresponde), estado de ayuno o nutrición, medicamentos y administración de líquido intravenoso.
Instrucciones de conversión de medicamentos Los medicamentos de obstetricia comunes se deben mencionar con las conversiones de dosis de la administración intravenosa a la intramuscular.
Niveles de atención del hospital regional Debe haber una lista de hospitales regionales que documente información esencial, como la distancia, el número de teléfono, el nivel de atención maternal y el nivel de atención neonatal, a fin de enviar a las pacientes al hospital adecuado con el nivel de atención más apropiado y evitar la separación maternal-neonatal. Cuando se trasladan pacientes a otras instituciones, es fundamental tener vigente un sistema eficaz de seguimiento del paciente para que la institución que remite sepa dónde ha sido internada cada paciente con el fin de evitar la separación maternal-neonatal, hacer un seguimiento de los aspectos de la atención clínica y enviar los resultados de las pruebas, etc.
Formulario de alta materna y lista de verificación para el alta del bebé sano Lista de criterios que se deben cumplir antes del alta de un bebé sano.
Reimpreso con autorización del Comité de Planificación para Obstetricia en Caso de Desastres del Johnson Center for Pregnancy and Newborn Services. Disaster planning for obstetrical services. https://obgyn.stanford.edu/divisions/mfm/disaster-planning.html. Accessed November, 2018.

Figura 2. Lista del bolso listo para salir de anestesiología de obstetricia:

Vía respiratoria: Ubicación/notas
Bolsa de ventilación x 2 Del carro de la epidural o en la pared del pasillo de la sala de trabajo de parto, parto y recuperación (labor, delivery and recovery, LDR)
Cilindro de oxígeno x 2 + llaves inglesas Cuarto de servicio frente a la sala de LDR X (código de la puerta xxxx)
Laringoscopio + hojas x 2
Tubo endotraqueal (endotracheal tube, ETT) x 2
Mascarilla de oxígeno de alta concentración (non-rebreather, NRB) x 3
Cánulas orofaríngeas
LMA ProSeal n.º 3, 4 y 5
Dilatador
Aspiración:
Máquina de succión portátil Arriba del carro de paradas (frente a la sala de LDR X)
Monitores:
Propaq + cables de energía y del monitor Sala de tecnología para anestesia
Oxímetro portátil Arriba de la máquina de anestesia del quirófano X
INTRAVENOSO:
Equipo inicial intravenoso
Solución salina normal o Ringer lactato
bolsa de 1000 ml x 4
Tubos IV para la administración de sangre x 2
Medicamentos:
Llaves Omnicell

  1. Recoja el juego de llaves de la farmacia principal para los gabinetes de anestesia o los gabinetes de enfermería.
  2. Inserte las llaves etiquetadas adecuadamente en las cerraduras superiores e inferiores del panel frontal.
  3. Saque los medicamentos necesarios.
  4. Haga un seguimiento de los medicamentos administrados y los números de expedientes médicos correspondientes.
  5. Entregue la llave a los farmacéuticos o al gerente de enfermería.
Propofol + succinilcolina (succinylcholine)
Labetalol
Pitocin
Kit de PPH x 2 Sala de medicamentos + llaves Omnicell de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) únicamente
Medicamentos de emergencia: epinefrina (epinephrine)/ atropina (atropine)/ fenilefrina (phenylephrine)/ efedrina (ephedrine)
Nitroglicerina (nitroglycerin) sublingual
Jeringas de 10 ml de lidocaína (lidocaine)/ epinefrina (epinephrine)/ bicarbonato (bicarbonate) al 2 % x 2
Otros:
Jeringa de 10 ml x 20
Aguja de 18 G x 20
Aguja de 25 G x 10

 

Válvulas de corte de gas: Ciérrelas si hay humo o fuego. Una vez que estén cerradas, solo el personal de ingeniería puede volver a abrirlas.
PACU/Salas de prioridad/Sala de ecografías: Justo afuera de la PACU
Salas de LDR: Entre la sala de descanso y las puertas dobles del quirófano
QUIRÓFANO X: Justo afuera del quirófano X
QUIRÓFANO Y: Justo afuera del quirófano Y
QUIRÓFANO Z: Justo afuera del quirófano Z
Reimpreso con autorización del Comité de Planificación para Obstetricia en Caso de Desastres del Johnson Center for Pregnancy and Newborn Services. Disaster planning for obstetrical services. https://obgyn.stanford.edu/divisions/mfm/disaster-planning.html. Accessed November, 2018.

