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Las recomendaciones sobre la monitorización de los pacientes durante la anestesia buscan mejorar la seguridad del paciente. Las organizaciones profesionales crean estas recomendaciones para ofrecer orientación sobre las prácticas seguras de la anestesia. Podría esperarse que las recomendaciones en todo el mundo fueran coherentes dado que la seguridad del paciente es una preocupación universal para todos los profesionales de la anestesia. Sin embargo, hay diferencias importantes en los enfoques de control del paciente promovidos por las asociaciones profesionales de todo el mundo.

Comparamos los estándares de control en seis organizaciones distintas (presentadas en orden alfabético):

1. “Estándares de control anestésico básico” (Sociedad Americana de Anestesiólogos, [American Society of Anesthesiologists, ASA])¹
2. “Recomendaciones sobre los estándares de control durante la administración de anestesia y la recuperación” (Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda [Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland, AAGBI])²
3. “Recomendaciones de control mínimo durante la administración de anestesia y la recuperación” (Comité Europeo de Anestesiología [European Board of Anaesthesiology, EBA])³
4. “Pautas sobre el control durante la administración de anestesia” (Facultad de Anestesiólogos de Hong Kong [Hong Kong College of Anaesthesiologists, HKCA])⁴
5. “Código de ética, estándares de práctica, control y educación” (Federación Internacional de Enfermería de Anestesia [International Federation of Nurse Anesthetists, IFNA])⁵
6. “Estándares internacionales para la práctica segura de la anestesia” (Organización Mundial de la Salud y Federación Mundial de Sociedades de Anestesiología [World Federation of Societies of Anaesthesiologists, WFSA], OMS-WFSA)⁶

Estas organizaciones fueron seleccionadas como una cohorte representativa de los estándares en distintas partes del mundo. La comparación entre los organismos resalta las diferencias existentes y las posibilidades de reconciliación. Otras asociaciones profesionales en todo el mundo, como la Asociación Americana de Enfermeros Anestesistas (American Association of Nurse Anesthetists, AANA) y la Facultad de Anestesiólogos de Australia y Nueva Zelanda (Australia and New Zealand College of Anaesthetists, ANZCA), publican estándares de control que ofrecen pautas importantes sobre la seguridad del paciente para sus miembros, y debieran ser parte de cualquier intento por generar estándares de seguridad universales.^7,8

“Estándares”: ¿qué importancia tiene un nombre?

La ASA (tabla 1), la IFNA, la OMS-WFSA y la AAGBI incluyen el término “estándar” en sus títulos, en tanto el EBA usa “recomendaciones” y la HKCA usa “pautas”. Una evaluación más a fondo de dichos documentos reveló matices del lenguaje que son importantes para el profesional. Específicamente, es importante entender qué se considera un requisito absoluto de control para cada anestesiólogo en contraposición con modos de control que son útiles, pero no esenciales, y cómo se determinan estas distinciones. Reconciliar los distintos enfoques exige el acuerdo sobre las implicaciones de los términos usados.

Tabla 1: Declaración de la política de la ASA sobre las definiciones de parámetros para la práctica⁹

Estándares basados en evidencia	Establecen reglas o requisitos mínimos Se consideran principios generalmente aceptados del manejo de pacientes Solo pueden modificarse en circunstancias extraordinarias Están fundamentados por metaanálisis de resultados de varios ensayos clínicos Están consensuados entre todos o casi todos los asesores expertos, y controlados por los miembros de la ASA	Recomendación más rigurosa Incumplir un estándar sería una violación de las prácticas y no solo pondría en riesgo al paciente, sino que el proveedor podría enfrentar responsabilidades legales que serían difíciles de defender en caso de eventos adversos
Pautas para la práctica basadas en la evidencia	Establecen recomendaciones que describen una estrategia de manejo básica fundamentada por metaanálisis de varios ensayos clínicos Están consensuadas por la mayoría de los asesores expertos y controladas por los miembros de la ASA	No están diseñadas para ser estándares o requisitos mínimos
Advertencias para la práctica basadas en la evidencia	Establecen declaraciones para ayudar a tomar decisiones en los campos de la atención del paciente donde no hay una cantidad suficiente de estudios controlados adecuadamente que permitan hacer un metaanálisis	No están diseñadas para ser estándares o requisitos mínimos
El Comité sobre Estándares y Parámetros para la Práctica (Committee on Standards and Practice Parameters) de la ASA supervisa la creación de nuevos parámetros para la práctica y su revisión.

