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Introdução

A máscara laríngea (ML) foi inventada em 1983 por Archie Brain, MD, como um dispositivo de via aérea alternativo à máscara facial e ao tubo endotraqueal (TET).¹ Desde o estabelecimento da ML clássica, o dispositivo passou por vários aprimoramentos e modificações (Tabela 1). A ML pode fornecer uma melhor qualidade de ventilação em comparação a uma máscara isolada e com menos instrumentação para as vias aéreas do que a intubação traqueal.² As vantagens da ML incluem a facilidade de uso e menos lesões aos tecidos das vias aéreas do que os TETs, embora possa haver trauma do uso forçado da ML.^3-6 Com a ML, há menos distúrbios hemodinâmicos e complicações pós-operatórias do que com um TET.² A ML tem sido amplamente utilizada em cirurgias que exigem anestesia geral e como dispositivo de resgate de vias aéreas difíceis.⁷ No algoritmo de via aérea difícil atualizado, desenvolvido pela American Society of Anesthesiologists, a ML é um aparelho prioritário para o acesso não invasivo de emergência às vias aéreas.⁷ Muitas investigações clínicas e muitas pesquisas demonstraram que a ML é um dispositivo seguro e confiável para vias aéreas.^2,6,8,9 No entanto, o debate continua em relação ao uso não padronizado da ML em ambientes clínicos, incluindo ventilação com pressão positiva (VPP) e relaxantes musculares, em cirurgia laparoscópica e em pacientes obesos (Tabela 2). As preocupações com relação ao uso da ML podem ser categorizadas da seguinte forma: (1) vedação inadequada da ML devido ao mau posicionamento; (2) lesões das vias aéreas que variam de desconforto na garganta a danos permanentes aos tecidos; (3) risco de aspiração; (4) segurança da ventilação mecânica em oposição à ventilação espontânea; e (5) segurança em pacientes obesos. Os usos não rotineiros da ML e possíveis problemas de segurança serão discutidos nesta revisão.

Tabela 1: Evolução da máscara laríngea (ML)^{1, 6,} *

Tabela 2. Resumo dos usos não padrão da máscara laríngea (ML)

Colocação da ML e seleção de tamanho

A ML pode ser facilmente colocada após a indução da anestesia geral, com ou sem um relaxante muscular.¹⁰ Em um estudo de Hemmerling et al., a taxa de sucesso da primeira tentativa de inserção foi de 92% com o uso de relaxante muscular versus 89% sem relaxante muscular.¹⁰ Se o tamanho da ML selecionada for muito pequeno, ela pode não criar uma vedação adequada, levando a vazamentos, o que pode resultar em ventilação insuficiente.¹¹ Se o dispositivo for muito grande, isso pode levar a uma adaptabilidade reduzida, resultando também em uma vedação deficiente ou vazamento. Isso também pode resultar em tecido mole, lesão do nervo lingual ou até mesmo dano à faringe se for colocado com força. MLs de tamanho 4 e 5 são apropriados para a maioria dos homens e mulheres adultos médios, respectivamente. Em um estudo de Asai et al., os vazamentos foram reduzidos com a colocação de MLs de tamanho maior em homens e mulheres.¹¹ Volumes mínimos de insuflação foram usados para criar uma vedação adequada, resultando em menor pressão medida na faringe.¹¹ Brimacombe et al. investigaram queixas faringolaríngeas em 300 pacientes comparando o uso de ML com baixos volumes de manguito e ML com altos volumes de manguito e encontraram uma maior incidência de dor de garganta e disfagia no último grupo.³ Em um estudo prospectivo com 5.264 pacientes, Higgins et al. descobriram que a incidência de dor de garganta com TET versus ML foi de 45,4% e 17,5% dos pacientes, respectivamente.⁴ Embora a incidência de dor de garganta possa ser maior com TETs em comparação com MLs, o tamanho inadequado da ML e altas pressões do manguito também podem contribuir para complicações faringolaríngeas significativas; portanto deve-se dar mais importância à minimização do volume intramanguito.^4-6,11 Em uma revisão da Cochrane, Mathew et al. reuniram 15 ensaios clínicos randomizados com 2.242 pacientes para avaliar se era melhor remover a ML sob anestesia profunda ou quando os pacientes estão acordados. A revisão concluiu que não havia evidências de alta qualidade suficientes para determinar se um método era superior ao outro.¹²

