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Introducción

Treintaicinco años después de la creación de la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF), recordamos el dicho de Macintosh de que ningún paciente debería verse perjudicado por la anestesia.¹ Este concepto, que se formuló hace más de 60 años, sentó las bases de la APSF, la que codificó nuestra vocación por la seguridad, la vigilancia y la incesante búsqueda de resultados seguros. En ese momento, el objetivo era claro: tratar eventos medibles, como el paro cardíaco, la hipoxia y el error humano. Aunque lo de arriba sea de suma importancia, la seguridad del paciente será mucho más abarcadora en el futuro. Comencemos con una definición de “seguridad del paciente” de Gaba y Weinger, que hemos modificado:*

La seguridad es la manera en la que damos atención para prevenir daños a causa de los procesos de atención, y la conducta de los humanos integrada en el sistema de atención. La seguridad es una propiedad emergente del sistema que ocurre cuando intentamos alcanzarla activamente.*

*David Gaba y Matthew Weinger hicieron una presentación en la reunión del consejo de la APSF; se dio permiso para la adaptación y la citación mediante comunicación personal.

David Gaba, MD, y Jeffrey Cooper, PhD, expresan que la base de nuestro anterior éxito surgió de nuestra confianza en los estándares y las directrices, las soluciones tecnológicas, los factores humanos y el institucionalismo de la seguridad.^2,3 Afirmamos que nuestra especialidad está en la línea divisoria de la atención de los pacientes y lo que más les importa a ellos: “conservar su salud”. Trabajamos en equipo durante la atención perioperatoria y después de ella para que los pacientes regresen a casa con una mejor salud funcional, psicológica y cognitiva.

El intento de combatir el delirio postoperatorio (POD) —uno de nuestros encubiertos villanos— es impreciso y menos definido, pero supone un reto formidable para las iniciativas de seguridad en nuestra especialidad. Es cierto que tenemos brechas por cubrir en cuanto a la comprensión integral de la fisiopatología del POD, su diagnóstico e identificación, y las herramientas para avanzar con el control y el tratamiento. Necesitamos recursos para la investigación y una estrategia de implementación para mejorar los resultados neurocognitivos después de la cirugía.

Como médicos perioperatorios, no podemos ignorar la magnitud del POD. Según los datos demográficos de la población de adultos mayores en los Estados Unidos, se prevé que más de un tercio de nuestros pacientes tendrán más de 65 años. En estos pacientes, el POD tiene una incidencia estimada que oscila entre el 5 % y el 50 %, lo que contribuye a los USD 150 000 millones de gastos de atención médica asociada al delirio en los Estados Unidos.⁴ Por último, muchos de estos casos se consideran evitables mediante las vías de atención y las mejores prácticas.⁴

Los estándares y las directrices, y la tecnología

Como señalan Gaba y Cooper, la historia del éxito de la anestesiología en la obtención del nivel de seguridad seis sigma con pacientes de la categoría ASA¹ se atribuye en gran parte al cumplimento de las directrices y los procedimientos operativos estandarizados por parte de nuestros especialistas.³ Las dos declaraciones de consenso recientes orientan nuestra comprensión actual del POD. En el informe de la conferencia de 2018 de la Iniciativa de Salud Cerebral Perioperatoria (Perioperative Brain Health Initiative),⁵ se identificó nuestra comprensión actual de los factores de riesgo de predisposición, incluyendo el deterioro cognitivo inicial o la demencia, el deterioro de la visión y la audición, las enfermedades graves y las infecciones subyacentes. Aunque la fisiopatología del POD no esté bien definida y no exista actualmente un biomarcador concreto, los mecanismos interrelacionados, incluyendo el desequilibrio de los neurotransmisores, las inflamaciones, las respuestas al estrés, el metabolismo celular, la vulnerabilidad neurológica preexistente y los cambios en la neurobiología de redes (figura 1), pueden aclarar por qué el episodio quirúrgico de atención contribuye a su incidencia y a la gravedad de los resultados.⁶

La Iniciativa de Salud Cerebral Perioperatoria de la Sociedad Americana de Anestesiólogos y las directrices de la Sociedad Americana de Geriatría (American Geriatrics Society) de 2015⁷ recomiendan un examen cognitivo como medida prequirúrgica y parámetro de riesgo antes y después de la cirugía. En términos preoperatorios, muchos expertos recomiendan el uso del examen de estado mental o una versión resumida de esta herramienta de evaluación (examen breve del estado mental [MMSE] o cuestionario breve de cognición que aparece en la figura 2). Hay varias herramientas disponibles para el diagnóstico del POD, cada una con diferentes características de operador y receptor, incluyendo el método de evaluación de confusión (CAM), el CAM-ICU, la Escala de Detección de Delirio Validada por Enfermeros (Nursing Delirium Screening Scale) o la encuesta sobre síntomas de delirio.⁸ Aun así, la capacitación resumida suele provocar tasas de diagnóstico imprecisas de una condición que tiende a tener altibajos en gravedad en un ingreso a cirugía. Aunque no exista la convergencia sobre el uso de una sola herramienta, ambos grupos recomiendan capacitación extra y experiencia en herramientas de diagnóstico del POD al personal de primera línea.