El documento del EBA define los “estándares esenciales” de control como aquellos que “se usarán siempre que un paciente esté bajo los efectos de la anestesia”.³ La OMS-WFSA aplica un enfoque por niveles. Un estándar “muy recomendado” se considera obligatorio y, en caso de no cumplirse, la administración de anestesia en intervenciones quirúrgicas programadas será insegura e inaceptable. Los estándares “recomendados” y “sugeridos” deben implementarse “cuando los recursos lo permitan y si son apropiados para la atención médica que se está dando”.⁶

Requisitos de control contradictorios

Teniendo en cuenta los “modificadores semánticos” mencionados en los párrafos de arriba, hacemos una revisión breve de las recomendaciones incluidas en los “estándares” de las distintas organizaciones. Todas las organizaciones exigen que cada paciente anestesiado sea controlado de manera continua por un profesional calificado de la anestesia y tienen requisitos de control clínico. Todas requieren la activación de alertas auditivas, con límites aplicados de manera adecuada. Sin embargo, hay diferencias en las recomendaciones sobre los parámetros individuales. Para este análisis, el término estándar se usará para indicar un requisito absoluto.

Oxigenación

El control de la oxigenación de la sangre mediante oximetría de pulso es un estándar universal en todos los organismos. El control de la concentración de O₂ inhalado acompañada por una alerta de umbral bajo es un estándar para todos, excepto en el documento de la OMS-WFSA, donde está “recomendado”. El control del color de la piel es un estándar en todos los casos, salvo para la AAGBI y el EBA, según los que “puede incluirse como una observación clínica adecuada”.^2,3

Ventilación

Todos los organismos exigen la detección de CO₂ al final de la espiración después de la intubación o la colocación de una vía respiratoria supraglótica, y todos, menos la OMS-WFSA, exigen el control del CO₂ de allí en adelante. La OMS-WFSA cita el costo y la falta de solidez como los motivos por los que solo se “recomienda” el control continuo del CO₂.⁶ La OMS-WFSA, la IFNA y el EBA consideran que la evaluación cualitativa de la ventilación (movimiento del pecho y la bolsa de respiración, auscultación) es un estándar, pero la ASA, la AAGBI y la HKCA no. La HKCA considera que el control de la concentración de CO₂ inhalado y la presión del manguito de los dispositivos para las vías respiratorias es un estándar. Hay diferencias en los estándares de control durante la ventilación mecánica: La ASA “recomienda enfáticamente” y la OMS-WFSA “sugiere” la medición del volumen espirado^1,6; todos menos la ASA, la IFNA y la OMS-WFSA consideran que el control de la presión de las vías respiratorias es un estándar; y un detector de desconexión con alerta es un estándar para todos, excepto para la OMS-WFSA, que solo lo “recomienda”.

Circulación

Los controles por electrocardiograma (ECG), las mediciones intermitentes de la presión y el control de la frecuencia cardíaca se consideran estándares coherentes, excepto para la OMS-WFSA, que solo “recomienda” el ECG para el control de la frecuencia cardíaca. En las pautas de la AAGBI y el EBA, el control de la frecuencia cardíaca está presente de manera implícita en el requisito de control por ECG y oximetría de pulso. Todas las pautas exigen la confirmación del pulso (es decir, la actividad mecánica que provoca gasto cardíaco) de, al menos, una de estas maneras: palpación del pulso, auscultación de tonos cardíacos, control de seguimiento de la presión intraarterial, control del pulso periférico por ecografía, o pletismografía u oximetría. Los estándares de la AAGBI y la HKCA exigen que haya un estetoscopio “disponible”.

Temperatura

Ninguno de los organismos menciona el control de la temperatura como un estándar que debe cumplirse durante toda la intervención. Las recomendaciones no son uniformes y van desde “debe haber una herramienta que permita medir la temperatura” hasta “se recomienda”, “fundamental para las intervenciones de más de 30 minutos” o “cuando los cambios de importancia clínica en la temperatura corporal sean intencionales, previstos o posibles”.

Función renal

El control de la producción de orina no se menciona o se “sugiere en casos adecuados” (OMS-WFSA, AAGBI).

