Controle de Infecções Durante Emergências: Protegendo o Paciente

Michael Anderson, DNP, CRNA; Leslie Jeter, DNP, CRNA; Lynn Reede, DNP, CRNA; Marjorie Everson, PhD, CRNA; Charles Griffis, PhD, CRNA

Introdução

Emergência médicaA literatura médica recomenda que sejam realizadas intervenções de controle de infecção para qualquer contato com um paciente, toda vez que ocorrer uma interação clínica de qualquer tipo1. A prática da anestesia envolve muitos “contatos com o paciente”, que podem ser divididos em duas categorias, dependendo das circunstâncias clínicas: “eletivo”, quando as atividades podem ser realizadas com um requisito de tempo relativamente flexível, dada a falta de necessidades agudas de segurança do paciente; e “urgente/de emergência”, quando as atividades devem ser realizadas no menor tempo possível para evitar lesões ao paciente. As atividades recomendadas de controle de infecção podem tomar minutos críticos durante o atendimento de emergência.

Os profissionais de anestesia devem preparar “salas de emergência” (salas de trauma; salas para procedimentos cardíacos; salas de parto) para atendimento urgente/de emergência ao paciente. É necessário preparar previamente essas salas com equipamentos e medicamentos para evitar a morte ou ferimentos ao paciente, de acordo com os princípios de emergência e cuidados médicos críticos2. Por outro lado, a literatura sobre controle de infecção recomenda que os medicamentos e equipamentos utilizados nessas salas sejam preparados apenas no momento do uso1,3.

Isso nos leva a perguntas como: O que um profissional de anestesia responsável pode fazer para proteger os pacientes em uma situação urgente/de emergência por infecção? Como o controle de infecção pode ser aplicado à preparação prévia essencial, necessária para evitar riscos indevidos à segurança em ambientes que fornecem atendimento de emergência complexo? As respostas a essas perguntas são difíceis de determinar. Documentos de orientação de controle de infecção da American Society of Anesthesiologists4 e da American Association of Nurse Anesthetists5 declaram que os profissionais devem usar o julgamento clínico para determinar ações apropriadas de controle de infecção em situações de risco de vida, mas poucas orientações específicas são fornecidas. Essa lacuna na literatura apresenta um enigma ao anestesiologista: como as medidas de controle de infecção devem ser alteradas de maneira racional e aceitável durante o atendimento de urgência/emergência para realizar uma intervenção rápida, mas prevenir ou diminuir o risco de infecção para o paciente e o profissional? Para abordar essas preocupações, a literatura selecionada que oferece orientações sobre prevenção de infecção durante anestesia e atendimento clínico foi consultada. Os princípios básicos estão resumidos na Tabela 11-7.

Tabela 1: Estratégias para Manter o Controle de Infecções em Atendimento de Urgência/Emergência1-7

1. Planeje com antecedência, antecipando situações de emergência que surgirão ou possam surgir em cada situação clínica, usando anestesia e treinamento em cuidados intensivos para priorizar e planejar adequadamente as práticas de controle de infecção associadas.
2. Durante o atendimento de emergência, priorize as intervenções de proteção e manutenção da vida, mas inclua atividades de controle de infecção conforme permitido, sem demora significativa que resulte em aumento do risco de lesão no paciente.
3. Garanta a disponibilidade imediata de todos os suprimentos de controle de infecção: EPI, tampas com álcool das conexões para injeções, agulhas e seringas estéreis, angiocateteres, conjuntos de infusão intravenosa e álcool gel para as mãos.
4. Mantenha os suprimentos incontaminados limpos, cobertos (por exemplo, no carrinho de anestesia) e separados dos materiais contaminados até que sejam necessários.
5. Mantenha todas as conexões IV e da linha arterial cobertas com as tampas das conexões contendo álcool.
6. Mantenha as seringas cobertas com as tampas das pontas estéreis quando não estiverem em uso.
7. Mantenha as seringas salinas estéreis pré-embaladas imediatamente disponíveis para diluição e aplicação de medicamentos.
8. Em emergências, considere usar luvas duplas, removendo as luvas externas, pois elas ficam contaminadas, e removendo as luvas internas seguidas por higienização das mãos o mais rápido possível.
9. Considere pedir a um colega para monitorar e discutir o caso em relação às atividades de controle de infecção após a estabilização do paciente, como contaminação do equipamento e exposição do paciente durante atendimento de emergência.
10. Limpe e desinfete o paciente e o ambiente assim que o paciente estiver estabilizado.
11. Se for provável que tenha ocorrido contaminação e exposição a patógenos infecciosos, consulte o provedor primário de cuidados do paciente e/ou um especialista em doenças infecciosas para monitorar e acompanhar, conforme indicado no local de atendimento.
12. Prepare as salas de emergência (por exemplo, salas de trauma) o mais próximo possível da hora de uso, rotule todos os suprimentos com data e hora da preparação, garanta que todos os suprimentos sejam mantidos limpos e cobertos, conforme permitido pelos requisitos de ressuscitação da situação prevista. Elabore políticas do departamento que regem a proteção, os cuidados e o período de tempo em que esses suprimentos podem permanecer sem uso antes de serem descartados.

EPI = Equipamento de proteção individual

Revisão das Práticas Básicas de Controle de Infecção

“Precauções universais” se referem ao conjunto básico de atividades de controle de infecção (ACI) em que todos os profissionais de saúde devem se envolver durante cada contato com o paciente. Elas incluem higiene das mãos, uso de luvas limpas não estéreis, uso de equipamento de proteção individual (EPI), dependendo da situação, aplicação das precauções baseadas na transmissão, conforme indicado, realização de cuidados clínicos, garantindo o uso adequado de equipamentos limpos ou estéreis por cada paciente e preparação de pontos de entrada intravasculares com limpeza de álcool e, em seguida, retirada cuidadosa do equipamento contaminado e realização de nova higiene das mãos1,8.

