A análise de modos e efeitos de falha (FMEA) é uma ferramenta inestimável que tem sido usada na indústria para identificar possíveis pontos de falha em um processo, avaliar suas causas e efeitos e determinar maneiras de diminuir os riscos.¹ Iniciativas de segurança do paciente incorporaram estratégias como a FMEA, além de outras técnicas, como por exemplo, análise de causa raiz e código de avaliação de segurança. O programa de segurança do paciente no Dept. of Veterans Affairs (VA)² data de quase 30 anos; a abordagem da redução de erros de forma sistêmica no VA foi associada a uma redução significativa nos riscos de ressonância magnética e no mau funcionamento do marcapasso cardíaco, sustentando o papel de análises proativas.² A análise sistêmica para melhoria da segurança do paciente tem uma longa história, incluindo programas como o Safer Patients Initiative lançado no Reino Unido (2004-2008). Em seu primeiro ano, houve uma diminuição de eventos adversos de 7% para 1,5% por 1.000 pacientes-dia, melhorando a confiabilidade nos cuidados gerais de enfermaria, medicina intensiva, cuidados perioperatórios e manejo de medicamentos.³

A avaliação de risco usando a FMEA tem sido usada de forma eficaz em hospitais para minimizar erros médicos e foi implantada em muitos ambientes diferentes.^4,5,6 Um estudo de administração de heparina não fracionada identificou centenas de falhas potenciais com outras centenas de causas e implementou dezenas de contramedidas para melhorar a segurança da administração de medicamentos.⁷ Após um extenso estudo em um hospital pediátrico acadêmico com 367 leitos, 233 possíveis pontos de falha foram identificados na administração de heparina não fracionada, incluindo erros matemáticos, requisitos desconhecidos para administração, tempo incorreto, dificuldades de acesso a informações do RME do hospital, escolaridade insuficiente do paciente e capacidade de administrar dosagens incorretas.⁷ A aplicação de contramedidas para as etapas do processo identificadas como tendo o maior Número de Prioridade de Risco resultou em uma melhoria estatisticamente significativa nas pontuações com uma melhoria resultante na segurança da administração de heparina não fracionada.⁷

A FMEA foi implantada com sucesso para aumentar a segurança da radioterapia,^8-10 processos de farmácia comunitária ou hospitalar,^11,12 processos de laboratório clínico,¹³ transfusão sanguínea¹⁴ e ensaios clínicos.¹⁵ Também se demonstrou que a implantação da FMEA em uma unidade ou serviço melhora processos como transferências de cuidados, solicitações de laboratório/radiologia ou internação em unidades de emergência^16,17 e a funcionalidade sistêmica geral em unidades de terapia intensiva (UTIs).¹⁸ Por fim, a FMEA tem tido sucesso não apenas nas tentativas de melhorar os processos sistêmicos, mas também na identificação de pontos de falha que levam a complicações hospitalares, como síndrome postural de cirurgia da tireoide¹⁹ ou doença tromboembólica venosa em pacientes criticamente enfermos.²⁰

Apesar de seu benefício demonstrado, há poucas publicações examinando o papel da FMEA em anestesiologia. Estudos anteriores limitaram-se a examinar a manutenção e o reparo de equipamentos de anestesia,²¹ evitando erros de medicação em anestesia pediátrica⁶ e aumentando a segurança da sedação com propofol em endoscopia.²² No entanto, a prática da anestesiologia, que é uma especialidade baseada em sistemas com vários processos semelhantes à manufatura, se presta ao uso de FMEA tanto para identificar resultados adversos potenciais resultantes de erros quanto para melhorar a produtividade. A Tabela 1 ilustra as categorias e subcategorias dos processos anestésicos aos quais a FMEA pode ser aplicada.

Tabela 1: Exemplos de processos perioperatórios e de anestesia aos quais a análise de modos e efeitos de falha (FMEA) pode ser aplicada.

Segurança de medicamentos	Equipamento
Prevenção de alergia Pedidos Administração Monitorização da pós-administração	Verificação de rotina Falha no equipamento Disponibilidade Equipamentos de emergência
Cuidados médicos	Processos hospitalares
Manejo das vias aéreas Prevenção de laringoespasmo Prevenção de NVPO Manejo da dor perioperatória Prevenção de infecção no sítio cirúrgico	Agendamento da sala de cirurgia Transporte do paciente Gerenciamento de leitos Turnover da sala de cirurgia
Investigação pré-operatória	Processos da SRPA
Agendamento de caso Agendamento de testes de pré-internação Consultas Laboratório/testes Avaliação de anestesia	Monitorização de pacientes Avaliação de pacientes Manejo de NVPO Manejo da dor
Anestesia regional
Consentimento/agendamento Preparação dos equipamentos Manejo de cateter

