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Durant le printemps 2004, le Bulletin d’information de l’APSF a publié un article révolutionnaire intitulé « Une erreur de montage d’une valve constitue un danger potentiel », qui a inauguré la rubrique Chers tous (abréviation de « Safety Information Response Système ou Système de réponse concernant les informations relatives à la sécurité, maintenant intitulée Réponse rapide). Dans cet article, James Berry, MD, et Steve Blanks, CRNA, signalaient une pression élevée imprévue des voies aériennes, jusqu’à 40 cm H2O de PEP, causée par une obstruction du circuit de sortie du système d’évacuation. Il s’est avéré que les systèmes d’évacuation active qu’ils utilisaient avaient été assemblés avec une valve de surpression destinée au système d’évacuation passive. Datex-Ohmeda était le fabricant à l’époque et en réponse, Michael Mitton, CRNA, directeur des affaires cliniques, avait écrit : « Datex-Ohmeda a identifié la cause de l’erreur de montage et a mis en œuvre des changements dans le processus d’assemblage afin d’éviter de répéter cette erreur. » La collaboration a permis d’identifier un problème qui pouvait être résolu par le fabricant, la cause a été identifiée et le problème a fait l’objet d’une publication distribuée à un grand nombre d’anesthésistes.
Cette collaboration entre les utilisateurs et les fabricants pour identifier et résoudre des problèmes met l’accent sur le rôle unique que joue l’APSF pour mobiliser toutes les parties concernées à répondre aux inquiétudes en matière de sécurité des patients.
Le concept de la rubrique intitulée Réponse rapide a été développé par Michael Olympio, MD et Robert Morell, MD, respectivement président du Comité sur la technologie de l’APSF et rédacteur du Bulletin d’information de l’APSF de l’époque. Initialement, la rubrique était intitulée Chers tous, ou « Dear SIRS » en anglais, acronyme de Safety Information Response System (Système de réponse concernant les informations relatives à la sécurité). Michael Olympio et Robert Morell ont reconnu que les utilisateurs possédaient des compétences uniques pour identifier les problèmes de sécurité pour les patients liés aux dispositifs médicaux, mais que la collaboration avec les industriels pour résoudre ces préoccupations était insuffisante. L’APSF a toujours été très efficace pour réunir les parties prenantes et le Comité sur la technologie (COT) de l’APSF regroupe, par nature, des utilisateurs et des fabricants. Les germes de la collaboration entre industriels et utilisateurs étaient donc déjà présents.
Depuis sa création, la rubrique Réponse rapide est devenu partie intégrante du Bulletin d’information de l’APSF, une partie très souvent consultée du site Internet et une activité majeure des membres du COT de l’APSF. Une ou plusieurs lettres adressées à cette rubrique sont publiées dans quasiment chaque numéro du Bulletin d’information de l’APSF. Pour d’autres lettres, un lien est établi entre l’expéditeur et le fabricant concerné, sans nécessairement être publiées. Au cours des deux dernières années, les articles de la rubrique Réponse rapide ont généré plus de 45 000 page vues sur le site Internet de l’APSF. La Figure 1 illustre les sujets des 25 articles les plus consultés pendant cette période.
Figure 1 : 25 meilleurs articles de la rubrique Réponse Rapide par nombre de pages vues, 1er mai 2018 – 2 juin 2020
Analyse des données instaurée en 2018.
La gestion de la communication entre les utilisateurs des dispositifs et les fabricants peut être parfois délicate. Les utilisateurs peuvent être émotifs et hostiles lorsqu’ils signalent des préoccupations qu’ils perçoivent comme un problème pour la sécurité. Les fabricants sont soucieux de la perception de leurs produits par le marché, en particulier lorsque le problème est une erreur d’utilisation et n’est pas inhérent au dispositif. L’APSF s’efforce d’initier des discussions constructives qui favorisent l’éducation sur l’utilisation appropriée des dispositifs et l’amélioration des produits, sans donner son aval ou critiquer un dispositif ou une conception en particulier.
Bien que la grande majorité des lecteurs de cette rubrique soient quasi-certainement des cliniciens, nos collègues industriels apprécient également l’utilité de la rubrique Réponse rapide.
Félicitations à l’Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) pour l’impact de la rubrique Chers tous, désormais intitulée Réponse rapide ! La rubrique Chers tous est importante car elle permet aux cliniciens d’alerter leurs homologues de découvertes uniques, mais aussi en raison du processus qui lui est inhérent. L’évaluation attentive de chaque lettre reçue. La détermination d’une opportunité d’éducation plutôt que la nécessité d’un possible changement de conception. La possibilité pour les industriels d’expliquer leur technologie dans le cadre de la publication. Le processus est unique. Il est transparent et sans parti pris. Il s’intègre parfaitement à la mission de l’APSF d’améliorer la sécurité des patients sous anesthésie.
À l’occasion, on fait appel à moi pour collaborer à la rédaction d’une réponse, afin de donner le point de vue des industriels. Je suis fier de pouvoir jouer un petit rôle dans le cadre de la rubrique Réponse rapide. Et je suis très reconnaissant que l’APSF ait eu la vision de créer un forum où les cliniciens et les industriels du monde entier peuvent apprendre et faire progresser ensemble l’administration de l’anesthésie.