“Práticas seguras de injeção” são recomendações baseadas em inúmeras fontes na literatura de controle de infecção1,3-7. Elas incluem higiene das mãos antes e após as injeções. As ampolas de vidro e os diafragmas de borracha devem ser limpos com álcool antes da aplicação. Uma seringa e uma agulha estéreis devem ser usadas para preparar e administrar cada medicamento e depois devem ser descartadas. Os materiais de injeção devem ser usados em apenas um paciente e descartados no final do atendimento. As seringas devem ser mantidas tampadas e as portas intravenosas cobertas com tampas de bloqueio Luer contendo álcool de uso único. Conjuntos de administração intravenosa e bolsas de solução devem ser usados para apenas um paciente e montados somente no momento do uso.

As recomendações para o controle de infecção das vias aéreas incluem o uso de dois pares de luvas não estéreis (luvas duplas) antes da instrumentação, a remoção imediata das luvas externas antes das atividades necessárias de suporte respiratório e a remoção das luvas internas e a realização da higiene das mãos assim que as vias aéreas estiverem protegidas 4,5,6. Recomenda-se que nenhum equipamento de via aérea seja aberto antes do uso; equipamento descartável é sugerido. Os equipamentos reutilizáveis devem ser descontaminados e embalados adequadamente até o uso4,5,6.

O desafio durante os cuidados urgentes/emergentes é o tempo necessário para executar a ACI, como vestir e tirar luvas repetidamente, higiene das mãos antes e após cada contato do paciente, limpar as conexões para injeção e assim por diante. Tantas dessas atividades ocorrem durante os cuidados regulares de anestesia, que o tempo para realizar essas ACI pode impedir uma intervenção feita a tempo, gerando resultados adversos. Por exemplo, tosses ou movimentos repentinos e inesperados durante a cirurgia devem ser tratados rapidamente para evitar lesões no paciente. Perda das vias aéreas ou comprometimento do sangramento e hipotensão devem ser tratados imediatamente para evitar danos hipóxicos no cérebro e nos órgãos vitais2. Os cuidados com anestesia envolvem todas essas situações de cuidados urgentes e muitos outros que requerem ação imediata. Para enfrentar esse desafio, propõe-se uma abordagem de senso comum para combinar os princípios de cuidados agudos e medicina de emergência com as ações recomendadas para controle de infecções. É importante observar que muitas dessas práticas de controle de infecção, com exceção da higiene das mãos, são baseadas em evidências de qualidade relativamente baixa. Espera-se que a lista resultante de estratégias seja útil para os anestesiologistas no cumprimento das metas de segurança do paciente e que a comunidade de pesquisadores teste a eficácia dessas recomendações em futuras investigações.

O controle de infecção durante os cuidados urgentes/emergentes pode não estar perfeitamente em conformidade com as recomendações propostas, porém, com um planejamento cuidadoso, os anestesiologistas têm o conhecimento necessário para priorizar adequadamente as ações que salvam vidas, e o controle de infecções deve e pode ser incorporado a esse cuidado à medida que trabalhamos com o objetivo de garantir a sobrevivência do paciente e eliminar complicações, incluindo infecções.

 

O Dr. Anderson é membro da equipe do CRNA, professor assistente clínico e coordenador clínico do Programa de Enfermagem em Anestesia da Universidade de Iowa.

A Dra. Jeter é instrutora da Escola de Enfermagem Nell Hodgson Woodruff, Programa de Anestesia de Enfermeira da Universidade Emory.

A Dra. Reede é professora clínica associada da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Northeastern Bouvé, Escola de Anestesia em Enfermagem.

A Dra. Everson é consultora de educação em anestesia e atua como CRNA no Sistema de Saúde de Ochsner, Nova Orleans, LA.

O Dr. Griffis é professor clínico assistente da Escola de Enfermagem da UCLA e instrutor clínico do Programa de Anestesia em Enfermagem da University of Southern California.

Referências

  1. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 guidelines for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf Accessed March 20, 2019.
  2. Gondek S, Schroeder ME, Sarani, B. Assessment and resuscitation in trauma management. Surg Clin N Am. 2017;97:985–998.
  3. US Pharmacopeial Convention, Inc. General Chapter <797>: pharmaceutical compounding—sterile preparations. In: United States Pharmacopeia 38—national formulary 33. Rockville (MD): United States Pharmacopeial Convention, Inc. 2015:567–611.
  4. Recommendations for infection control for the practice of anesthesiology (third edition). American Society of Anesthesiologists, 2011. https://www.asahq.org › asahq › files › public › resources › asa-committees Accessed June 13, 2019.
  5. Infection prevention and control guidelines for anesthesia care. American Association of Nurse Anesthetists. Park Ridge, IL: AANA, 2015.
  6. Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. SHEA Expert Guidance. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2019;40:1-17.
  7. Dolan SA, Felizardo G, Patrick, M. APIC position paper: safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. Amer J Infec Control. 2016;44:750–757.
  8. Perspectives in disease prevention and health promotion update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, Hepatitis B Virus, and other bloodborne pathogens in health-care settings. MMWR. 1988;37:377–388. Centers for Disease Control. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000039.htm Accessed June 13, 2019.