Introduction

L’anémie est une pathologie fréquemment constatée en salle de travail. Du fait du risque d’hémorragie en peripartum, le dépstage et la prise en charge de l’anémie maternelle est essentielle pour assurer la sécurité de la mère et de son bébé. L’anémie en antepartum a été associée à des suites maternelles et néonatales défavorables, comprenant un travail prématuré, une fausse couche, un retard de croissance, un accouchement par césarienne et une infection intra-utérine.^1,2 L’anémie du post-partum a été associée à la dépression, la fatigue et un déficit cognitif.³

La carence en fer est la cause d’anémie la plus courante pendant la période périnatale. La supplémentation en fer a été largement étudiée et il a été constaté régulièrement que ce type de traitement améliore le bilan martial et le taux d’hémoglobine.⁴ Cependant à ce jour, aucune étude n’a démontré une amélioration du devenir maternel ou fœtal. Nous devons donc nous poser la question suivante : comment pouvons-nous avoir un impact significatif sur le traitement et la gestion de l’anémie maternelle afin d’améliorer les résultats cliniques ? Comment, en tant qu’anesthésistes, pouvons-nous nous associer à nos collègues obstétriciens pour réduire l’impact de l’anémie sur l’accouchement ? Ici, nous présentons nos connaissances actuelles de l’anémie maternelle, de son traitement, des stratégies de sa gestion et des domaines de recherche futurs.

Mettre à profit le centre périopératoire

Les anesthésistes sont habitués à préparer les patients pour une chirurgie programmée à risque hémorragique et des recommandations existent pour le dépistage et le traitement de l’anémie préopératoire.⁵ Cependant, très peu de ces recommandations font spécifiquement référence aux femmes enceintes. Le dépistage de l’anémie est rarement fait lors de la consultation d’anesthésie en fin de grossesse, ou est fait trop tardivement. Lorsqu’une parturiente anémique se présente en consultation d’anesthésie, la fenêtre de traitement s’est déjà partiellement refermée. Une coopération étroite entre obstétriciens, hématologues et anesthésistes pourrait permettre de réaliser le diagnostic et la gestion de l’anémie ferriprive en temps voulu.

Étendue du problème

L’anémie est l’une des affections les plus courantes pendant la grossesse, concernant près d’une femme enceinte sur trois à travers le monde.⁶ L’incidence et le degré de l’anémie ferriprive (IDA) varient considérablement durant la grossesse et selon la population, reflétant l’interaction complexe des carences nutritionnelles préexistantes et l’homéostasie du fer pendant la grossesse. Par exemple, dans les pays à revenus faibles et intermédiaires, l’anémie ferriprive peut affecter jusqu’à la moitié des grossesses, quel que soit l’âge gestationnel.^7,8 Même dans les pays développés, il existe des disparités raciales considérables : dans une étude, des femmes afro-américaines présentaient un taux d’anémie ferriprive trois fois supérieur à celui des femmes blanches non hispaniques.⁹ Le lien entre l’anémie ferriprive et des suites de grossesse défavorables n’est pas difficile à imaginer : la hausse du nombre de chocs hémorragiques, de défaillances cardiovasculaires, de transfusions péripartum et un plus grand nombre d’infections accompagnent l’anémie maternelle.^10-12 En outre, de nouvelles études commencent à démontrer que l’anémie ferriprive péripartum a un impact non seulement sur la mère, mais aussi sur le fœtus. Récemment, une grande étude de cohorte de plus d’un demi-million d’enfants a démontré une association entre l’anémie maternelle et les troubles de neurodéveloppement.¹³ Ces constatations démontrent l’importance de gérer cette affection courante.

Traitement de l’anémie ferriprive

Le pilier du traitement de l’anémie ferriprive pendant la grossesse est la supplémentation orale en fer. Les suppléments de fer administrés par voie orale sont peu coûteux, facilement accessibles, leurs exigences de stockage sont simples et leurs résultats en matière de sécurité sont bien établis. Néanmoins, la supplémentation orale en fer est souvent limitée par des effets secondaires gastrointestinaux, tels que des nausées, la dyspepsie ou la constipation, qui peuvent survenir chez plus de la moitié des patientes.¹⁴ Les études qui se sont intéressées à l’amélioration des paramètres hématologiques maternels (ex. hémoglobine, ferritine) ont constaté des améliorations modestes de ces valeurs avec la supplémentation orale en fer.⁴ Toutefois, les études n’ont pas prouvé une amélioration significative d’autres issues maternelles ou fœtales, telles qu’une diminution du besoin en transfusion, une meilleure récupération ou un poids de naissance plus élevé.

