Este artículo hace referencia a la atención de pacientes que no tienen COVID-19. En la actualidad, no hay suficiente información sobre la limpieza, el filtrado y el potencial de aerosolización asociado al uso de óxido nitroso para analgesia en el trabajo de parto en el contexto de la pandemia por COVID-19 actual. En consecuencia, la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology) afirmó que “las unidades individuales de trabajo de parto y parto deben analizar los beneficios y los riesgos relativos y considerar suspender el uso”. https://soap.org/education/provider-education/expert-summaries/interim-considerations-for-obstetric-anesthesia-care-related-to-covid19/.

El óxido nitroso se descubrió en 1772, se usó por primera vez como analgésico en el siglo XIX y se ha incorporado a la práctica anestésica hace más de 150 años. Es un gas incoloro, no picante y poco soluble, que tiene un metabolismo mínimo y rápida acción y recuperación. La acción anestésica del óxido nitroso se logra mediante la inhibición no competitiva del receptor NMDA, y se cree que su acción analgésica se debe a la activación supraespinal de las neuronas opioidoérgicas y noradrenérgicas.¹ Aunque no es suficiente para usarse como agente único para anestesia general, tiene propiedades analgésicas y ansiolíticas en dosis subanestésicas, y es útil como un componente de la anestesia general y para la sedación en tratamientos odontológicos y procedimientos.² El óxido nitroso se usa para tratar el dolor del trabajo de parto en muchas partes del mundo, aunque hay diferencias geográficas significativas. En el Reino Unido, por ejemplo, entre el 50 % y el 75 % de las mujeres usan óxido nitroso, y su uso también es habitual en Finlandia, Australia y Nueva Zelanda.³ Por el contrario, hasta hace poco, la analgesia con óxido nitroso en el trabajo de parto era muy poco frecuente en Estados Unidos; al 2014, el óxido nitroso se usaba para el manejo del dolor en el trabajo de parto en solo cinco centros de los Estados Unidos.⁴ Desde ese momento y de manera simultánea con la introducción de dispositivos aprobados por la FDA para la autoadministración de una mezcla de 50 % de N₂O y 50 % de O₂, el interés en el uso de óxido nitroso para la analgesia en el trabajo de parto en Estados Unidos ha aumentado con rapidez, y se cree que al menos 500 centros en el país ofrecen óxido nitroso actualmente para el manejo del dolor en el trabajo de parto.⁵ Aunque los profesionales de la anestesia en Estados Unidos están familiarizados con el uso de óxido nitroso en el quirófano, su rápida introducción en obstetricia ha generado dudas sobre la utilidad y la seguridad del óxido nitroso en este entorno.^6,7 Estas preocupaciones se centran sobre todo en la eficacia del óxido nitroso para la analgesia en el trabajo de parto, así como en garantizar la seguridad ocupacional, de la madre y del feto.

La analgesia epidural es la forma más eficaz de aliviar el dolor en el trabajo de parto. Comparado con la gran cantidad de datos sobre la eficacia de la analgesia neuroaxial o los opioides parenterales, hay relativamente poca información sobre el grado de alivio del dolor del óxido nitroso. Según una gran parte de los datos disponibles, tiene un efecto analgésico moderado en el mejor de los casos. En un estudio, no hubo disminución en las puntuaciones del dolor con óxido nitroso comparado con un placebo en las primeras etapas del trabajo de parto,⁸ y el uso de óxido nitroso no derivó en una disminución significativa en las puntuaciones de dolor en un estudio reciente en Estados Unidos.⁹ Varios estudios sobre la eficacia del óxido nitroso para aliviar el dolor en el trabajo de parto han incluido comparadores que no se usan en la analgesia obstétrica contemporánea, como metoxiflurano (methoxyflurane)¹⁰ o sevoflurano,¹¹ lo que dificulta la interpretación del grado de alivio del dolor en relación con las estrategias analgésicas modernas. En una revisión sistemática reciente, se concluyó que las pruebas sobre la eficacia del óxido nitroso para la analgesia en el trabajo de parto no son suficientes ni sólidas.⁴ Determinar el grado de alivio del dolor en el trabajo de parto del óxido nitroso es un área propicia para investigaciones futuras.

Muchas mujeres están conformes con el óxido nitroso, incluso después de informar de que no alivia mucho el dolor.¹² El óxido nitroso tiene efectos no analgésicos conocidos, como la ansiolisis, que pueden ser valorados por algunas mujeres, y análisis cualitativos de la experiencia de las mujeres con el óxido nitroso en el trabajo de parto sugieren que estos efectos analgésicos parciales y no analgésicos contribuyen a la satisfacción de las madres.⁵ Estas conclusiones destacan que el alivio del dolor no es la única causa de satisfacción con la atención anestésica en el trabajo de parto y el parto, y señalan la complejidad de esta experiencia.¹³ El óxido nitroso puede ser beneficioso sobre todo para las mujeres que valoran más la posibilidad de moverse sin problemas durante el trabajo de parto, la sensación de control por el uso de un agente autoadministrado no invasivo o los efectos no analgésicos en lugar del alivio máximo del dolor. El óxido nitroso también puede ser beneficioso para las mujeres que prefieren evitar la analgesia neuroaxial y los opioides parenterales como parte de un plan de parto, o cuando hay contraindicaciones para la analgesia neuroaxial.

