緒言

ほとんどの場合、抜管は、手術室、集中治療室（Intensive Care Unit: ICU）、または救急科で行われる計画的で意図的な管理された処置である。ただし、抜管が計画的、意図的、および管理されている場合でも、手術室での抜管に関連する合併症の発生率は約12%であると報告されている。^1,2 予定外抜管（Unplanned extubation, UE）は計画的でなく、意図的でなく、および管理下でない抜管を指す。^3,4 この合併症は、ICUまたは手術室で発生し、重大な罹患率と死亡率をもたらす可能性がある。^3-7 予定外抜管は、患者が気管内チューブを引っ張って外したり取り外したりした場合（自己抜管）、または患者の移動中または他の介護中に外力が気管内チューブに加えられた場合（事故抜管）に発生する可能性がある。また、手術室、ICU、救急科、処置エリア、または患者の輸送中など、挿管された患者がケアを受けるあらゆる場所で発生する可能性がある。困難な挿管の課題に対処する文献の多くの出版物が存在するが、抜管の合併症と課題は広く研究されていない。この合併症は品質指標として追跡調査されないことが多いため、その発生率は過少報告されている可能性がある。この記事では、問題の範囲について説明し、UEのリスクと発生率を減らすための潜在的な戦略を示す。

発生率と危険因子

文献で報告されている予定外抜管の発生率は、成人の中央値7.3%（0.5–35.8%）から新生児集団の18.2%（1–80.8%）まで大きく異なる。^5-8 研究の大部分はICUで実施され手術室で報告されたUEの発生率は不明である。新生児ICUでは、予定外抜管が4番目に報告されている有害事象である。⁵ 最近の後ろ向き研究では、COVID-19に感染していない挿管された患者の発生率（4.3%）と比較して、COVID-19患者の予定外抜管の発生率が高いことがわかった（13.2%）。 ⁹

手術室での予定外抜管

患者は全身麻酔と筋弛緩薬を投与されるため、手術室では予定外抜管はまれであるが、それでも発生する可能性がある。自己抜管は、覚醒時に発生する可能性があり、通常は再挿管を必要としないが、ETTカフがまだ膨らんでいる場合、声帯損傷のリスクをもたらす可能性がある。より深刻なのは、手術中の事故的抜管であり、これは、体位変換中、腹臥位手術中、または気道に近接している頭頸部手術中に発生する可能性がある。腹臥位脊椎手術中の事故抜管のいくつかの症例報告されている。^10-11 麻酔器から180度離れた位置にいる患者で行われる手術では、麻酔医が気管内チューブを視認し監視するのを制限し、手術中にチューブの抜けや抜管の認識が遅れる可能性がある。UEは、挿管された患者の転送中にも発生する可能性がある（手術台から手術台へ、またはORからICUへ）

ICUでの予定外抜管

予定外抜管は、手術室と比較して、筋弛緩薬があまり使用されておらず、患者と医療提供者の比率も通常高く、体位交換またはチューブの操作の変更がより頻繁に行われるICUで、より一般的である。（表1）。自己抜管は成人ICU患者のUEの最も一般的な原因であるが、事故的な抜管として分類される他の原因には、ベッドサイドでの手技中の患者の動き、輸送中の抜管（病院内の部門間または施設間輸送）、および気道吸引操作が含まれる。¹² 新型コロナウイルスの挿管された患者は、換気を最適化するために腹臥位を必要とすることが多く、これはUEの既知の危険因子である。⁹