HERRAMIENTAS DEL PLAN MULTIDISCIPLINARIO PARA OBSTETRICIA EN CASO DE DESASTRES

Las instituciones deberían tener establecidos planes para desastres genéricos y, además, deberían tener herramientas específicas de obstetricia (tabla 1). Hay herramientas en línea disponibles desarrolladas para guiar la evacuación hospitalaria o el refugio en el lugar para las unidades de obstetricia4.

CAPACITACIÓN EN PREPARACIÓN PARA OBSTETRICIA EN CASOS DE DESASTRES

La capacitación en preparación para desastres se puede ofrecer en varios formatos, como los siguientes: información en línea a través de recursos financiados por el gobierno, sociedades médicas y de enfermería y, en algunas áreas, se encuentra disponible la capacitación multidisciplinaria basada en la simulación5-9. La capacitación basada en la simulación se puede organizar a nivel del departamento o la institución, o haciendo simulacros entre instituciones en colaboración con los hospitales, los servicios de emergencia y las organizaciones de socorro en caso de desastres a nivel del condado10.

CONCLUSIÓN

La preparación multidisciplinaria para obstetricia en caso de desastres es esencial para todas las instituciones. Las pacientes obstétricas y los neonatos son únicos y requieren una consideración particular. La planificación para desastres, incluida la incorporación de herramientas OB TRAIN y otras específicas de la obstetricia, el conocimiento de los niveles de atención del hospital de maternidad local, la capacitación de los proveedores de atención médica y el conocimiento de los recursos locales ayudarán a brindar una atención óptima al paciente en caso de una situación de desastre.

 

La Dra. Abir es actual profesora asociada en el Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y del Dolor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford.

La Dra. Daniels es actual profesora clínica en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford.


Ninguna de las autoras ha hecho declaraciones con respecto a este artículo.


REFERENCIAS

  1. Hospital disaster preparedness for obstetricians and facilities providing maternity care. Committee Opinion No. 555. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2013:121:696–99.
  2. Levels of maternal care. Obstetric Care Consensus No. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2015;125:502–15.
  3. Di Gregorio G, Neal JM, Rosenquist RW, Weinberg GL. Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity: A review of published cases, 1979 to 2009. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:181–7.
  4. Disaster planning for obstetrical services. https://obgyn.stanford.edu/divisions/mfm/disaster-planning.html. Accessed November 2018.
  5. The Department of Homeland Security. https://www.ready.gov. Accessed April 2018.
  6. American Red Cross. How to prepare for emergencies. http://www.redcross.org/get-help/how-to-prepare-for-emergencies. Accessed April 2018.
  7. Disaster Management and Emergency Preparedness. American College of Surgeons. https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/dmep. Accessed April 2018.
  8. Center for Domestic Preparedness. Federal Emergency Management Agency. https://cdp.dhs.gov. Accessed April 2018.
  9. National Incident Management System (NIMS). Federal Emergency Management Agency. https://training.fema.gov/nims/. Accessed April 2018.
  10. Jung D, Carman M, Aga R, Burnett A. Disaster preparedness in the emergency department using in situ simulation. Adv Emerg Nurs J. 2016;38:56–68.
  11. Daniels K, Oakeson AM, Hilton G. Steps toward a national disaster plan for obstetrics. Obstet Gynecol. 2014;124:154-158.
  12. Cohen RS MB, Ahern T, Hackel A. Disaster planning – triaging resource allocation in neonatology. J Invest Med. 2010;58:188.
  13. Lin A, Taylor K, Cohen RS. Triage by resource allocation for inpatients: a novel disaster triage tool for hospitalized pediatric patients. Disaster Med Public Health Prep. 2018;31:1–5. [Epub ahead of print].

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