Una consideración clave en el uso de óxido nitroso para la analgesia en el trabajo de parto se centra en garantizar la seguridad de la madre. El óxido nitroso puede expandir los espacios llenos de aire, y condiciones como un neumotórax reciente o una cirugía de retina o de oído interno son contraindicaciones para el uso de óxido nitroso (tabla 1). Aunque estas condiciones son poco frecuentes en el trabajo de parto y el parto, deben tenerse en cuenta. Se debe asesorar a las pacientes sobre los efectos secundarios conocidos del óxido nitroso, que incluyen náuseas, mareos, sedación y una sensación de claustrofobia por el uso de la mascarilla.¹⁴ El óxido nitroso inhibe de manera irreversible la enzima metionina sintetasa dependiente de la vitamina B12, que tiene funciones esenciales en los ciclos del folato y de la S-adenosilmetionina (SAM). Hay preocupaciones sobre los posibles riesgos hematológicos, neurológicos y cardiovasculares asociados al uso de óxido nitroso en la anestesia general,¹ aunque la gran mayoría de las pruebas disponibles respalda la seguridad general del óxido nitroso en casi todos los entornos y poblaciones.² La exposición al óxido nitroso se ha asociado muy pocas veces a la degeneración combinada subaguda de la médula espinal en las pacientes con deficiencia de vitamina B12 o folatos,¹⁵ y esta deficiencia es una contraindicación del uso de óxido nitroso. Lamentablemente, los niveles no se verifican de manera rutinaria en el embarazo, pese a que hasta un 29 % de las mujeres en el tercer trimestre pueden tener insuficiencia de vitamina B12.¹⁶ Se debe considerar hacer pruebas de los niveles de B12 y folatos, o evitar el óxido nitroso en las pacientes con riesgo elevado de deficiencia de vitamina B-12 o folato, como las que tienen una dieta vegana o se sometieron a una resección extensa del intestino.

Tabla 1: Contraindicaciones del uso del óxido nitroso para la analgesia en el trabajo de parto

Absolutas	Relativas
Neumotórax Cirugía de retina reciente Infección sinusal o del oído medio Hipertensión pulmonar Deficiencia de vitamina B12 o folatos	Riesgo de deficiencia de B12 o folatos (p. ej., dieta vegana, historia de resección intestinal) Administración reciente de opioides Intoxicación aguda Necesidad de terapia de O2 complementaria

El óxido nitroso en concentraciones elevadas puede provocar hipoxia por difusión, aunque no es un efecto previsto con la mezcla de 50 % de O₂ y 50 % de N₂O que se usa de manera habitual.⁴ El óxido nitroso también está contraindicado para las pacientes que necesitan terapia de O₂ complementaria, ya sea para la desaturación de oxígeno de la madre o para la reanimación intrauterina del feto. Por último, el óxido nitroso es una droga recreativa de abuso con graves consecuencias si se usa a largo plazo,¹⁷ y no se ha estudiado la posibilidad de que haya un mayor riesgo de abuso recreativo en el futuro en las mujeres que se exponen por primera vez al óxido nitroso para la analgesia en el trabajo de parto. En resumen, aunque en general se considera que el óxido nitroso en el trabajo de parto es seguro para la madre y no tiene efectos significativos en la evolución del trabajo de parto,^3,18 se debe examinar a las pacientes para detectar las contraindicaciones conocidas del uso del óxido nitroso y minimizar el riesgo para la madre.

