Como melhorar a cultura de segurança por meio da comunicação de eventos adversos

Christopher Cornelissen, DO, FASA; R. Christopher Call, MD; Monica W. Harbell, MD, FASA; Anu Wadhwa, MBBS, MSc, FASA; Brian Thomas, JD; Barbara Gold, MD, MHCM
Summary: 

Uma cultura robusta de segurança do paciente depende das organizações de saúde para proporcionar operações seguras de forma consistente, promover a comunicação e relatar eventos prejudiciais ao paciente. O anestesiologista desempenha um papel importante no processo de comunicação. Uma abordagem de comunicação estruturada beneficia o paciente, os integrantes da equipe de saúde e as organizações de saúde. Ela ressalta o compromisso do profissional de anestesia com a segurança do paciente e com o cuidado centrado no paciente.

Cenário clínico

Paciente no hospitalÉ sexta-feira à noite e você está se preparando para transferir um caso de ponte fêmoro poplítea para a equipe noturna quando recebe uma mensagem de seu residente informando que a “heparina não está funcionando”. Você prossegue para a sala e descobre que o residente deu 5.000 unidades de heparina por solicitação do cirurgião com um aumento resultante no valor do tempo de coagulação ativado (TCA) de 121 para 128. O cirurgião solicita que sejam dadas 3.000 unidades adicionais e um segundo TCA retorna como 126. Revendo a situação, você nota um frasco aberto de ácido tranexâmico (TXA) no carrinho de anestesia. Você pergunta sobre o frasco, e o residente reconhece que ele acidentalmente trocou (TXA) por heparina. O cirurgião, que não ouviu essa conversa, pede sua opinião sobre o motivo pelo qual o TCA não subiu. Como você responde? O caso deve continuar? Esse evento deve ser comunicado ao paciente? Em caso afirmativo, quando deve ocorrer a comunicação e quem deve estar presente? Qual apoio está disponível para os integrantes da equipe de atendimento afetados por esse evento?

Esse cenário clínico oferece uma oportunidade para a equipe de anestesia modelar, por meio de comportamentos e ações, uma cultura de segurança relacionada à comunicação de eventos adversos. Faremos uma revisão dos princípios orientadores de comunicação que podem ser aplicados por profissionais de anestesia quando ocorrem eventos prejudiciais. Também examinaremos como uma cultura de segurança serve como base para a comunicação de eventos adversos, identificaremos as principais práticas e definiremos os recursos que facilitam a comunicação centrada no paciente.

Como uma cultura de segurança está associada à comunicação de eventos adversos

Uma cultura de segurança reflete os valores, compromissos e ações compartilhados que promovem a segurança do paciente dentro de uma organização. É o produto de atitudes, competências e padrões de comportamento individuais e de grupo que determinam o compromisso da organização com a qualidade e a segurança do paciente. Não é apenas o que é pensado ou dito, mas o que é demonstrado por comportamentos e ações.1 Em ambientes de trabalho com uma cultura robusta de segurança, as pessoas não têm medo de discutir quase falhas, erros e danos ao paciente. Em vez disso, há um ambiente de apoio para aprender com as experiências a fim de prevenir erros e melhorar o atendimento aos futuros pacientes. A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) destaca as seguintes quatro características principais que definem uma cultura de segurança:2

  1. Reconhecimento da natureza de alto risco dos cuidados de saúde com o compromisso de “alcançar operações seguras de forma consistente”
  2. Um ambiente livre de culpa onde os indivíduos podem relatar erros ou quase falhas sem medo de repreensão ou punição
  3. Trabalho em equipe em todas as categorias e disciplinas para resolver os problemas de segurança do paciente
  4. Compromisso da organização em fornecer recursos para tratar de questões de segurança

A The Joint Commission, que credencia organizações de saúde nos Estados Unidos, exige que as instalações de saúde criem um programa de segurança que promova o relato de eventos adversos e quase falhas e o aprendizado a partir deles.3 A comunicação ao paciente será necessária quando o evento adverso 1) tiver um efeito perceptível no paciente que não tenha sido discutido antecipadamente como um risco conhecido; 2) levar à necessidade de mudança no cuidado do paciente; 3) potencialmente representar um risco importante para a saúde futura do paciente, mesmo se esse risco for extremamente pequeno; 4) envolver o fornecimento de um tratamento ou procedimento sem o consentimento do paciente.2