Il pourrait y avoir plusieurs raisons à cela. Le diagnostic de l’anémie ferriprive peut être retardé pendant la grossesse : une numération complète (NFS) initiale lors de la consultation du premier trimestre montrant une anémie peut ne pas être prise en compte jusqu’à ce qu’il soit possible de réaliser des analyses du taux de fer à la consultation suivante, soit un ou deux mois plus tard. Il est cliniquement possible qu’un dépistage et une intervention plus précoce auraient un plus grand impact sur les suites maternelles et fœtales. D’autre part, les études dans ce domaine sont limitées méthodologiquement avec de faibles effectifs.¹⁵ D’autres études à grande échelle, avec des protocoles de traitement uniformes, pourraient permettre de montrer le bénéfice clinique du traitement précoce de la carence en fer maternelle.

Sécurité du fer par intraveineuse

Le fer par voie intraveineuse a émergé comme un traitement alternatif pour les femmes présentant une anémie ferriprive ne tolérant pas la supplémentation par voie orale, qui ne réagissent pas suffisamment, qui ont besoin d’une correction rapide de la carence ou qui présentent des troubles de l’absorption. Avec l’arrivée de formules à base de fer dextran et non dextran à faible poids moléculaire, les risques d’anaphylaxie liée à l’administration parentérale des anciennes préparations ferriques pendant la grossesse ont disparus.¹⁵ Les effets indésirables surviennent moins souvent qu’avec la supplémentation orale en fer et ont tendance à être mineurs (ex. tâches sur la peau, bronchospasme transitoire).¹⁶ Cependant, étant donné qu’il s’agit de formules parentérales, elles nécessitent au moins une surveillance médicale et elles sont potentiellement plus coûteuses que la supplémentation orale. En outre, il n’existe aucune directive sur un monitorage du rythme cardiaque du fœtus pendant la perfusion de ces produits et peu d’études menées sur ces médicaments chez les femmes en font mention.¹⁷ Une seule étude de cas décrit une bradycardie fœtale grave pendant la perfusion d’un produit ferrique intraveineux (dérisomaltose ferrique), nécessitant une césarienne en urgence.¹⁸ Bien que plusieurs études aient établi la sécurité de ces produits, il est nécessaire de réaliser des travaux complémentaires afin de mettre en place des protocoles permettant d’assurer la sécurité de la mère et du fœtus pendant leur administration.

Notre rôle

Le protocole de dosage du fer, développé en pré anesthésie¹⁹ pourrait être utilisé par les obstétriciens pour permettre un diagnostic et un traitement plus précoces de l’anémie ferriprive pendant la grossesse. Les obstétriciens pourraient orienter les patientes nécessitant du fer intraveineux vers des services gérant l’anémie préopératoire, où le monitorage et les infrastructures sont en place. Le dépistage et le traitement de l’anémie, en préopératoire immédiat de chirurgie cardiaque a permis de réduire le taux de transfusions peropératoires.²⁰ L’adaptation de ces prises en charge aux femmes enceintes pourrait limiter les conséquences de l’anémie dans la période du péripartum. Certains établissements ont commencé à traiter les femmes dans ces cliniques du fer peropératoires de l’anémie, créant ainsi de nouvelles possibilités de recherche clinique visant à évaluer l’efficacité de cette prise en charge.

Le traitement de l’anémie prénatale n’est pas toujours suffisant et une hémorragie peut survenir de manière inattendue dans le cadre du péripartum, même chez des patients sans anémie préexistante. Il est donc important également que les anesthésistes et les obstétriciens s’entendent sur les seuils transfusionnels à appliquer en péripartum. Dans de grandes études menées sur des patients en dehors du cadre obstétrical, aucun bénéfice n’a été constaté avec une stratégie de transfusion libérale (mais plutôt une hausse des effets indésirables).²¹ Des constatations semblables ont été observées chez les patientes en péripartum.²² Pour cette raison, l’American Society of Anesthesiologists ainsi que l’American Association of Blood Banks ont publié des recommandations en faveur de stratégies restrictives pour les transfusions sanguines (c.-à-d., seuil Hb de transfusion < 7 vs. <10).^23,24 Cependant, les approches de la transfusion fondées sur les seuils présentent des limites. Une hémorragie postpartum survient souvent rapidement et nécessite la présence d’un anesthésiste pour évaluer les bénéfices d’une transfusion (c.-à-d. améliorer la perfusion des tissus) par rapport aux risques potentiels [par ex. infection, surcharge circulatoire associée à la transfusion (TACO), syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI)]. D’autres stratégies periopératoires, telles que la récupération sanguine²⁵ et les médicaments antifibrinolytiques,²⁶ peuvent faire baisser encore plus le taux de transfusions en péripartum.

