Volume 2, No. 1 • Febrero de 2020   Issue PDF

Un paciente con lesión pulmonar asociada al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo (EVALI) que ingresa a un quirófano cerca de usted

Todd Dodick, MD; Steven Greenberg, MD

Introducción

Vapeo con cigarrillos electrónicosEl uso de los cigarrillos electrónicos, frecuentemente llamado “vapeo”, ha aumentado exponencialmente en los últimos años. En un principio, los cigarrillos electrónicos se comercializaban como una ayuda para dejar de fumar, pero el uso entre los adolescentes y los adultos jóvenes se duplicó entre 2017 y 2019. A principios de 2019, comenzaron a presentarse casos de lesión pulmonar asociada al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo (e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury, EVALI) en hospitales en los Estados Unidos. Aunque hubo otras sustancias químicas implicadas en la EVALI, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) han sugerido ahora que el acetato de vitamina E, que se suele agregar a los líquidos de cannabis utilizados con estos dispositivos de forma ilícita, es la causa más probable de la EVALI.1 Hasta el 10 de diciembre de 2019, se había notificado un total de 2409 casos en los CDC.1

El caso

Recientemente, en nuestra institución, un hombre de 30 años se presentó en el servicio de urgencias con sudoración diurna, escalofríos y disnea progresiva. Señaló que había estado “vapeando todo el día” y admitió que había vapeado con tetrahidrocannabinol (tetrahydrocannabinol, THC) y nicotina durante los últimos 5 años. Después de que una serie de pruebas resultaran negativas, se sospechó que se trataba de una EVALI grave, y debía ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con requerimientos altos de FiO2 y presión positiva al final de la espiración (positive end-expiratory pressure, PEEP). Se le administraron 40 mg de metilprednisolona por vía intravenosa dos veces al día. Durante su estancia en la UCI, presentó un neumotórax a tensión agudo izquierdo mientras estaba con ventilación no invasiva, por lo que requirió la colocación de un tubo de tórax e intubación endotraqueal. Por medio de una tomografía computarizada de tórax, se descubrió que el paciente tenía bullas apicales bilaterales. Después de desconectarle el respirador, los cirujanos de tórax programaron una pleurodesis y la extirpación de una gran bulla debido a un neumotórax izquierdo extenso persistente, pese al tratamiento de drenaje torácico continuo.

En el quirófano, se lo preoxigenó de manera adecuada, pero rápidamente sufrió una caída de la SpO2 hasta 51 % tras la inducción anestésica, recuperándose a valores de SpO2 por encima de 90 % con ventilación manual. Como se esperaba, la oxigenación y la ventilación unipulmonar fueron complicadas.

Entre los desórdenes fisiológicos que presentó destaca una PaCO2 de 78 mmHg con un ETCO2 de 47 mmHg, que indicaba un espacio muerto significativo, y una PaO2 de 69 mmHg con una FiO2 de 1,0 que indicaba un gradiente A-a significativo. La PEEP era de 8 cmH20 y la presión meseta era de 32 mmHg. El procedimiento tuvo éxito y el paciente volvió a la UCI. Varios días después, cuando ya no precisaba ventilación con presión positiva, presentó otro neumotórax a tensión en el pulmón contralateral. Se lo sometió de nuevo a una pleurodesis con extirpación de bulla.

Debate

Hasta donde sabemos, no hay informes de casos en los que se indique el tratamiento intraoperatorio de un paciente con EVALI con un solo antecedente de neumotórax asociado a la EVALI.2,3 La ventilación intraoperatoria de estos pacientes puede ser un problema y pueden requerirse altos niveles de FiO2 y de PEEP para mantener un intercambio gaseoso adecuado. Si se espera una dificultad significativa, se puede hacer una oxigenación por membrana extracorpórea venosa en centros que tengan disponibilidad.

Tabla 1: Criterios diagnósticos sugeridos para la EVALI3,4

Uso de cigarrillos electrónicos
Infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax u opacidades en vidrio esmerilado en la tomografía computarizada (computerized tomography, CT)
Recuento elevado de leucocitos y marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular)
Ausencia de infección pulmonar: resultado negativo de virus respiratorios, incluida la gripe; resultado negativo de VIH o de infecciones relacionadas con el VIH; resultado negativo de los cultivos de sangre, esputo o lavado broncoalveolar (bronchial alveolar lavage, BAL)
Macrófagos espumosos que contienen acetato de vitamina E en el BAL o en los resultados del estudio anatomopatológico4
Ninguna evidencia de causas médicas alternativas (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, enfermedades reumáticas, cáncer)

Los pacientes con EVALI tienen casi siempre síntomas generales, respiratorios y gastrointestinales. En la tabla 1, se mencionan los síntomas y los hallazgos más frecuentes. La gravedad puede variar desde leve, donde no requiere hospitalización (entre el 5 % y el 10 %), hasta grave, que requiere ingreso en una UCI (entre el 44 % y el 58 %) y, a menudo, una ventilación no invasiva (entre el 32 % y el 36 %) o intubación con ventilación mecánica (entre el 11 % y el 32 %).2-4 El tratamiento de estos pacientes es, en gran medida, sintomático y de soporte, con ventilación mecánica protectora, con un volumen corriente bajo y una PEEP alta; similar a la empleada en el síndrome de distrés respiratoria aguda. El uso empírico de corticoesteroides puede ser beneficioso y, en los informes publicados, se han administrado ampliamente.4 Hasta ahora, los CDC han documentado 52 muertes en los Estados Unidos.1 Aunque queda mucho por dilucidar en relación con la EVALI, el uso del cigarrillo electrónico está cada vez más extendido. Es probable que, en el futuro, veamos más casos en nuestros hospitales y quirófanos.

 

El Dr. Dodick es anestesiólogo en el Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor de NorthShore University Healthsystem, Evanston, IL, e instructor clínico en el Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos de la Facultad de Medicina Pritzker de University of Chicago, Chicago, IL.

El Dr. Dodick no tiene conflictos de intereses.

El Dr. Greenberg es vicepresidente de Educación en el Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor de NorthShore University Healthsystem, Evanston, IL, y profesor clínico en el Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos de la Facultad de Medicina Pritzker de University of Chicago, Chicago, IL.

El Dr. Greenberg es editor y jefe de redacción del Boletín informativo de la APSF.

Referencias

  1. CDC. Outbreak of lung injury associated with the use of e-cigarette, or vaping, products. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html Accessed November 13, 2019.
  2. Lewis N, McCaffrey K, Sage K, et al. E-cigarette use, or vaping, practices and characteristics among persons with associated lung injury—Utah, April–October 2019. MMWR. 2019;68:953–6.
  3. Layden JE, Ghinai I, Pray I, et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin—preliminary report. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1911614.
  4. Blagev DP, Harris D, Dunn A, et al. Clinical presentation, treatment and short-term outcomes of lung injury associated with e-cigarettes or vaping: a prospective observational cohort study. Lancet. DOI: 10.1056/S0140-6736
    (19)32730–8.