Para ver la totalidad de la Conferencia sobre seguridad en memoria de Ellison C. Pierce, Jr., MD, visite: https://dev2.apsf.org/asa-apsf-ellison-c-pierce-jr-md-memorial-lecturers/

En este párrafo se resume el contenido de la Conferencia sobre seguridad del paciente 2020 en memoria de Ellison C. Pierce, Jr., MD, que fue presentada el 3 de octubre de 2020 en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (realizada de manera virtual). Destaca el conflicto entre calidad y seguridad, y es un llamado de acción para que los anestesistas reconozcan su importante rol en mejorar la seguridad de la atención médica. En mi presentación, primero haré una revisión del rol emergente del anestesista en el entorno de la seguridad de la atención médica en la actualidad. Luego, exploraré una consecuencia importante pero subestimada sobre los entornos de trabajo poco seguros: el impacto de los sistemas disfuncionales en los profesionales clínicos. A continuación, hablaré sobre la presión que existe para lograr una mayor calidad de atención médica en EE.UU., seguido de un resumen de los enfoques contradictorios en los esfuerzos de seguridad y calidad. Por último, revisaré los principios de la ingeniería del factor humano y el diseño centrado en el ser humano, que podrían contribuir a la solución de este dilema.

Seguridad del paciente

Según mi revisión de la bibliografía, aproximadamente la mitad de las muertes perioperatorias podrían prevenirse. Aunque la mortalidad principalmente relacionada con la anestesia es muy baja, la mortalidad quirúrgica es al menos 100 veces más alta. Por lo tanto, los anestesistas pueden y deben desempeñar un papel más importante para reducir no solo las muertes debidas a la anestesia, sino también la morbilidad y mortalidad relacionada con las cirugías. En pos de ese objetivo necesitamos, por ejemplo, asumir más responsabilidad para reducir las infecciones quirúrgicas mediante el uso de antibióticos profilácticos de manera correcta y oportuna, y también una mejor técnica de esterilización por parte de los anestesistas cuando administran fármacos endovenosos, sobre todo en la inducción.¹ Mantener una presión arterial media adecuada a lo largo de toda la atención perioperatoria es otra manera en la que los anestesistas pueden mejorar los resultados quirúrgicos.

Hace más de dos décadas, introduje en la atención médica el concepto de “eventos no rutinarios” (NRE). Definimos un NRE como algo indeseable, inusual o sorprendente para un paciente en particular en su situación clínica específica. Mis colegas y yo hemos demostrado que los NRE: 1) son frecuentes: oscilan entre el 20 % y el 40 % en varios entornos perioperatorios; 2) son multifactoriales; 3) pueden contribuir o asociarse con resultados adversos para el paciente y, lo más importante, 4) proveen evidencia accesible para mejorar los procesos defectuosos y la tecnología en los sistemas de atención.²

En la mayoría de las organizaciones de atención médica, un problema fundamental con la visión actual de la seguridad del paciente (Seguridad 1.0) es centrarse en detectar y analizar los eventos adversos o resultados deficientes para dirigir acciones de mitigación o mejoras. Si bien ese enfoque es útil, su efectividad es limitada por el prejuicio de retrospectiva y por su incapacidad para proveer el discernimiento suficiente sobre cuál es la mejor manera de prevenir futuros eventos adversos. Así, en cambio, en la atención médica y en otros sectores, los profesionales de seguridad del paciente necesitan estudiar cómo tienen éxito los profesionales clínicos experimentados a pesar de los procesos y sistemas disfuncionales en los que deben trabajar y, luego, diseñar procesos y tecnología para apoyar y promover estos comportamientos resilientes (Seguridad 2.0).

Seguridad del personal clínico

El deterioro del bienestar y el desgaste de un profesional clínico es más frecuente cuando un hospital enfatiza indebidamente la producción, tiene procesos disfuncionales y tecnología que predisponen a la atención no segura, o tiene una cultura y líderes que no entienden ni apoyan adecuadamente las necesidades de los profesionales clínicos. Los estudios muestran que el desgaste de los profesionales clínicos está relacionado con efectos adversos no solo en dichos profesionales, sino también en la seguridad del paciente y el desempeño de la organización.³ Además, muchos de los factores del sistema asociados con un mayor riesgo de desgaste son los mismos factores asociados con el riesgo de NRE y eventos adversos prevenibles.