L’association de ces stratégies dans le cadre de programmes de gestion complète du capital sanguin des patientes peut aider les établissements à structurer des protocoles de traitement de l’anémie au stade précoce de la grossesse, pouvant réduire le nombre de transfusions sanguines inutiles. L’un de ces programmes comportait des parcours cliniques de diagnostic, du matériel pédagogique, des protocoles de laboratoire et la prescription harmonisée du fer (Figure 1).²⁷ Après sa mise en place, le nombre de tests de dosage de la ferritine a été multiplié par dix et le nombre de transfusions a été divisé par deux. Des programmes semblables ont démontré une baisse du nombre de patientes anémiques à l’admission et une réduction du nombre de transfusions.^28,29 Ces programmes ainsi que d’autres pourraient enfin aider les soignants à mettre en évidence l’impact du traitement de la carence en fer en prépartum pour améliorer les issues maternelles et fœtales.

Anémie postpartum

Bien que relativement peu étudiée, l’anémie du postpartum entraine des suites du moins favorables, avec un risque de fatigue, dépression et déficit cognitif. Il n’est pas surprenant que l’anémie prénatale et l’hémorragie postpartum soient des indicateurs importants de l’anémie postpartum.³⁰ Et contrairement à l’anémie ferriprive en antepartum, l’anémie ferriprive postpartum survient souvent de manière soudaine, avec une baisse importante des réserves de fer au moment de l’accouchement. Le traitement de l’anémie ferriprive postpartum par du fer par voie orale est dépendant des mêmes problèmes de compliance et de tolérance que le traitement en antepartum. Pour cette raison, le traitement intraveineux de la carence en fer apparaît comme le traitement de première ligne pour rétablir rapidement une perte de fer à l’accouchement. Il a déjà été prouvé qu’il déclenche une augmentation plus rapide et plus importante de l’hémoglobine par rapport au traitement de la carence en fer par voie orale.³

L’administration de fer par voie intraveineuse permet de diminuer le risque de transfusion et d’éviter la morbidité associés à la transfusion sanguine, étant donné qu’il est prouvé que certaines transfusions postpartum de concentrés de globules rouges peuvent être inappropriées.^31,32 À savoir, un essai de non-infériorité récent, portant sur plus de 500 femmes qui présentaient une anémie postpartum asymptomatique, a été randomisé en transfusion de globules rouges ou non-intervention.²² Cette étude a suggéré uniquement une baisse très légère du taux de fatigue chez les femmes transfusées, montrant ainsi que bon nombre de transfusion sont inutiles. À l’avenir, une comparaison directe entre la transfusion et le traitement intraveineux de la carence en fer pourrait permettre de déterminer le traitement optimal pour les femmes souffrant d’anémie ferriprive postpartum, tout en réduisant au minimum le nombre de transfusions sanguines inutiles.

Conclusion

l’anémie ferriprive postpartum demeure un problème courant et significatif, lié à divers situations cliniques entrainant des suites préjudiciables pour les mères et leurs bébés. Pourtant, il n’a pas été prouvé que la supplémentation en fer améliore ces résultats de manière systématique. Il existe de nombreuses occasions de collaboration entre les anesthésistes, les obstétriciens et les hématologues et miser sur les outils du centre périopératoire pourrait fournir des pistes d’amélioration et des résultats cliniques maternels et fœtaux. Dans cette attente, il est fondamental que les anesthésistes responsables de la prise en charge de ces patientes prennent conscience des problèmes de sécurité entourant les conséquences de l’anémie et le traitement de l’anémie ferriprive dans la période périnatale.

 

Jack M. Peace, MD, est professeur assistant à Temple University.

Jennifer M. Banayan, MD est professeur assistante du service d’anesthésie-réanimation, Feinberg School of Medicine de l’Université Northwestern.

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Jack Peace, MD, ne signale aucun conflit d’intérêts. Jennifer Banayan, MD, est rédactrice du Bulletin d’information de l’APSF.

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