表 1:予定外抜管の危険因子^12-14

予定外抜管に関連する合併症

手術室での覚醒および抜管中の気道関連の合併症は、30%にもなると報告されている。¹⁵ 気道関連の合併症は、手術室の外や管理されていない状況でさらに高くなる。¹⁶ 予定外抜管は、声帯または気管の損傷、低酸素血症、血行動態の不安定性、呼吸不全、脳損傷、心臓停止、および死亡などの即時の合併症を引き起こす可能性がある。^15,17 UE後に再挿管を必要とする場合、血行力学的不安定性または気道浮腫の存在は気道管理をより困難にする可能性がある。UEが外科的処置中に発生した場合、外科的ドレープや患者体位のために患者の気道への即時アクセスが妨げられ、気道管理が困難になる可能性がある。これにより、患者への酸素供給と換気が遅れる可能性がある。予定外抜管後の再挿管の発生率は文献によって異なるが、89％とも報告されており、予後が悪い。^18,19 UE後の再挿管の必要性を検討している研究の大部分はICUで行われており、事故抜管の再挿管は、自己抜管後の再挿管よりも一般的に必要となる。¹⁹ 予定外抜管は、統計的に有意に、人工呼吸器関連肺炎のリスクの増加（13.8%から30%に増加）、ICUと入院期間を延長とも関連する。¹⁹

費用負担

予定外抜管の合併症と滞在期間への影響は多大な費用負担をもたらす。ICUケアの費用と予定外抜管による合併症の費用を考慮した研究では、米国の年間の全体的な費用負担は年間約50億ドルと推定されている。^20,21 一件の予定外抜管ICU滞在の平均費用に41,000ドルを追加し（平均ICU滞在費用は59,000ドル）、ICU滞在費用の合計を推定100,178ドルに増やす。²¹

予定外抜管防止

この合併症は予防できるのか？UEリスクを減らすためにいくつかの戦略が採用できる。最も重要な最初のステップはデータに基づいて問題を認識することである。問題が存在するかどうかを特定するには、事前決められた抜管の定義を使用して、すべての抜管を正確に追跡し、計画的な抜管と予定外のすべての抜管を分類する必要がある（表2）。UEは追跡調査されないことが多く、ほとんどの電子医療記録システムには偶発的または自己抜管を追跡調査するデータセットが含まれていないため問題として認識されていないことがよくある。もう1つの重要なステップは、リスク要因の認識である。UEの危険因子を特定して低減する方法についての教育は、挿管された患者を管理するすべての臨床医に提供されるべきである。Vatsらはリスクの高い小児患者を特定するための気道リスク評価スコアリングツールを作成した。²² これらの患者を管理するプロバイダーが使用するプロトコルにUEのリスク評価と低減戦略を組み込むことで、意識を高め、潜在的に合併症を減らす。^22,23

表 2：抜管分類ツール
出典：Unplanned Extubation Actionable Patient Safety Solutions (APSS) patientsafetymovement.org
2021年11月15日にアクセス。許可の下、再制作。

手術室では、気道火災のリスクがある症例に関する議論と同様に、ブリーフィングとタイムアウトにより、予定外抜管のリスクが高い症例を特定できる。気道火災のリスクがある多くの症例は、事故的な抜管のリスクも高くなる。これらのタイプの症例では、気道の共有と麻酔科医から遠く離れたところでの患者の配置が必要になることが多く、手術中に抜管と再挿管が必要になることもある。UEのリスクを軽減のために、気管内チューブを固定するための最適な方法、処置中にチューブを操作する方法、緊急の再挿管が必要な場合の気道機器の配置と可用性について導入前に議論する必要がある。

ベッドサイドでのチューブの操作と患者の移動、視覚的な合図を備えたベッドサイドでの注意喚起、チューブ固定方法の標準化のプロトコルは、UEの低減に効果的であることが実証されている。²³ 気管内チューブの固定を最適化することでもリスクを減らす可能性がある。気管内チューブの単一の固定方法が優れていることが証明されているわけではないが、文献（表3）および患者安全運動財団の患者安全ソリューション（表4）でいくつかの特徴が提案されている。²⁴ 特に患者の吸引、体位交換、または輸送などのリスクの高い手順中の良好なコミュニケーションとチームワークは、UEイベントを減らすのに有益であることが示されている。²³ 少なくとも1人の医療従事者が、これらの処置中にチューブが外れないように保護する責任を負うことが推奨される。²³