Las actuales estrategias de prevención del POD incluyen el uso mínimo de medicamentos de alto riesgo, incluyendo las benzodiazepinas, los medicamentos anticolinérgicos, los corticoides de dosis más altas, la meperidina y la polimedicación en general. La bibliografía actual recomienda medidas de tratamientos no farmacológicos como primer paso, pero urge la moderación de antipsicóticos, a menos que exista la posibilidad de que el paciente se autolesione o lastime a otros.

La anestesiología ha logrado muchos objetivos de seguridad con el uso de la ingeniería y los factores humanos en el diseño de instrumentación y control. Con esta historia en mente, hemos continuado explorando soluciones tecnológicas para reducir el POD. Nuestra especialidad ha desarrollado un control especializado de la circulación sanguínea del cerebro y un control basado en EEG para intentar reducir la profundidad de la anestesia general. Aunque los primeros datos indicaran que la profundidad de la anestesia excesiva podía predisponer al POD,⁹ los hallazgos del reciente ensayo ENGAGES¹⁰ no confirman esta hipótesis y van en contra de las directrices recientes.⁷

Las brechas en nuestra investigación: el papel de la APSF

El cerebro es el objetivo de la anestesia general. La recuperación neurocognitiva después de la cirugía no siempre es un proceso sencillo, ni tampoco está bien entendido. Sin embargo, la demanda de servicios quirúrgicos continuará en el futuro, y nuestro compromiso con la mejoría de la práctica perioperatoria para la salud neurocognitiva es fundamental. Como tal, debemos asumir un papel de liderazgo para optimizar la salud cerebral de los pacientes de cirugía.

Afortunadamente, nuestro campo está científica y clínicamente bien posicionado para tratar las brechas de conocimiento sobre la salud cerebral. Tenemos la capacidad para rastrear características neuroinflamatorias del delirio en participantes humanos con el uso de modelos científicos básicos.¹¹ Los enfoques de la neurociencia de redes permiten estudiar las transiciones del estado cerebral en relación con los niveles y el contenido de la conciencia. Cuando se traslada al entorno clínico, los análisis preliminares tienen características neurofisiológicas identificadas que se asocian al delirio.¹² Por lo tanto, las oportunidades de mejorar la neurociencia en relación con los estados cerebrales patológicos en todo el espectro clínico, lo que también puede contribuir a la comprensión fundamental de la disfunción cognitiva, no solo favorecen al entorno perioperatorio. Por último, a medida que avanza la neurociencia, ya es tiempo de poner a prueba los obstáculos para la implementación de las intervenciones que tienen como fin optimizar la salud cerebral perioperatoria.¹³

¿Qué hacemos hoy? Un papel para la ciencia de la implementación y las mejoras de calidad

Christian Guay, MD, y Michael Avidan, MD, argumentaron hace poco que la salud cerebral y el POD no debían considerarse como un síndrome único ni que debían tratarse como tal.¹⁴ En su lugar, es probable que sean un conjunto de trastornos desiguales con algunas características en común. Las intervenciones más convincentes y reproducibles apuntan a varios factores de riesgo modificables. Estas intervenciones, similares a las del Programa para Adultos Mayores en el Hospital (Hospital Elder Life Program), reducen el deterioro funcional y cognitivo en pacientes mayores hospitalizados usando la orientación cognitiva, el apoyo social, los protocolos de sueño, la movilidad y la capacitación para el personal de atención médica (tabla 1). Hasta que la investigación científica imponga intervenciones más precisas, debemos aplicar los métodos tradicionales de mejora de la calidad, la ciencia de la implementación y el control de calidad de la ciencia de ingeniería e incorporar la prevención de factores de riesgo modificables en nuestros flujos de trabajo clínico.

Tabla 1: Intervenciones propuestas para mitigar el deterioro cognitivo y funcional

Intervención	Descripción
Intervención central
Orientación/Visitante a diario	Junta de orientación con los nombres de los miembros del equipo de atención y programa
Actividades terapéuticas	Estimulación cognitiva, tres veces al día
Movilidad temprana	Ejercicios de movilidad o de arco de movimiento activo, tres veces al día
Protocolo para la visión	Ayudas visuales y equipos de adaptación
Protocolo para la audición	Dispositivos de amplificación portátiles y técnicas especiales de comunicación
Reposición del volumen oral	Ayuda y apoyo para comer y beber
Mejora del sueño	Protocolos para el sueño no farmacológicos
Intervenciones del programa
Evaluación de enfermería geriátrica	Evaluación de enfermería e intervención para el deterioro cognitivo y funcional
Visitas interdisciplinarias	Visitas para hablar con el paciente y fijar metas, dos veces a la semana
Capacitación para los proveedores	Sesiones didácticas formales, interacciones individuales
Conexiones en la comunidad	Remisiones y comunicación con agencias de la comunidad para optimizar la transición a la casa
Consulta con geriatra	Consultas específicas remitidas por el personal del programa
Consultas interdisciplinarias	Consultas necesarias tras la remisión del personal

Adaptado con el permiso de Inouye SK, Bogardus Jr ST, Baker, DI y otros. Programa para Adultos Mayores en el Hospital: modelo de atención para prevenir el deterioro cognitivo y funcional en adultos mayores hospitalizados. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1697-1706.