Seguridad versus calidad

Los datos sugieren que la atención médica en EE. UU., cuando se compara con la de otros países desarrollados, es generalmente de menor calidad, a menudo menos segura y tiene una proporción más alta de gastos totales en actividades que no benefician directamente a los pacientes (consulte numerosos artículos y cifras en www.commonwealthfund.org). Por lo tanto, existe una tremenda presión por aumentar el valor en la atención médica, definida aquí como la calidad de la atención provista dividida por el costo de proveer esa atención. Debido a que el costo es el factor dominante en la ecuación del valor, la eficacia y la eficiencia de la atención han llegado a ser un foco predominante en la mayoría de las iniciativas de calidad de las organizaciones.

La tabla 1 muestra el contraste entre una organización que está principalmente enfocada en la producción o en el valor en comparación con una organización donde la seguridad y la confianza son el foco predominante. Modifiqué esta tabla del trabajo de Landau y Chisholm.⁴ Para resumir solo algunos de los contrastes, un enfoque en la producción enfatiza la optimización y busca tener la cantidad adecuada de personal, herramientas y suministros disponibles cuando se necesiten. En contraste, las organizaciones de seguridad o de alta confiabilidad prefieren tener redundancias integradas y tienen una mentalidad de “por si acaso”. La organización de producción trata los eventos adversos como anomalías, mientras que la organización de seguridad ve los eventos adversos como información valiosa sobre las posibles disfunciones del sistema. La organización de producción suele tener una cultura de “avergonzar y culpar”, mientras que en la organización de seguridad, los que informan errores o problemas son elogiados e incluso recompensados. Así, con una orientación a la producción, el sistema es más propenso a tener errores, mientras que una organización orientada a la seguridad tolera los errores y, lo más importante, será resistente a accidentes graves debido a su mejor detección de errores y recuperación.

Tabla 1: Organizaciones de atención médica centradas en la producción versus centradas en la seguridad.

Enfoque en la producción	Seguridad/Fiabilidad
Optimización (justo a tiempo)	Redundancia (por si acaso)
Promover la estandarización	Aceptar la diversidad/variabilidad
Resistencia a los cambios	Adaptabilidad y flexibilidad
Considerar los eventos adversos como anomalías	Considerar los eventos adversos como información
Optimismo respecto de los resultados	Pesimismo respecto de los resultados
Atacar al mensajero	Recompensar al mensajero
Tendencia a los errores	Tolerancia ante los errores

El conflicto entre la producción y la seguridad suele ocurrir en áreas de procedimiento que son de alto costo (y posiblemente de mayores ingresos). Aquí, hay una presión constante de la organización para mejorar la productividad (es decir, el rendimiento) y el desempeño financiero. Estos dos aspectos pueden medirse con facilidad, pero la seguridad únicamente se puede inferir de la situación actual: solo cuando sucede un accidente sabemos que nos encontramos en un territorio peligroso. Sin embargo, si no se han producido accidentes, la organización puede tener una falsa sensación de seguridad. Por lo tanto, habrá una tendencia a “trascender los límites (de la seguridad)” a lo largo del tiempo, lo cual aumentará el riesgo de eventos perjudiciales. Hasta la fecha, el único “medidor de la seguridad” perioperatoria que tenemos son los profesionales clínicos: su voluntad de informar de los incidentes, de poner un freno a la situación y de defender la seguridad del paciente y del profesional.

Un diseño para garantizar la seguridad. La ingeniería de factores humanos (HFE) facilita métodos para diseñar procesos, tecnologías y sistemas con el fin de alcanzar niveles más altos de seguridad y calidad. La HFE es una disciplina científica y práctica que consiste en comprender y mejorar los sistemas para aumentar la seguridad, la eficacia, la eficiencia y la satisfacción de los usuarios en general.⁵

El ciclo del diseño centrado en el ser humano (o en los usuarios) (figura 1) indica cómo la HFE diseña, evalúa y aplica las herramientas, las tecnologías, los procesos o los sistemas nuevos o modificados.

Para comenzar el ciclo, hay que comprender todo el problema que se intenta resolver. Esta investigación sobre los usuarios conduce a una descripción completa de sus necesidades. A continuación, se especifican los requisitos del diseño relacionados con el uso. Pasando por varias iteraciones de diseño y de evaluación se obtiene como resultado una intervención o un producto optimizado que cumple los requisitos deseados. Luego, antes de implementar el diseño por completo, se evalúa si la intervención o el producto resultante realmente satisface las necesidades de los usuarios. En la presentación, di ejemplos de cada fase del ciclo centrado en el ser humano que se basaban en nuestra investigación anterior (ver, por ejemplo, las referencias 6-9).