As etapas envolvidas na realização de uma FMEA para um processo de anestesia são demonstradas na Figura 1. As duas primeiras etapas são extremamente importantes para o sucesso – especificamente, a identificação do processo de otimização e montagem de uma equipe para envolvimento na análise e intervenções subsequentes. É preciso envolver as partes interessadas necessárias em qualquer sistema complexo para garantir o recebimento de informações adequadas durante a análise, de modo a ajudar na adoção de quaisquer ações corretivas identificadas. Por exemplo, “prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios” é um processo que provavelmente exigirá ações corretivas que envolvem farmácia, serviços cirúrgicos e enfermagem pré-operatória e as correções podem não ser implantadas com sucesso sem a participação de todos eles.

A próxima etapa também é crucial: criar uma lista de todas as etapas do processo. Geralmente é útil criar um mapa de todo o processo. Para cada etapa, todos os modos potenciais de falha são listados, e o possível efeito da falha é registrado. Em seguida, a gravidade de cada falha é pontuada (1 – menos grave a 10 – mais grave), as causas potenciais para cada falha são identificadas e a probabilidade de ocorrência é pontuada (1 – menos provável a 10 – perto de certa ocorrência). Quaisquer “controles” para prevenir a falha são identificados, e os níveis de detecção potencial são pontuados (1 – detecção certa a 10 – detecção improvável). O Número de Prioridade de Risco (NPR), determinado pela multiplicação das pontuações de gravidade, ocorrência e detecção, pode ser usado pelo grupo de trabalho para priorizar quais etapas marcar para ações corretivas e reavaliação. Um NPR mais alto indica uma área de necessidade mais urgente de intervenção e melhoria do processo, enquanto um NPR mais baixo indica uma tarefa ou etapa de importância menos imediata.

Aplicação da FMEA às avaliações pré-anestésicas

No Hospital Universitário em Newark, NJ, EUA, realizamos uma FMEA para o processo de avaliações pré-anestésicas, conduzidas com pacientes ambulatoriais na clínica de teste de pré-internação, que são encaminhados para avaliação pelos cirurgiões após o agendamento dos casos. A Tabela 2 mostra uma versão simplificada da análise FMEA que realizamos nos primeiros dois meses de 2020 para avaliar o processo. O processo começa com a marcação de uma consulta na clínica e termina com a orientação do paciente para o dia da cirurgia. As funções do processo são exibidas na Coluna 1 e subsequentemente analisadas usando as etapas acima para cálculo do NPR de cada uma. Conforme mostrado na Tabela 2, as funções com os três NPRs mais altos são: “Paciente presente para avaliação”, “equipe disponível” e “consultas”. Essas informações permitiram que a liderança sênior concentrasse esforços para causar o máximo impacto e melhorar o processo de obtenção de uma avaliação pré-anestésica completa.

Tabela 2: Um exemplo de análise FMEA realizada no University Hospital em Newark, NJ, EUA. Análise das etapas na obtenção de uma avaliação pré-anestésica na clínica de testes pré-internação conduzida pelo departamento de anestesiologia.

Gravidade pontuada de 1-10 (1 – menos severa a 10 – mais severa), Ocorrência pontuada de 1-10 (1 – menos provável a 10 – quase certeza) e Detectabilidade pontuada de 1-10 (1 – detecção certa a 10 – detecção improvável). O NPR é o produto da Gravidade, Ocorrência e Detectabilidade com pontuação de 1 a 100 e é usado para priorizar processos a fim de evitar falhas e implantar recursos/mão de obra apropriados para melhoria (pontuações mais altas com atenção mais urgente).

As etapas já implementadas ou em processo de implementação incluem a melhoria do transporte do paciente para as consultas e a confirmação do transporte com os pacientes no momento do agendamento com a equipe do consultório. Para suprir a falta de pessoal disponível para avaliar os pacientes na clínica, um residente de anestesia é designado em rodízio para a clínica de avaliação pré-anestésica, além dos dois enfermeiros que formam a equipe rotineiramente. Além disso, estão sendo feitos planos para implantar a telemedicina e substituir muitas das avaliações presenciais, o que provavelmente aumentará a eficiência das visitas e aliviará os problemas de limitação de pessoal. Por fim, abordamos possíveis falhas na obtenção de consultas oportunas, como cardiologia para avaliação de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou pneumologia para avaliação de agravamento ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) não controlada, melhorando a comunicação com os consultórios e agendando consultas por meio da equipe de anestesia, em vez de esperar que os pacientes façam isso. Além disso, a equipe do consultório de anestesia, com o auxílio dos cirurgiões, fica em contato com os consultores para garantir a presença do paciente nas consultas.