Cuidados anestésicos e comunicação em uma cultura de segurança

Os profissionais de anestesia aspiram a minimizar riscos, prevenir danos e aprender com os erros. Esses princípios têm ajudado a posicionar os profissionais de anestesia como líderes em segurança do paciente.4 No entanto, em sistemas complexos, erros e danos continuarão a ocorrer apesar de nossos melhores esforços. Quando ocorre um erro, é imperativo que respondamos de maneira igualmente baseada em princípios. Isso inclui revelar o que é conhecido, comprometer-se com uma revisão completa e compartilhar o que foi aprendido com nossos pacientes, levando em conta, ao mesmo tempo, todas as proteções de melhoria da qualidade na organização que devem ser cumpridas. Com esse processo, os pacientes passam a compreender que a organização aprendeu com suas experiências e que as conclusões tiradas da revisão levarão a reformas que apoiam a “cultura de aprendizagem” emblemática de uma cultura de segurança.1

Vários artigos publicados sobre segurança do paciente destacaram elementos essenciais de comunicação para pacientes e suas famílias. Os elementos sugeridos para a comunicação de um erro incluem descrever os fatos conhecidos, expressar pesar pelo ocorrido e informar aos pacientes e familiares que, à medida que se souber mais, eles serão mantidos plenamente informados.5 O Manual de Responsabilidade Profissional da American Society of Anesthesiologists (ASA) resumiu os principais componentes necessários para a comunicação eficaz de um erro médico, resumidos na Tabela 1.6 A Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) também elaborou um protocolo a ser usado por anestesiologistas e integrantes da equipe de cuidados perioperatórios após um evento adverso.7

Tabela 1: Resumo dos principais componentes para uma comunicação eficaz de um erro médico.

Preparação
Reveja o evento com as partes envolvidas.
Planeje sua discussão com o paciente ou família com antecedência.
Selecione um local tranquilo e privado para a discussão.
Sugira a presença de intérpretes, assistentes sociais e clérigos.
Reúna todas as partes envolvidas na primeira comunicação.
Comunicação
Dê uma explicação compassiva e sem pressa.
Explique as condições em que ocorreu o erro médico.
Discuta objetivamente o que você sabe e o que não sabe.
Verifique se o paciente e a família entenderam sua explicação.
Descreva o processo de investigação e melhoria de desempenho.
Considere fazer um pedido de desculpas por erros médicos confirmados.
Seguimento
Forneça atualizações frequentes para o paciente e sua família.
Esteja sempre acessível ao paciente e à família.
Facilite as discussões entre a equipe de gerenciamento de riscos, o hospital e o paciente ou família.