Las preocupaciones sobre el feto relacionadas con el uso de óxido nitroso de la madre incluyen la posibilidad de efectos neonatales inmediatos y posibles secuelas hematopoyéticas o en el desarrollo neurológico a largo plazo. Aunque el óxido nitroso atraviesa la placenta con facilidad, la rápida recuperación después de su uso prevé un efecto neonatal inmediato limitado, y en estudios en los que se evaluaron los resultados a corto plazo, como gases en el cordón umbilical y puntuaciones de Apgar, no se encontraron pruebas de resultados neonatales adversos a corto plazo asociados al uso de óxido nitroso de la madre.^3,4 Por lo tanto, aunque el óxido nitroso para la analgesia intraparto no parece tener consecuencias neonatales adversas inmediatas, se desconocen los efectos a largo plazo. En los adultos, la exposición al óxido nitroso durante más de 6 horas como parte de la anestesia general inhibe la hematopoyesis,¹⁹ pero no se han hecho estudios similares en el período neonatal inmediato. La toxicidad neurológica, que se presenta como la degeneración combinada subaguda de la médula espinal, se ha informado solo asociada al abuso recreativo prolongado, con trastornos congénitos poco frecuentes o en pacientes con deficiencia de vitamina B12 o folatos.^1,2 Además, el óxido nitroso actúa en el receptor NMDA, y los antagonistas del receptor NMDA se han asociado a la neuroapoptosis en el cerebro en desarrollo en modelos animales según el tiempo y el agente.²⁰ El óxido nitroso como agente único no se ha asociado a la neuroapoptosis,¹ y la relevancia de estos modelos animales para la anestesia pediátrica o los agentes anestésicos administrados en el embarazo no se ha determinado y es ampliamente debatida. No se han hecho estudios sobre la toxicidad o las secuelas neurológicas en bebés recién nacidos después de que la madre haya usado óxido nitroso en el trabajo de parto, aunque la falta de casos informados de neurotoxicidad pese a la larga historia del uso de óxido nitroso en el trabajo de parto en todo el mundo puede ser bastante tranquilizadora. La influencia del óxido nitroso en los resultados neonatales a corto o a largo plazo en bebés prematuros, que pueden ser especialmente vulnerables a los posibles efectos adversos del óxido nitroso, no se ha evaluado. La rápida recuperación después del uso del óxido nitroso reduce las posibles preocupaciones sobre su traspaso a la leche materna, aunque se desconoce la influencia, si hay, del uso de óxido nitroso para la analgesia intraparto en el inicio del amamantamiento. En resumen, el uso del óxido nitroso en el trabajo de parto no parece tener efectos adversos neonatales inmediatos, pero el posible impacto a largo plazo en el bebé recién nacido no se ha estudiado de manera exhaustiva.

Además de las preocupaciones relacionadas con la seguridad de la madre y del bebé recién nacido, el uso del óxido nitroso en el trabajo de parto y el parto genera preocupaciones sobre la seguridad ocupacional. Estas preocupaciones se basan principalmente en datos de estudios retrospectivos que sugieren la posibilidad de un mayor riesgo de aborto espontáneo o bajo peso al nacer en las mujeres con exposición ocupacional al óxido nitroso.¹ Aunque no hay pruebas claras de la toxicidad asociada a la exposición ocupacional, tampoco hay datos epidemiológicos prospectivos a largo plazo. El Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional recomienda un nivel de exposición al óxido nitroso promedio ponderado en el tiempo máximo de 25 ppm en un período de 8 horas. Comparado con los quirófanos bien ventilados en los que el óxido nitroso se suministra con más frecuencia mediante un circuito cerrado, el uso del óxido nitroso en la sala de partos presenta retos únicos. Sin la depuración de los gases exhalados, la exposición ocupacional al óxido nitroso en el trabajo de parto y el parto puede exceder las recomendaciones.²¹ La depuración requiere no solo equipos adecuados, sino también que la paciente exhale en una mascarilla hermética. Incluso algunos centros que usan métodos adecuados de depuración no pueden cumplir los límites de exposición ocupacional recomendados.²² Es evidente que un plan de monitoreo es un componente clave de la implementación segura del óxido nitroso en el trabajo de parto y el parto.

En resumen, el uso de óxido nitroso para la analgesia en el trabajo de parto se está expandiendo rápidamente en Estados Unidos. Según la historia del uso del óxido nitroso en este entorno en otros países, así como la experiencia limitada en Estados Unidos, es muy probable que sea seguro para la madre, el bebé recién nacido y los profesionales de la salud presentes en el trabajo de parto y el parto. Sin embargo, no hay pruebas rigurosas que lo demuestren, y debe ser una prioridad de las investigaciones. La disponibilidad del óxido nitroso no reemplaza la analgesia neuroaxial, y entre el 40 % y el 60 % de las mujeres que al principio eligen óxido nitroso terminan usando analgesia neuroaxial.^9,12 Asimismo, la introducción del óxido nitroso no modificó el índice de uso de la analgesia neuroaxial en el trabajo de parto en un centro.²³ El impacto de la analgesia con óxido nitroso en el parto en el índice de anestesia general para cesáreas intraparto no se ha investigado. Las mujeres que eligen óxido nitroso en el trabajo de parto deben ser evaluadas para detectar posibles contraindicaciones y deben recibir asesoramiento adecuado sobre los efectos analgésicos moderados previstos, los efectos secundarios y, particularmente, la incertidumbre sobre los efectos a largo plazo de la exposición del feto. Hacer más investigaciones sobre estas importantes interrogantes debe ser una prioridad. Por último, la educación adecuada de las pacientes, la depuración y el monitoreo son esenciales para prevenir la posible toxicidad por la exposición ocupacional.

 

El Dr. Arnolds es profesor auxiliar en el Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos de University of Chicago, Chicago, IL.

La Dra. Scavone es profesora en el Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos y el Departamento de Obstetricia y Ginecología de University of Chicago, Chicago, IL.

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Los autores no tienen conflictos de intereses.

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