Control del bloqueo neuromuscular después de la administración de relajantes musculares

Las recomendaciones varían desde ser un estándar (AAGBI) a no ser mencionadas (ASA), y opciones intermedias. Por ejemplo, la OMS-WFSA lo “recomienda”, el EBA establece que debe haber un estimulador nervioso disponible y la HKCA dispone que “debe usarse siempre que el anestesiólogo contemple la extubación después de usar un bloqueo neuromuscular no despolarizante”.^3,4,6 La IFNA declara que los profesionales deben “medir, evaluar y calificar la función neuromuscular mediante un monitor neuromuscular (si hay uno disponible) cuando se usen bloqueantes neuromusculares”.⁵

Concentración de anestesias inhaladas

El control de la concentración al final de la espiración de anestésicos inhalados es un estándar para la AAGBI, el EBA y la HKCA (además, la última exige la detección automática del anestésico). La OMS-WFSO “sugiere” la medición de las concentraciones inhaladas y espiradas.⁶ La IFNA recomienda la medición continua de las concentraciones de los anestésicos volátiles inhalados y espirados “de ser posible”.⁵ Los estándares de la ASA no mencionan el control de la concentración de los anestésicos inhalados.

Medición de los efectos de los medicamentos sobre el sistema nervioso central/inconsciencia

Según la HKCA, “deben aplicarse dispositivos para controlar el efecto de los anestésicos sobre el cerebro, en especial en pacientes con alto riesgo de “awarness” o de estar conscientes mientras están paralizados, como quienes reciben anestesia intravenosa total con relajante muscular”.⁴ La IFNA declara que la aplicación de un dispositivo electrónico diseñado para medir la función cerebral, en especial en casos con alto riesgo de consciencia bajo los efectos de anestesia general, debe “considerarse”.⁵ La OMS-WFSA establece que el “uso […], aunque no esté universalmente recomendado o usado, se sugiere, particularmente en casos de riesgo de consciencia durante la anestesia general o de delirio postoperatorio”.⁶ La AAGBI recomienda el “uso de monitores de profundidad de la anestesia, como el EEG procesado […] cuando los pacientes están anestesiados con técnicas intravenosas totales y se administran medicamentos de bloqueo neuromuscular para reducir el riesgo de consciencia accidental durante el efecto de la anestesia. Sin embargo, no hay pruebas convincentes de que el uso de rutina del control de la profundidad de la anestesia para anestésicos generales volátiles reduzca la incidencia de consciencia accidental cuando se hace un control riguroso del anestésico al final de la espiración y se configuran alertas adecuadas por niveles bajos del anestésico”.² Según el EBA, “el uso de rutina aún no se ha evaluado plenamente como parte de los estándares de control mínimos recomendados”.³ La ASA no incluye el EEG ni los índices derivados del EEG dentro de sus Estándares de control anestésico básico.

Esta revisión breve ha identificado un abanico de diferencias entre las recomendaciones de control de la anestesia promovidas por las organizaciones profesionales en distintas partes del mundo. En general, los estándares de control sobre parámetros que representan el sistema cardiopulmonar son coherentes. Esto no se mantiene con otros sistemas fisiológicos ni con otros aspectos del estado anestésico, como la inmovilidad o la inconsciencia.

Si la seguridad es universal, ¿por qué las recomendaciones no lo son?

Las recomendaciones publicadas se crean por consenso dentro de cada organismo, por lo que no sorprende que los resultados sean distintos en cada lugar. En los países en vías de desarrollo, los organismos profesionales son conscientes de las limitaciones en los recursos y son reacios a imponer exigencias que sean difíciles de cumplir. Sin embargo, la importancia de la seguridad del paciente no cambia con la geografía. La OMS-WFSA hizo un gran esfuerzo para reconciliar las pautas de las distintas organizaciones y desarrollar recomendaciones prácticas que puedan adoptarse en cualquier lugar. En los países desarrollados, las diferencias en las recomendaciones son más difíciles de comprender dado que las limitaciones en los recursos no son tan significativas.

¿Qué recomendaciones importantes merecen ser reconciliadas?