表 3：最適な気管内チューブ固定装置の推奨特性

表 4:予定外抜管（UE）に関連するリンクとリソース

計画的および予定外の両方の抜管後に酸素化と換気を最大化するための戦略を採用して、手術室とICUの両方での介入の必要性を回避することができる。経鼻での高流量酸素投与のいくつかの新しい方法は、酸素供給を最大化することにより、再挿管の必要性を潜在的に遅らせるか防ぐことができる。^25,26 これらの方法のいくつかは、持続的気道陽圧法（continuous positive airway pressure, CPAP）も提供する。気道閉塞および低酸素血症（すなわち、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸）のリスクが高い患者に有用になる可能性がある。これらの戦略にもかかわらず、UE後も酸素化および/または換気が不十分である場合、多くの患者は依然として再挿管を必要とすることを念頭に置くことが重要である。

今後の検討事項

予定外抜管は、周術期の環境では十分に認識されておらず、費用のかかる問題である。この問題に対処するには、意識の向上と予防戦略が不可欠である。より良い追跡調査、電子医療記録へのコアデータセットの追加、品質改善への取り組みは、この問題の解決に影響を与える可能性がある。Patient Safety Movement Foundation（PSMF）には、安全文化の実現の一環として、取り組むべきいくつかの重要なトピックの1つとしてUEが含まれている。²⁷ PSMFは患者安全のための行動指針に加えて、安全文化の醸成、品質向上プログラムの策定、UEの追跡、予定外抜管発生率の低減を支援するための教育、エビデンスに基づく資料、コーチングプログラムの提供を行っている。^27,28

気道の安全性の向上に専念する世界的な医学会である気道管理学会は、UEに取り組むための特別なプロジェクト委員会を設立した。この委員会は、UEの認識を高めるために20の医学会および患者安全団体との連合を形成した（表5）。連合はUEに関する30以上の記事を公開し、病院がUEを追跡するために使用できるチェックリストとコアデータセットで構成されるツールキットを開発した。特別プロジェクト委員会と連合はまた、PSMFと提携して、成人と小児/新生児の両方の集団のUEに特に対処する実用的な患者安全ソリューション（APSS）の青写真を作成した。これらのリソースは毎年更新され、airwaysafetymovement.orgまたはpatientsafetymovement.orgから無料でアクセスできる。

表 5:予定外抜管の認識と予防メンバーのための連合

連合は新しく作成された2つの患者安全ネットワーク、小児病院の患者安全ネットワーク（SPSネットワーク）および成人病院の気道安全ネットワークソリューションとも協力している。Children’s SPS Networkは135を超える小児病院で構成されており、UEを削減するための品質改善方法とベストプラクティスを共有することで、危害を減らすために協力している。新しいAdult Networkは、Children’s SPS Networkをモデルにしており、子供や新生児に効果的であることがすでに証明されている実践を成人集団に適応させている。

 

Lauren Berkow医学博士、FASAは、フロリダ州ゲインズビルにあるフロリダ大学医学部の神経麻酔学の教授兼部門長である。また、Airway Safety Movement（SAM）の前会長であり、予定外抜管に関するSAM特別プロジェクト委員会の委員長でもある。さらに、Airway Safety Movement（ASM）の理事であり、Patient Safety Movement Foundation（PSMF）のUnplanned Extubation Workgroupの共同議長である。

Arthur Kanowitz, MD, FACEPは、Airway Safety Movement（SAM）の創設者および理事会メンバー、SAMの予定外抜管に関する特別プロジェクト委員会の共同議長、さらにPatient Safety Movement Foundation（PSMF）のAirway Safety Workgroupの議長である。

---

利益相反：Arthur Kanowitz, MDはSecurisyn Medicalの創設者兼CMOである。Lauren Berkow, MDにこの記事に関する利益相反はない。