En primer lugar, los médicos perioperatorios de primera línea deben comprometerse a determinar la función cognitiva antes de la cirugía. Las herramientas cognitivas simples, como la prueba de detección cognitiva breve Mini-Cog (figura 2), pueden aplicarse en la atención primaria, la anestesiología y la consulta geriátrica antes de una cirugía programada. Estas herramientas no solo aportan información del proceso para establecer una medición inicial para un determinado paciente, sino que también pueden servir como datos poblacionales para estudios longitudinales. En su exposición en la Conferencia de Salud Cerebral Perioperatoria para la APSF en 2018, Deborah Culley, MD, le mostró al público qué tan rápido se puede implementar la prueba Mini-Cog sin hacer cambios en el flujo de trabajo clínico.

En segundo lugar, aunque las herramientas de evaluación actuales del POD sean imprecisas, debemos imponer la evaluación del delirio en la práctica habitual de los médicos clínicos de primera línea, especialmente cuando atiendan a pacientes geriátricos y a otros con un mayor riesgo de sufrir POD. Es necesario que se hagan capacitaciones programadas y continuas para mantener a los médicos al día con estas herramientas y evitar incumplimientos del protocolo. Mediante la codificación del acto de búsqueda y diagnóstico, podremos reemplazar con el tiempo las herramientas de primera generación por herramientas de evaluación clínica más sólidas.

En tercer lugar, en el contexto perioperatorio, podemos influir en los cambios de los factores humanos, como la simplificación de tratamientos con medicamentos, la identificación de deterioros de la visión y la audición en las primeras etapas del período postoperatorio, y la minimización de la sedación. Ninguno de estos cambios propuestos implica gastos considerables de capital ni rediseños complejos de la práctica, y estas intervenciones pueden agruparse en nuestra rutina de trabajo diaria para lograr objetivos centrados en el paciente en la población de adultos mayores.

Por último, en lugar de enfocarse en las determinaciones de resultados altamente específicos que se requieren de la ciencia de la investigación, las intervenciones para el POD deben aplicar determinaciones de la ciencia de la implementación. Podemos beneficiarnos del uso de herramientas para mejorar el desempeño, como gráficos de control y evaluaciones del proceso para determinar los cambios de diagnóstico, monitoreo y terapia, en lugar de depender de las determinaciones de resultados hasta que se desarrolle un biomarcador de diagnóstico válido y confiable para el POD u opciones terapéuticas más específicas.

Conclusión

Hace treintaicinco años, la APSF formuló su misión de que “ningún paciente debería verse perjudicado por la anestesia”. Con el tiempo, surgieron importantes avances para la prevención del colapso cardiovascular, la hipoxemia, los errores de medicamentos y los errores humanos de la organización que hizo mejoras innovadoras en el sector de la seguridad de la anestesia. Ahora estos esfuerzos se emplean en la nueva línea divisoria de la salud cerebral perioperatoria para prevenir el POD y lograr que los pacientes vuelvan a su función cognitiva inicial o tengan una mejor. En la era de la revolución neurocientífica, la APSF tiene la tarea de alto riesgo de tratar el problema de salud pública del POD. Los costos son elevados; a la ciencia de la fisiopatología, de la prevención y del tratamiento aún le queda mucho por recorrer, y los flujos de trabajo deben estandarizarse. Esperamos que nuestra especialidad apoye la adquisición de nuevos conocimientos que serán la base de la ciencia de la implementación para codificar nuestras acciones y superar esta próxima línea divisoria.

 

Nirav Kamdar es profesor clínico auxiliar en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de UCLA Health, Los Ángeles, CA.

Phillip Vlisides es profesor auxiliar en el Departamento de Anestesia y el Center for Consciousness Science de la Facultad de Medicina de la University of Michigan, Anne Arbor, MI.

Dan Cole es profesor de Anestesiología Clínica en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de UCLA Health, Los Ángeles, CA.

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Las autoras no tienen conflictos de intereses.

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Referencias

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4. Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, et al. One-year health care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med. 2008;168:27–32
5. Mahanna-Gabrielli E, Schenning KJ, Eriksson LI, et al. State of the clinical science of perioperative brain health: report from the American Society of Anesthesiologists Brain Health Initiative Summit 2018. Br J Anaesth. 2019;123:464–78.
6. Vlisides P, Avidan M. Recent advances in preventing and managing postoperative delirium. F1000Res. 2019;8.
7. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society – ScienceDirect at https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1072751514017931?via%3Dihub Last Accessed August 7, 2020.
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