David Karchner
Directeur en chef du marketing
Draeger Medical
L’APSF se concentre sur la noble cause de la sécurité des patients sous anesthésie. Dans la poursuite de cette cause, l’APSF fournit un environnement que favorise des collaborations uniques. En tant qu’ingénieur, j’avais pour vocation de résoudre la cause profonde de problèmes, afin d’éviter qu’ils ne se répètent. La rubrique Réponse rapide a contribué directement à rendre les anesthésies plus sûres, en créant un forum où des cliniciens altruistes partagent leurs observations et leurs inquiétudes au titre de la sécurité. Le processus d’évaluation de ces rapports, un processus collaboratif entre des experts cliniciens et industriels, permet d’améliorer les dispositifs et la sécurité des anesthésies. La rubrique Réponse rapide a conduit à l’amélioration de l’éducation et des dispositifs, afin d’éliminer les causes profondes des conséquences défavorables, ce qui entraîne une meilleure sécurité ! J’ai eu l’honneur de contribuer à ce processus pendant de nombreuses années, en travaillant dans le R&D du secteur industriel et à l’ECRI pendant que je siégeais à l’APSF. Félicitations à tous ceux qui ont contribué à la réussite de Réponse rapide !
David T. Jamison PMP
Directeur exécutif, Sélection et évaluation
ECRI
Certains contributeurs à cette rubrique ont soulevé la question de la publication dans le Bulletin d’information de l’APSF plutôt que d’envoyer une lettre au rédacteur d’une grande revue du domaine de l’anesthésie. En règle générale, les revues n’ont nécessairement pas la priorité éditoriale ni les connexions pour garantir une réponse collaborative avec les industriels. Et surtout, le Bulletin d’information de l’APSF est beaucoup plus connu parmi les anesthésistes. À la date de cet article, le Bulletin d’information de l’APSF est distribué à plus de 100 000 anesthésistes en Amérique du Nord et traduit en cinq langues pour sa distribution à l’international. Récemment, l’APSF a créé une fonction permettant de publier le contenu du bulletin d’information sur son site Internet avant la publication imprimée. Aucune revue n’accorde ce degré d’accessibilité à des informations pour la sécurité des patients, où chaque seconde compte.
Bien que la rubrique Réponse rapide ne soit publiée que tous les quatre mois, l’APSF passe à l’acte dès la réception des lettres. Le cas échéant, elle recherche un contact avec le fabricant ou le secteur industriel concerné. Selon la complexité du signalement, il faut parfois un certain temps pour trouver le bon contact, ce qui peut causer un retard de réponse. Dès que la réponse est disponible, elle est envoyée à l’expéditeur de la lettre initiale, avant la réponse dans le Bulletin. Récemment, l’APSF a développé la fonction permettant de poster les signalements de la rubrique Réponse rapide, accompagnés de la réponse des industriels, sur le site Internet de l’APSF et des annonces sur les réseaux sociaux, dans le but de communiquer l’information aux anesthésistes dans les délais les plus brefs possibles.
Il convient de féliciter Michael Olympio, MD, et Robert Morell, MD, pour leur vision qui a permis la création du processus de Réponse rapide. Le président du COT de l’APSF et rédacteur en chef du Bulletin d’information gère cette activité et je souhaite souligner les contributions, pendant de nombreuses années, de A. William (Bill) Paulsen, PhD, ancien président du COT, et de Steven Greenberg, MD, rédacteur en chef actuel du Bulletin d’information de l’APSF, qui a succédé à Robert Morell. Les dispositifs médicaux et la technologie font partie intégrante du processus de soins des patients. Pour toutes les parties concernées, les cliniciens et les fabricants, la sécurité des patients est une préoccupation primordiale et il est toujours possible de l’améliorer, que ce soit en matière de formation des utilisateurs, de conception des produits ou de fabrication. La collaboration entre les utilisateurs et les fabricants est essentielle afin de pouvoir identifier rapidement les problèmes de sécurité des patients. Réponse rapide fait partie des nombreux programmes qui soutiennent la mission de l’APSF selon laquelle « personne ne doit être blessé par une anesthésie ».
Jeffrey Feldman, MD, MSE est professeur d’anesthésiologie clinique, École de médecine Perelman de l’Hôpital pour enfants de Philadelphie, et président du Comité sur la technologie de l’APSF.
Le Dr Feldman a reçu des rémunérations de Micropore, Inc. et Dräger Medical pour ses travaux de consultant.
Nous remercions Michael Olympio, MD, A. William Paulsen, PhD, et Robert Morell, MD, de leur contribution à cet article.
Ces informations sont fournies à des fins de formation liée à la sécurité et ne doivent pas être interprétées comme un avis médical ou légal. Les réponses individuelles ou de groupe ne sont que des commentaires fournis à des fins de formation ou de discussion et ne sont ni des déclarations d’avis ni des opinions de l’APSF. Il n’est pas dans l’intention de l’APSF de fournir un avis médical ou légal spécifique ni de se porter garante des points de vue ou recommandations exprimés en réponse aux questions postées. L’APSF ne pourra en aucun cas être tenue responsable, directement ou indirectement, des dommages ou des pertes causés ou présumés avoir été causés par, ou en rapport avec la confiance accordée à, ces informations.