A Tabela 1 na página 15 da ASA Physicians Series, Manual on Professional Liability foi reimpressa com permissão da American Society of Anesthesiologists, 1061 American Lane, Schaumburg, Illinois, EUA 60173-4973. © Novembro de 2017https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/~/media/9bd16ced606247a19d31aa15236f842f.ashx
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A comunicação é um processo, não um único evento. Uma expressão empática de zelo e o contato contínuo com o paciente e a família são fundamentais para a comunicação bem-sucedida de eventos adversos. Muitos estados adotaram estatutos que protegem pedidos de desculpas e outros gestos benevolentes para que não sejam usados ​​como admissão de culpa no caso de uma ação judicial.8 Além de transmitir empatia, o anestesiologista deve evitar especulações e resistir a qualquer impulso de culpar outros profissionais. Assim que for determinado que a comunicação do evento ao paciente deve ocorrer, é importante que qualquer anestesiologista envolvido no evento discuta em colaboração com as equipes cirúrgica e de enfermagem o que se sabe, o que permanece desconhecido e quais etapas seguirão. É ideal que o profissional mais centralmente envolvido com o evento conduza a discussão com o paciente. Pode ser necessário envolver várias especialidades. A discussão deve ser praticada antecipadamente e deve fornecer uma explicação genuína e aberta dos eventos usando termos que sejam compreensíveis para o paciente. A comunicação transparente é baseada em fatos disponíveis e não em especulação. Algumas instituições empregam funcionários especificamente treinados que podem desempenhar um papel vital na comunicação com pacientes e familiares, especialmente de forma contínua. Deve-se considerar a consulta a esses recursos antes da comunicação de erros. Ao longo desse processo, é imprescindível que todos os integrantes da equipe de saúde conheçam e sigam suas políticas institucionais que orientam a comunicação. Grupos de prática médica que prestam serviços em hospitais também podem ter diretrizes específicas a serem seguidas com base em negligência médica e requisitos de seguros. Além disso, cada ambiente de prática pode ter requisitos de relatórios específicos para anestesiologistas. Médicos empregados em hospitais devem buscar informações de recursos legais oferecidos pela unidade, sempre que possível. Da mesma forma, integrantes de grupos independentes e profissionais autônomos devem consultar suas seguradoras e assessores jurídicos que representem seus interesses. Quando o evento adverso está diretamente relacionado aos cuidados anestésicos, é fundamental que os anestesiologistas estejam presentes na comunicação inicial à família e ao paciente. A discussão inicial e a transmissão das informações fornecidas ao paciente e família serão lembradas e, portanto, todos os fatos devem ser comunicados de forma precisa e concisa.

As instituições que buscam construir um programa de comunicação mais robusto têm variados modelos estabelecidos a serem considerados. Esses modelos se originaram no setor público, bem como em ambientes institucionais privados e acadêmicos. Percebendo que os eventos adversos variam em escopo e gravidade, a Veterans Health Administration desenvolveu um protocolo de comunicação em três níveis que consiste em uma comunicação clínica orientada pelo profissional, uma comunicação institucional dirigida pelo hospital e uma comunicação corporativa em grande escala.9 A Defense Health Agency, que gerencia o sistema de saúde militar dos Estados Unidos, criou um programa de resoluções em saúde robusto que educa preventivamente os médicos, oferece treinamento em tempo real para eventos e oferece suporte através de uma ampla rede de apoio de pares para auxiliar os profissionais durante todo o processo de comunicação.10 Um dos primeiros proponentes de comunicação na academia foi a Universidade de Michigan, que desenvolveu uma abordagem inovadora para erros médicos e comunicação chamada de “Modelo de Michigan”.11 Em maio de 2016, a Agency for Healthcare Research and Quality usou os resultados do “Modelo de Michigan” com contribuições de outras instituições, incluindo a University of Washington, a University of Illinois e a MedStar Health, para desenvolver o processo de Comunicação e Resolução Otimizada (CANDOR).12 O CANDOR oferece uma estrutura que hospitais podem usar para melhorar sua resposta a eventos de danos inesperados, incluindo uma lista de verificação on-line para auxiliar os profissionais no processo de comunicação (https://www.ahrq.gov/patient-safety/capacity/candor/modules/checklist5.html.)

Por meio do Modelo de Michigan e do CANDOR, também conhecidos como Programas de Comunicação e Resolução (PCRs), as organizações podem oferecer compensação aos pacientes se determinarem que o atendimento não foi razoável nas circunstâncias.13,14 As organizações que implementaram esse tipo de abordagem viram um aumento significativo na notificação de evento sem um aumento de processos ou custos legais.7,13-15 Embora esses resultados sejam positivos, eles podem se tornar substitutos para os objetivos louváveis ​​de normalizar a honestidade e responsabilidade, enquanto cultivam a segurança como uma obrigação ética.4 Notavelmente, os primeiros a adotar os PCRs têm sido grandes sistemas de saúde integrados que atuam tanto como empregadores da equipe médica quanto como seguradores.16 As organizações que contratam fornecedores e entidades independentes podem achar difícil compensar os pacientes durante o processo de comunicação.