POPTEC (que alude a las personas, los procesos, la tecnología, el entorno y la cultura) se refiere a la manera en que las HFE consideran los factores que determinan el desempeño y que influyen en el riesgo de eventos adversos y poco habituales. Por lo tanto, POPTEC proporciona un marco que no solo sirve para la investigación sobre los usuarios, sino también para orientar el diseño y la evaluación durante todo el ciclo del diseño centrado en el ser humano (HCD).⁵

Conclusión

Para mejorar la seguridad del paciente, la organización de atención médica debe crear sistemas que se centren en los humanos y sean resilientes. Las personas y los equipos deben recibir capacitación en el manejo de eventos graves. La estandarización es importante tanto para la calidad como para la seguridad. Sin embargo, debe ser flexible y mantenerse abierta a las mejoras continuas, en especial, en el caso de la seguridad. Los procesos y la tecnología deben diseñarse de modo que estén orientados a la seguridad, que toleren los errores y que faciliten la recuperación una vez que se produzcan errores. Un sistema sólido de notificación de eventos debe fomentar la notificación y proporcionar información. Todos los eventos significativos se deben analizar para identificar los problemas más importantes relacionados con la seguridad. Luego, se deben desarrollar posibles intervenciones y se las debe evaluar según los principios de la HFE. Esta difícil tarea debe ser multidisciplinaria y colaborativa, y en ella deben participar todos los profesionales clínicos pertinentes y las demás partes interesadas. Por último, una organización necesita líderes de mente abierta que comprendan y prioricen la seguridad del paciente y del trabajador, y que se esfuercen verdaderamente por crear una cultura sólida de seguridad.

Para concluir, los anestesistas no deben ser solo “las personas que duermen a los pacientes”. Gracias a la formación, el conocimiento y las competencias que tenemos, somos particularmente aptos para ser los líderes de seguridad en nuestras organizaciones. Para lograr resultados, debemos tener una visión más amplia de nuestro papel en la atención médica a fin de alcanzar todo nuestro potencial para mejorar la seguridad y la calidad.

 

Matthew B. Weinger, MD, MS, es director de la cátedra Norman Ty Smith de Seguridad del Paciente y Simulacros Médicos y profesor de Anestesiología, Informática Biomédica y Educación Médica en la Facultad de Medicina de Vanderbilt University, en Nashville, TN. También es director del Centro de Investigación e Innovación en Seguridad de los Sistemas del Vanderbilt University Medical Center, en Nashville, TN.

El Dr. Weinger es accionista fundador y asesor remunerado de Ivenix Corp., un nuevo fabricante de bombas de infusión. Además, recibió una beca de Merck para estudios desarrollados por investigadores para que Vanderbilt University Medical Center estudiara la toma de decisiones médicas.

Referencias

1. Loftus RW, Koff, MD, Birnbach DJ. The dynamics and implications of bacterial transmission events arising from the anesthesia work area. Anesth Analg. 2015;120:853–860.
2. Liberman, JS, Slagle JM, Whitney, G, et al. Incidence and classification of nonroutine events during anesthesia care Anesthesiology. 2020;133:41–52.
3. Committee on Systems Approaches to Improve Patient Care by Supporting Clinician Well-Being, National Academies of Science, Engineering, and Medicine. Taking action against clinician burnout: a systems approach to professional well-being. Washington, DC: The National Academies Press, October 2019, 334 pp. doi.org/10.17226/25521. ISBN: 978-0-309-49547-9.
4. Landau M, Chisholm D. The arrogance of optimism: notes on failure-avoidance management. J Contingencies Crisis Manage. 1995;3:67.
5. Weinger MB, Wiklund M, Gardner-Bonneau D. (editors): Handbook of human factors in medical device design. Boca Raton, FL: CRC Press, 2011.
6. Anders S, Miller A, Joseph P, et al. Blood product positive patient identification: comparative simulation-based usability test of two commercial products. Transfusion. 2011;51: 2311–2318.
7. Anders S, Albert R, Miller A, et al. Evaluation of an integrated graphical display to promote acute change detection in ICU patients. Inter J Med Inform. 2012; 81: 842–51.
8. Weinger M, Slagle, J, Kuntz A, et al. A multimodal intervention improves post-anesthesia care unit handovers. Anesth Analg. 2015;121:957–971.
9. Weinger MB, Banerjee A, Burden A, et al. Simulation-based assessment of the management of critical events by board-certified anesthesiologists. Anesthesiology. 2017;127:475–89.