---

参考文献

1. Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth. 1998;80:767–775.
2. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, et al. Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1999;91:1703–1711.
3. Ismaeil MF, El-Shahat HM, El-Gammal MS, et al. Unplanned versus planned extubation in respiratory intensive care unit, predictors of outcome. Egyptian J Chest Dis Tuberc. 2014;63:219–231.
4. Bouza C, Garcia E, Diaz M, et al. Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit: a prospective cohort study. Heart Lung. 2007;36:270–276.
5. da Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, et al. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal and evidence-based recommendations. Resp Care. 2013;58:1237–1245.
6. da Silva PS, de Carvalho WB. Unplanned extubation in pediatric critically ill patients: a systematic review and best practice recommendations. Pediatr Crit Care Med. 2010;11:287–294.
7. McNett M, Kerber K. Unplanned Extubations in the ICU: risk factors and strategies for reducing adverse events. J Clin Outcomes Manag. 2015;22:303–311.
8. Kapadia FN, Bajan KB, Raje KV. Airway accidents in intubated intensive care unit patients: an epidemiological study. Crit Care Med. 2000;28:659–664.
9. China AK, Loyd GE, Syzmanski TJ, et al. Frequency and analysis of unplanned extubation in coronavirus disease 2019 patients. Crit Care Explor. 2020;24:2:e0291.
10. Rapheal J, Rosenthal-Ganon T, Gozal Y. Emergency airway management with a laryngeal mask airway in a patient placed in the prone position. J Clin Anesth. 2004;16:560–561.
11. Hung MH, Fan SZ, Lin CP, et al. Emergency airway management with fiberoptic intubation in the prone position with a fixed flexed neck. Anesth Analg. 2008;107:1704–1706.
12. Cosentino C, Fama M, Foà C, et al. Unplanned extubations in intensive care unit: evidences for risk factors. a literature review. Acta Biomed. 2017;88:55–65.
13. Ai ZP, Gao XL, Zhao XL. Factors associated with unplanned extubation in the intensive care unit for adult patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Crit Care Nurs. 2018;47:62–68.
14. Piriyapatsom A, Chittawatanarat K, Kongsayreepong S, et al. Incidence and risk factors of unplanned extubation in critically ill surgical patients: The Multi-Center Thai University-Based Surgical Intensive Care Units Study (THAI-SICU Study). J Med Assoc Thai. 2016;99:S153–S162.
15. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:617–631.
16. Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room.Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:436–442.
17. Chao CM, Sung MI, Cheng KC, et al. Prognostic factors and outcomes of unplanned extubation. Sci Rep. 2017;7:8636.
18. Mort TC. Unplanned tracheal extubation outside the operating room: a quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway complications associated with emergency tracheal reintubation. Anesth Analg. 1998;86:1171–1176.
19. de Lassence A, Alberti C, Azoulay E, et al. Impact of unplanned extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in the intensive care unit: a prospective multicenter study. Anesthesiology. 2002;97:148–156.
20. Needham DM, Pronovost PJ. The importance of understanding the costs of critical care and mechanical ventilation. Crit Care Med. 2005;33:1434–1435.
21. Dasta J, McLaughlin T, Mody S, Piech C. Daily cost of an ICU day. Crit Care Med 2005;33:1266–1271.
22. Vats A, Hopkins C, Hatfield K, et al. An airway risk assessment score for unplanned extubation in intensive care pediatric patients. Pediatr Crit Care Med. 2017;18:661–666.
23. Kandil SB, Emerson BL, Hooper M, et al. Reducing unplanned extubations across a children’s hospital using quality improvement methods. Pediatr Qual Saf. 2018;3: e114.
24. Gardner A, Hughes D, Cook R, et al. Best practices in stabilization of oral endotracheal tubes: a systematic review. Aust Crit Care. 2005;18:160–165.
25. Patel A, Nouraei SA. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilator Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015;70:323–329.
26. Jaber S, Monnin M, Girard M, et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-invasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial. Intensive Care Med. 2016;42:1877–1887.
27. https://patientsafetymovement.org/wp-content/uploads/2016/02/APSS-1_-Culture-of-Safety-copy.pdf
28. https://patientsafetymovement.org/clinical/creating-a-foundation-for-safe-and-reliable-care/