Volume 2, No. 2 • Octubre de 2019   Issue PDF

Un llamado a la estandarización de métodos más seguros de etiquetar medicamentos

Lauren Lobaugh, MD, Ronald S. Litman, DO, ML

En las cartas anteriores, Parr, Schroeder y otros describen incidentes de errores de medicamentos que ocurrieron debido a medicamentos de aspecto similar y etiquetas de medicamentos. Estos informes evocan las sensaciones conocidas de frustración, empatía e intolerancia dado que, a medida que la práctica de la anestesia se ha vuelto cada vez más segura a lo largo de los años, permitimos involuntariamente que los errores evitables de medicamentos sean un problema recurrente. Un informe reciente calculó que los errores de medicamentos ocurren con 1 de cada 20 medicamentos administrados.1 Este índice de incidencia relativamente alto no cesó a pesar de la concienciación señalada en el informe del Instituto de Medicina (Institute of Medicine) To Err is Human (Errar es humano) del año 2000.2

Como profesionales de la anestesia, tenemos la responsabilidad de exigir estrategias de etiquetas de medicamentos más seguras y debemos estar preparados para liderar este cambio. Como ejemplo a seguir de un marco de salud pública, existe una situación paralela única para mejorar las etiquetas nutricionales de las comidas hechas a nivel comercial para proteger a las personas. El creciente deseo de los americanos de conocer mejor los ingredientes de lo que comen obligó a la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) a implementar un marco normativo para el etiquetado de las comidas en función de la creencia de que, si se hicieran mejores elecciones alimenticias, disminuirían las principales causas de muerte (es decir, enfermedades cardíacas, obesidad, cáncer, apoplejías y diabetes).3,4 Básicamente, fue la voz de los consumidores americanos, guiada por la comunidad médica y la evidencia científica, lo que llevó a la estandarización y simplificación de las etiquetas nutricionales, que ahora tienen el formato de un panel de “Información nutricional” que está en la mayoría de los alimentos envasados a nivel comercial.

Una comunicación más clara mediante la reglamentación es un ejemplo del uso de una política de atención médica basada en datos que probablemente mejore la salud y la seguridad. Nadie esperaba que la estandarización de las etiquetas nutricionales cure las enfermedades cardíacas; sin embargo, fue importante para apoyar a los consumidores para que tomen decisiones alimenticias inteligentes. De manera similar, el etiquetado de los medicamentos no logrará evitar por completo que el personal de anestesia cometa errores, pero los ayudará a reconocer proactivamente cuándo podría ocurrir un error. Los profesionales de la anestesia no tendrían que leer entre líneas en el vial o la jeringa del medicamento cuando estén trabajando en un entorno clínico complejo y muy estresante. Deberíamos poder seleccionar con confianza un anestésico local con epinephrine (epinefrina) en la bandeja de medicamentos y saber que es seguro usarlo porque elegimos un producto con una etiqueta clara que indica “Solo para uso neuroaxial”. La siguiente generación de registros electrónicos de anestesia debería incluir módulos de códigos de barra para reducir aún más los errores de medicamentos.5

Agradecemos a Parr, Shroeder y sus colegas por compartir estos eventos importantes que hacen hincapié en que estos errores no dejarán de ocurrir a menos que impulsemos sistemas de seguridad más estrictos. Al igual que las iniciativas de las etiquetas nutricionales que surgieron en la década de 1990, es tiempo de que exijamos un cambio y trabajemos con las partes interesadas claves encargadas de la normativa en el área de la legislación de salud pública6 para estandarizar métodos más seguros de etiquetado de medicamentos, aumentar la disponibilidad de las jeringas precargadas para no confundir los viales e implementar técnicas de códigos de barras para no confundir las jeringas.

 

La Dra. Lobaugh es profesora auxiliar del Departamento de Anestesiología, Medicina Perioperatoria y del Dolor en la Facultad de Medicina de Baylor College.

El Dr. Litman es profesor de Anestesiología y Pediatría en la Facultad de Medicina Perelman de University of Pennsylvania, además de anestesiólogo a cargo en el Children’s Hospital of Philadelphia.

La Dra. Lobaugh no tiene conflictos de intereses en relación con este artículo. El Dr. Litman es director médico del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.

Referencias

  1. Nanji KC, Patel A, Shaikh S, et al. Evaluation of perioperative medication errors and adverse drug events. Anesthesiology. 2016;124:25–34.
  2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safe health system. Washington, DC, National Academy Press, 2000.
  3. Harper AE. The surgeon general’s report on nutrition and health: summary and recommendations. JAMA. 1989;262:
    1862–1862.
  4. National Research Council (US) Committee on Diet and Health. Diet and health: implications for reducing chronic disease risk. Washington (DC): National Academies Press (US); 1989. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK218743 Accessed August 8, 2019.
  5. Litman RS. How to prevent medication errors in the operating room? Take away the human factor. Br J Anaesth. 2018;120:438–440.
  6. Litman, RS. Use of a public health law framework to improve medication safety by anesthesia providers. J Pat Safety Risk Management 2019. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2516043518825383 Accessed August 8, 2019.