Risco de aspiração com ML

Uma preocupação frequente em relação ao uso de ML é o risco de aspiração, principalmente quando VPP é aplicada. As contraindicações mais comuns para a colocação de ML incluem pacientes com risco de aspiração, como durante a gravidez, trauma, gastroparesia pré-existente, obstrução intestinal ou cirurgia de emergência em pacientes sem jejum. A Tabela 3 fornece uma visão geral das contraindicações absolutas e relativas à ML. Em pacientes em jejum adequado, vários estudos identificaram o risco de aspiração com uma ML como extremamente baixo.^8,9 Brimacombe et al. relataram que a incidência de aspiração pulmonar com uma ML é de 2 em cada 10.000 em comparação com 1,7 em cada 10.000 para um TET e máscara facial, em uma coorte de pacientes semelhante.⁹ Em um estudo realizado por Bernardini e Natalini com 65.712 procedimentos cirúrgicos, incluindo 2.517 cirurgias laparoscópicas e cirurgias abdominais de grande porte, não houve diferença significativa na taxa de aspiração para a ML clássica em comparação com um TET em uso de VPP.⁸ Em uma metanálise, Park et al. compararam MLs de segunda geração com TETs em 1.433 pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica e não encontraram nenhuma diferença na pressão de vazamento orofaríngeo, insuflação gástrica ou aspiração.⁶ A falta de diferença na pressão de vazamento orofaríngeo sugere um grau de proteção das vias aéreas e ventilação mecânica suficiente, mesmo contra um abdome insuflado.⁶ As MLs têm sido bem-sucedidas em procedimentos laparoscópicos, mas é necessário cuidado com o uso. Dispositivos de segunda geração podem ser mais apropriados para cirurgia laparoscópica com maior pressão de vedação orofaríngea e porta de sucção gástrica.⁶

Tabela 3. Contraindicações absolutas e relativas para ML^8,9,13,14

Algumas MLs de segunda geração contêm um canal gástrico para a colocação de uma sonda orogástrica para evitar aspiração (Tabela 1). Em um grande estudo observacional, 700 pacientes em jejum apropriado foram submetidas à anestesia geral para cesariana com a ML Supreme™.¹⁵ Não foram relatados casos de aspiração com a ML Supreme™ com colocação de sonda orogástrica pela porta gástrica.¹⁵

Foi sugerido que a pressão inspiratória positiva maior que 15 cmH₂O leva à incompetência do esfíncter esofágico inferior e resulta na insuflação de ar no estômago com potencial para aspiração.¹⁶ Devitt et al. avaliaram as frações de vazamento, medidas subtraindo o volume expiratório do volume inspiratório dividido pelo volume inspiratório. Eles também avaliaram a insuflação gástrica comparando as MLs clássicas versus intubação endotraqueal padrão em várias pressões inspiratórias. A fração de vazamento aumentou com o aumento da pressão positiva fornecida através da ML e permaneceu baixa e inalterada nos TETs. Com uma pressão inspirada de 15 cmH₂O, a insuflação gástrica com o uso de ML foi de 2,1%, enquanto que, com uma pressão de 30 cm H2O, foi de 35,4%.¹⁷ Em uma revisão da Cochrane comparando a ML ProSeal™, uma segunda geração de ML com uma porta de sucção gástrica e um manguito posterior para uma vedação aprimorada, com a ML clássica com VPP, Qamarul Hoda et al. concluíram que não houve diferença significativa nas taxas de regurgitação.¹⁸ Tanto as gerações mais antigas quanto as mais novas da ML foram usadas com sucesso sem sinais clínicos de aspiração quando as pressões inspiratórias foram limitadas a 15 cmH₂O ou menos.^17,18

Ventilação espontânea vs. ventilação mecânica

Um benefício do uso da ML é que ela é menos estimulante para o paciente do que um TET; portanto frequentemente menos anestesia é necessário.¹⁹ Devido ao aumento do conforto com o uso e ao desenvolvimento de uma nova geração de dispositivos, as MLs são rotineiramente usadas com segurança com ventilação mecânica.^18,20-24 Radke et al. avaliaram a redistribuição da ventilação por meio da tomografia de impedância elétrica em pacientes submetidos à anestesia geral com ML.²² Eles não observaram redistribuição da ventilação com os pacientes respirando espontaneamente, e encontraram redistribuição ventral tanto na ventilação controlada por pressão (VCP) quanto na ventilação com pressão de suporte (VPS).²² As consequências da distribuição ventral da ventilação incluem aumento do espaço morto e atelectasia.^21,24 O uso de ventilação controlada por volume (VCV) com uma ML resulta em menor complacência e maiores pressões inspiratórias de pico em comparação com VCP. A VCP, um modo alternativo de ventilação, limita a pressão inspirada para manter um volume corrente definido.²² O dióxido de carbono final expirado foi maior, os volumes correntes foram menores e a saturação de oxigênio foi menor em pacientes submetidos à respiração espontânea (RE) em comparação com os modos VCP, VCV e VPS.^21,23 Brimacombe e Keller encontraram melhora na oxigenação e ventilação com a ML com o uso de VPS em comparação com a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).²¹

