Volume 2, No. 1 • Febrero de 2020   Issue PDF

Un sistema de alerta inmediata de vía aérea difícil en pacientes de riesgo en intubación de emergencia: estudio piloto

Stephen Estime, MD; Anna Budde, MD; Avery Tung, MD
Summary: 

El manejo de vías respiratorias complicadas durante una intubación de emergencia fuera del quirófano está asociado con una alta morbilidad y mortalidad1–3. Hemos creado un sistema de advertencia inmediata que incorpora la evaluación de las vías respiratorias a la evaluación inicial de nuestro equipo de enfermería de respuesta rápida. Durante un período piloto de dos meses, el equipo de enfermeros de respuesta rápida identificó en sus evaluaciones a los pacientes que se sabía o se sospechaba que tenían vías respiratorias complicadas. Después de dos meses, se identificó a veintiún pacientes con posibles vías respiratorias complicadas; el 62 % de ellos necesitó una intubación de emergencia y el 92 % de los intubados tenía vías respiratorias complicadas en la evaluación posterior a la intubación. Esta alerta inmediata puede mejorar la seguridad de los pacientes en una intubación de emergencia.

El manejo de vía aérea difícil durante una intubación de emergencia fuera del quirófano está asociado con una alta morbilidad y mortalidad.1–5 Dichos pacientes a menudo son inestables, y el equipo avanzado de vía aérea y la asistencia especializada están menos disponibles. El manejo de la emergencia de la vía aérea en un paciente con vía aérea difícil no prevista es particularmente peligroso cuando hay un tiempo limitado para desarrollar un plan o llevar más equipos junto a la cama. En la bibliografía actual se sugiere que el manejo de la vía aérea difícil está asociado con una alta incidencia de desaturaciones, intentos fallidos y ventilación complicada con ambú y mascarilla.1,3–5

En principio, saber con anticipación que un paciente tiene vía aérea difícil debería reducir el riesgo de tener que hacer una intubación de emergencia. Se puede formular un plan previo para dichos pacientes, organizar al personal multidisciplinario, preparar el equipo y tomar antes la decisión de intubar al paciente para reducir la presión del tiempo. Sin embargo, no es rentable evaluar la vía aérea de cada paciente en el hospital (ni siquiera en la unidad de cuidados intensivos), ya que solo una pequeña parte de los pacientes requerirá intubación de emergencia.

Para mejorar la calidad del manejo de la vía aérea difícil fuera del quirófano, nos asociamos con nuestro equipo de enfermería de respuesta rápida para incorporar la información sobre la vía aérea a la evaluación de respuesta rápida. Se les pidió a los enfermeros que identificaran a los pacientes que sabían que tenían vía aérea difícil basándose en su expediente médico y en advertencias como las de los brazaletes y los gráficos electrónicos. A los enfermeros de respuesta rápida también se les enseñó a hacer un examen breve de la vía aérea en función del puntaje de la observación, la evaluación, la clasificación de Mallampati, la obstrucción y la movilidad del cuello (LEMON)6, que podría usarse en el momento de una evaluación de respuesta rápida para identificar a los pacientes que se sospecha que tienen vía aérea difícil (tabla 1).

Tabla 1: Preguntas para identificar a los pacientes que se sospecha que tienen vías respiratorias complicadas

1. ¿Tiene el paciente una amplitud de movimiento limitada del cuello (p. ej., collarín cervical, enfermedad cervical grave)?
2. ¿Tiene el paciente una apertura de boca limitada (p. ej., trastorno del tejido conectivo, fijación de la mandíbula con alambres)?
3. ¿Parece ser un paciente extremadamente complicado (p. ej., obesidad supermórbida, anatomía facial distorsionada, sangrado de las vías respiratorias)?