A FMEA é uma ferramenta poderosa para melhorar os processos das instalações de saúde e pode ser particularmente eficaz na medicina perioperatória. Após a implantação de cada intervenção e ação corretiva, a análise pode ser repetida. O cálculo de novos NPRs indicará o sucesso ou o fracasso de tais ações. Além disso, uma pontuação atualizada permitirá que os líderes redistribuam recursos, incluindo tempo e dinheiro, para funções do processo com maior potencial de falha. Por exemplo, usando o modelo na Tabela 2, a função de processo “agendamento na clínica” poderá surgir como a falha potencial mais significativa depois que os três processos mais problemáticos forem aperfeiçoados.

Apesar de seu potencial estabelecido para identificar riscos e falhas de processo nos cuidados de saúde, a FMEA não parece ser tão amplamente utilizada como se poderia esperar em geral e há poucas aplicações em medicina perioperatória e anestesiologia. São vários os motivos possíveis para a sua falta de uso regular, como o caráter enfadonho das etapas envolvidas, exigindo uma equipe multidisciplinar e coleta de informações detalhadas.²³ Franklin et al. recomendam uma abordagem mais direcionada usando a FMEA, enfatizando a importância do processo de mapeamento multidisciplinar e seu potencial para análises e intervenções adicionais.²³ Os autores comentam ainda sobre uma limitação crítica do NPR, em que todas as três variáveis das quais a pontuação é derivada (gravidade, ocorrência e detectabilidade) são igualmente ponderadas, resultando em situações em que os NPRs podem ser os mesmos para diferentes etapas do processo, mas os fatores subjacentes têm consequências significativas.²³

Em 2013, Liu H-C et al. realizaram uma extensa revisão sobre o uso de FMEA em cuidados de saúde e mostraram que as principais deficiências mais comuns citadas em publicações, entre inúmeras outras limitações, incluem não considerar a importância relativa da ocorrência, gravidade e detectabilidade, dificuldade de avaliar os três fatores de risco, incapacidade de avaliar NPRs semelhantes com diferentes pontuações subjacentes e uma equação questionável usada para calcular o NPR.¹ Uma possível alternativa para a FMEA pode ser a análise de modos e efeitos de falha de saúde (HFMEA) desenvolvida pelo National Center for Patient Safety e implementada pelo VA National Center for Patient Safety.²⁴ Essa abordagem difere da FMEA tradicional, combinando etapas de detectabilidade e criticidade de FMEA em um algoritmo de tomada de decisão e substitui o NPR por uma pontuação de risco, resultando em um processo no qual a deliberação sobre intervenções para falhas potenciais é mais simples e mais responsiva às informações e à experiência do usuário²⁴

Uma consideração importante ao usar a FMEA é que os sistemas hospitalares geralmente têm funções de processo exclusivas que diferem muito entre as instituições, necessitando de análises individualizadas para cada instalação. Por exemplo, um exame das etapas para prevenir infecções no sítio cirúrgico pode revelar que os residentes de cirurgia fazem pedidos de antibióticos pré-operatórios e que os antibióticos são mantidos em uma máquina central de distribuição de medicamentos. Em tal cenário, a conformidade com a administração perioperatória de antibióticos requer a colocação bem-sucedida do pedido, um enfermeiro para verificar o pedido, retirar o medicamento e entregá-lo à equipe de anestesia, e um anestesiologista para administrar o medicamento, com várias subetapas adicionais e falhas potenciais em cada uma delas. Isso difere de muitas outras instituições, onde os profissionais de anestesia podem ser responsáveis por determinar a administração de antibióticos, que são armazenados em carrinhos de anestesia nas salas de cirurgia. O mapeamento do processo de uma instituição pode não se repetir em outras instalações.

Conclusão

Embora tenha suas limitações, a FMEA é uma ferramenta valiosa para a análise proativa de processos para melhorar a segurança do paciente e otimizar a eficiência. Reunir uma equipe multidisciplinar para realizar uma FMEA permite que a liderança se concentre nas etapas mais problemáticas e de alto impacto que podem falhar e atribua recursos a essas funções para gerar ações corretivas. A FMEA permite ainda que uma equipe avalie continuamente a utilidade das intervenções e redistribua recursos para áreas onde eles continuarão a causar o maior impacto. O autor recomenda seu uso em anestesiologia e processos médicos perioperatórios para auxiliar na melhoria da qualidade e segurança por meio de um processo sistemático para identificar onde a atenção e os recursos serão mais eficazes.

 

George Tewfik, MD, é professor assistente e diretor de Controle de Qualidade do Departamento de Anestesiologia da Rutgers-New Jersey Medical School em Newark, NJ, EUA.

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O autor não apresenta conflitos de interesse.

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Referências

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