Las recomendaciones para el control de los anestésicos al final de la espiración y de la profundidad de la anestesia son distintas en cada organismo; sin embargo, pueden ser herramientas importantes para evaluar el efecto anestésico y deben considerarse al intentar aunar las distintas recomendaciones. Durante las cirugías con anestesia general, el paciente espera estar inconsciente y no sentir dolor.¹⁰ Se suelen usar anestésicos inhalados e intravenosos para lograr este objetivo. Cuando se usan anestésicos inhalados, el control del anestésico al final de la espiración puede garantizar la administración del anestésico inhalado en la dosis correcta. Sin embargo, como ya mencionamos arriba, solo tres organismos de los analizados consideran que el control del anestésico al final de la espiración es un estándar. La OMS-WFSA “sugiere” el uso, en tanto el estándar de control de la ASA ni siquiera menciona el control del anestésico inhalado. Cuando se usan anestésicos intravenosos, no podemos evaluar la concentración sérica de manera cuantitativa, por lo que solo quedan las mediciones del efecto del medicamento, como el EEG procesado. A pesar de las limitaciones tecnológicas en el control por EEG procesado, más de un organismo (pero no todos) promueven su uso, sobre todo en pacientes con alto riesgo de consciencia.

La responsabilidad principal del profesional de la anestesia es mantener la seguridad del paciente. Los recursos, las preocupaciones de responsabilidad legal, las necesidades del paciente y los escenarios clínicos son importantes en el momento de determinar las necesidades de control de los pacientes. Los estándares son esenciales para la seguridad del paciente y debemos garantizar que ofrezcan protecciones uniformes para todos los pacientes, independientemente de dónde vivan.

RESUMEN

En todo el mundo, los estándares de control de los anestésicos sobre los parámetros que describen el sistema cardiopulmonar son, en su mayoría, coherentes. En el caso de otros sistemas fisiológicos o de otros aspectos del estado anestésico, como la inmovilidad o la inconsciencia, el panorama es distinto. En artículos relacionados de este número, Jin, Gan y Feldman revisan las capacidades y las limitaciones del control de la profundidad de la anestesia por EEG para evaluar la posibilidad de que esta tecnología se convierta en un estándar.

 

Los Dres. Philip y Hendrickx analizan si el control del anestésico inhalado debería ser un estándar.

El Dr. Hendrickx es anestesiólogo miembro del personal de OLV Hospital, en Aais, Bélgica.

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Declaraciones: El Dr. Hendrickx recibió respaldo para dar conferencias, reembolsos por gastos de viaje, préstamos de equipos, honorarios de asesoría y apoyo para organizar reuniones de AbbVie, Acertys, Air Liquide, Allied Healthcare, Armstrong Medical, Baxter, Dräger, GE, Getinge, Hospithera, Heinen & Lowenstein, Intersurgical, Maquet, MDMS, MEDEC, Micropore, Molecular, NWS, Philips, Piramal y Quantium Medical.

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Referencias

1. Standards for basic anesthetic monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters. Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2015.
2. Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2016;71:85–93.
3. European Board of Anaesthesiology (EBA) recommendations for minimal monitoring during anaesthesia and recovery. UEMS Anesthesiology Section, European Board of Anaesthesiology (EBA). http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf Accessed May 7, 2019.
4. Guidelines on monitoring in anaesthesia. Version 5, May 2017. Document No. HKCA—P1—v5. Prepared by College Guidelines Committee. Endorsed by HKCA council. Next Review Date 2022. https://www.hkca.edu.hk/ANS/standard_publications/guidep01.pdf Accessed May 7, 2019.
5. International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA). Standards of education, practice, and monitoring.
   https://ifna.site/ifna-standards-of-education-practice-and-monitoring/ Accessed August 2, 2019.
6. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. International standards for a safe practice of anesthesia workgroup. Can J Anaesth. 2018;65:698–708.
7. American Association of Nurse Anesthetists (AANA). Standards for nurse anesthesia practice. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_2 Accessed June 10, 2019.
8. Australia and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA). Recommendations on monitoring during anesthesia. PS 18, 2013. http://www.anzca.edu.au/documents/ps18-2013-recommendations-on-monitoring-during-ana Accessed July 2, 2019.
9. American Society of Anesthesiologists (ASA). Policy statement on practice parameters. Approved by the ASA House of Delegates on October 17, 2007, and reaffirmed on October 17, 2018. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/policy-statement-on-practice-parameters Accessed June 10, 2019.
10. Tononi G. Consciousness, sleep, and anesthesia. John W. Severinghaus Lecture, ASA annual meeting, 2011. ASA https://player.vimeo.com/video/184392252 Accessed May 24, 2019.