Os médicos protegidos por modelos de seguro tradicionais são normalmente impedidos de assumir qualquer obrigação, fazer pagamentos voluntários ou incorrer em despesas por um evento adverso sem o consentimento da seguradora. Comunicações feitas fora do processo formal de revisão por pares podem ser descobertas durante o litígio, e todas as partes envolvidas em eventos adversos terão interesse na investigação. Isso pode dificultar a realização rápida de investigações abrangentes, especialmente se um evento adverso envolver vários profissionais ou se a extensão da lesão não puder ser determinada imediatamente.

Várias pesquisas mostraram que os profissionais de saúde são afetados quando seus pacientes experimentam eventos adversos ou prejudiciais. Isso inclui estresse emocional com efeitos potenciais no desempenho.17-20 A recuperação psicológica e a resiliência podem ser aprimoradas com suporte estruturado de pares, e existem vários recursos para os profissionais de anestesia aprenderem sobre programas eficazes de suporte de pares.21-23 A The Joint Commission reconhece a importância do suporte de pares para evitar o efeito dominó que eventos adversos podem ter no profissional de saúde.23 O principal ponto nesse processo é a promoção de uma cultura robusta de segurança do paciente para aprender com os defeitos do sistema, envolvendo todos os integrantes da equipe em uma discussão pós-evento e suporte emocional entre colegas.

Conclusão

Os eventos que se seguiram ao cenário clínico ilustram os princípios-chave da comunicação autêntica de erros que refletem uma cultura de segurança. O erro foi imediatamente comunicado à equipe cirúrgica. Seguiram-se discussões e consultas, resultando na decisão coletiva de como prosseguir. O evento foi comunicado ao paciente em linguagem clara e inequívoca, em um momento em que o ocorrido pôde ser compreendido e processado. O erro foi comunicado por todos os integrantes da equipe assistencial envolvidos, a saber, o cirurgião e os anestesiologistas. A equipe de gerenciamento de riscos foi informada do evento e apoiou o processo. Foi oferecido aconselhamento ao profissional assustado e angustiado. Por fim, um convite para comunicação contínua foi estendido pelo anestesiologista ao paciente e sua família, caso surgissem dúvidas no futuro.

A comunicação de um erro pelos anestesiologistas deve ocorrer em tempo hábil, usar termos que o paciente possa compreender e deve fornecer uma plataforma para uma discussão justa e aberta. Isso pode levar a conversas subsequentes com o paciente, em consulta com a equipe de gerenciamento de riscos ou outras entidades institucionais envolvidas na comunicação de eventos adversos. Todos os integrantes da equipe envolvidos no evento devem receber apoio, havendo vários modelos de apoio entre colegas e programas de comunicação disponíveis que as instituições podem adotar.11,21-23

Como administradores e defensores da segurança do paciente, os profissionais de anestesia desempenham um papel fundamental em evitar danos ao paciente. Quando ocorrem eventos adversos, a resposta deve se basear nos princípios do nosso compromisso com a segurança do paciente. O principal para esse processo é o envolvimento ativo na comunicação centrada no paciente, conversas autênticas e contínuas com o paciente e sua família, suporte da equipe e um compromisso com a melhoria do processo.

 

Christopher Cornelissen, DO, FASA, é anestesiologista do Anesthesia Service Medical Group em San Diego, CA, EUA, e professor associado do Departamento de Anestesiologia da Western University of Health Sciences.

R. Christopher Call, MD, é professor assistente no Departamento de Anestesiologia da Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD, EUA.

Monica W. Harbell, MD, FASA, é professora assistente no Departamento de Anestesia e Medicina Perioperatória da Mayo Clinic, Phoenix, AZ, EUA.

Anu Wadhwa, MBBS, MSc, FASA, é professora do Departamento de Anestesiologia da University of California em San Diego, San Diego, CA, EUA.

Brian Thomas, JD, é vice-presidente de Gerenciamento de Riscos, Preferred Physicians Medical em Overland Park, KS, EUA.

Barbara Gold, MD, MHCM, é professora no Departamento de Anestesiologia da University of Minnesota, Minneapolis, MN, EUA.


Os autores não apresentam conflitos de interesse.


Referências

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