Los pacientes que identificaron los enfermeros de respuesta rápida porque se sabía o se sospechaba que tenían vía aérea difícil se pusieron en una “lista” de vía aérea difícil en el expediente médico electrónico y se controló su estancia en el hospital durante un período de dos meses. Evaluamos la incidencia de la intubación de emergencia y la intubación complicada en la evaluación posterior a la intubación. Definimos las vías aéreas difíciles como las que requieren para la intubación más de dos intentos de laringoscopia directa de un residente de anestesiología mayor (PGY-3 o superior) o del especialista, o el uso de equipos complementarios para la vía aérea (ej., videolaringoscopía, fibrobroncoscopía). La definición de vías aéreas difíciles es variable,7,8 y ampliamos la definición de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)9 que indica que se trata de cuando un anestesiólogo capacitado de manera convencional tiene dificultades para incluir al residente mayor porque, a diferencia de las intubaciones en el quirófano, los residentes suelen ser los primeros en responder en una intubación de emergencia fuera del quirófano y las dificultades en los intentos iniciales pueden producir rápidamente la morbilidad del paciente. La documentación sobre vías aéreas difíciles a menudo es subjetiva y contradictoria8,9 y, al incluir el uso de equipo complementario de vía aérea en nuestra definición, buscamos criterios más objetivos.

Resultados

Durante el período piloto de dos meses, las evaluaciones de los enfermeros de respuesta rápida identificaron a veintiún pacientes que se sabía o se sospechaba que tenían vías aéreas difíciles. Casi el 62% (13/21) necesitó una intubación de emergencia durante su hospitalización y el 92% de ellos (12/13) tenía vía aérea difícil. Aproximadamente el 57% (12/21) de los pacientes que se sabía o se sospechaba que tenían vía aérea difícil fueron intubados con urgencia, y se confirmó que tenían vía aérea difícil. El 58% (7/12) de ellos necesitó una videolaringoscopía y el 42% (5/12) requirió fibrobroncoscopía. Ninguno de los pacientes tuvo un manejo fallido de la vía aérea. Se produjo una muerte durante una intubación difícil, pero esto ocurrió en medio de un paro cardíaco que requirió compresiones torácicas por una sospecha de embolía pulmonar antes de la llegada del equipo de emergencia de vía aérea.

Según la información que tenemos, es posible tener una alerta inmediata de intubación de emergencia para las vías aéreas que se sabe o se sospecha que son difíciles. Mediante una asociación estratégica, creamos un sistema de alerta inmediata que identificó a más de la mitad de los pacientes que necesitaron una intubación de emergencia y que tenían vías aéreas difíciles confirmadas. Si se formaliza, dicho sistema de alerta inmediata tiene un potencial considerable para mejorar la atención de pacientes hospitalizados que requieren intubación de emergencia en el hospital. Este estudio piloto fue limitado por el pequeño tamaño de la muestra y el breve período de tiempo. La definición de vía aérea difícil varía mucho, al igual que el uso de la videolaringoscopía profiláctica y la fibrobroncoscopía en las intubaciones de emergencia. El trabajo futuro se centrará en identificar mejor a los pacientes con alto riesgo de intubación de emergencia. En última instancia, planificamos evaluar si el plazo de anticipación cambia la manera en la que se tratan las intubaciones y si estas mejoran los resultados medibles de la seguridad del paciente.

 

El Dr. Estime es profesor adjunto de Anestesia y Cuidados Intensivos en University of Chicago Medical Center.

La Dra. Budde es profesora adjunta de Anestesiología en University of Minnesota.

El Dr. Tung es profesor de Anestesia y Cuidados Intensivos en University of Chicago Medical Center. El Dr. Tung también se desempeña como jefe de calidad del Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos de University of Chicago.

Dres. Estime y Budde no tienen conflictos de intereses para revelar. El Dr. Tung se desempeña como editor de sección en Critical Care & Resuscitation y Anesthesia & Analgesia.

Referencias

  1. Scott JA, Heard SO, Zayaruzny M, et al. Airway management in critical illness: an update. Chest. November 2019. doi:10.1016/j.chest.2019.10.026.
  2. Mort TC. Complications of emergency tracheal intubation: immediate airway-related consequences: part II. J Intensive Care Med. 2007;22:208–215.
  3. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology. 1995;82:367–376.
  4. De Jong A, Rolle A, Molinari N, et al. Cardiac arrest and mortality related to intubation procedure in critically ill adult patients: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 2018;46:532–539.
  5. Joffe AM, Aziz MF, Posner KL, et al. Management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2019;131:818–829.
  6. Reed MJ, Dunn MJG, McKeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg Med J. 2005;22:99–102.
  7. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251–270.
  8. Bradley JA, Urman RD, Yao D. Challenging the traditional definition of a difficult intubation: what is difficult? Anesth Analg. 2019;128:584–586.
  9. Meitzen SE, Benumof JL. Video laryngoscopy: positives, negatives, and defining the difficult intubation. Anesth Analg. 2019;128:399–401.