Não houve diferença na insuflação gástrica, vias aéreas ou complicações cardiovasculares, nem problemas de ventilação dos pacientes em um estudo de Keller et al. comparando ventilação espontânea com VPP.^24,25 Em uma revisão da Cochrane, a ML clássica foi comparada à ML ProSeal™ submetida a VPP.¹⁸ A ML ProSeal™ teve uma vedação melhor, sugerindo que pode ser mais adequado para VPP; no entanto, em geral, a qualidade das evidências foi baixa.¹⁸ Em um ensaio controlado randomizado, Capdevila et al. examinaram vários modos de ventilação, VCV, VPS e RE, no tempo de despertar e ventilação intraoperatória.²³ O tempo para a remoção da ML clássica foi prolongado em pacientes submetidos a VCV em comparação com VPS ou RE.²³

Obesidade e a ML

Outra área de controvérsia é o uso de ML em pacientes obesos. As mudanças fisiológicas observadas em pacientes obesos os tornam uma população desafiadora, incluindo um padrão pulmonar restritivo devido ao conteúdo abdominal que limita o movimento do diafragma e produz menos complacência respiratória.²⁰ A insuflação durante procedimentos laparoscópicos pode prejudicar ainda mais a complacência pulmonar e dificultar a ventilação.²⁰ Cheong et al. descobriram que em pacientes com índice de massa corporal (IMC) acima de 30, havia um risco 2,5 vezes maior de ter problemas ventilatórios.²⁶ Zoremba et al. avaliaram a função pulmonar pós-operatória e as saturações em pacientes obesos (IMC 30 a 35) submetidos a pequenas cirurgias periféricas com a ML ProSeal™ vs. TET²⁷ e descobriram que a ventilação era adequada em ambos os grupos, enquanto as complicações pulmonares pós-operatórias diminuíram no grupo com ML.²⁷ Keller et al. mostraram que o a ML ProSeal™ foi temporariamente eficaz na ventilação de pacientes obesos com IMC > 35 antes da intubação.²⁸ Embora MLs de segunda geração tenham sido usadas em pacientes obesos, mais estudos devem ser feitos para investigar a segurança do uso de ML em pacientes obesos.

Resumo

O design da ML evoluiu e o uso clínico se expandiu significativamente nas últimas décadas. Evidências sugerem que o uso de ML é seguro com ventilação mecânica em pacientes em jejum adequado, ao mesmo tempo que minimiza as pressões inspiratórias aplicadas. Os dispositivos de segunda geração podem minimizar o vazamento e limitar a insuflação gástrica em comparação com as MLs de primeira geração. Relaxante muscular pode ser considerado e demonstrou facilitar a inserção da ML e a ventilação mecânica. O uso de ML em pacientes obesos permanece controverso. Estudos têm demonstrado ventilação bem-sucedida em pacientes obesos com IMC abaixo de 30. No entanto, em pacientes com IMC mais elevados, a ventilação pode ser prejudicada devido a alterações fisiológicas da obesidade. A ML deve ser sempre considerada um dispositivo de resgate para ventilação ou intubação difícil, independentemente do tamanho do paciente. As indicações apropriadas da ML continuam a ser debatidas. É importante reconhecer as possíveis complicações e contraindicações relativas à ML e ajustar um algoritmo clínico, que otimizaria o uso da ML no manejo das vias aéreas.

 

Shauna Schwartz, DO, é bolsista de anestesia cardiotorácica do Departamento de Anestesiologia da University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL, EUA.

Yong G. Peng, MD, PhD, é professor de anestesiologia e chefe da Divisão de anestesia cardiotorácica do Departamento de anestesiologia e professor associado de Cirurgia da University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL, EUA.

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Os autores não apresentam conflitos de interesse.

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