Declaração endossada pela APSF sobre a revisão das recomendações para monitorização do paciente durante a anestesia

Comitê de Tecnologia da APSF.

Esta declaração foi redigida pelo Comitê de Tecnologia da APSF e aprovada pelo Conselho de Diretores da APSF.

O Comitê de Tecnologia da APSF (COT) revisou declarações* sobre a monitorização de pacientes durante cuidados anestésicos publicadas por uma amostragem de organizações profissionais em todo o mundo. Como a segurança do paciente durante a anestesia independe de local, o Comitê acredita que é importante discutir as inconsistências identificadas entre as várias declarações e revisá-las. Foram encontradas, especificamente, lacunas entre as várias declarações que têm implicações significativas na segurança do paciente.1,2As recomendações para monitorização de pacientes a seguir foram revisadas e aprovadas pelo Conselho de Diretores da APSF.

O objetivo principal desta declaração é identificar as práticas de monitorização que não fazem parte das declarações atuais de algumas organizações profissionais, mas acredita-se que melhorem a segurança do paciente. Um objetivo secundário é apoiar os esforços das organizações profissionais para harmonizar as diretrizes em todas as organizações de anestesiologistas para que cada paciente anestesiado possa se beneficiar das melhores práticas de monitorização.

Esta declaração não pretende definir um padrão de monitorização. Ela baseia-se principalmente no consenso de especialistas. O papel do consenso de especialistas para estabelecer diretrizes que apoiem e melhorem as práticas clínicas foi ressaltado em uma publicação e um editorial recentes.3,4 De fato, os primeiros padrões adotados para monitorização de pacientes se basearam no consenso de especialistas e persistem até os dias atuais com um bem-aceito impacto na redução da mortalidade relacionada à anestesia.5 Além disso, a APSF reconhece que a abordagem desejada para a monitorização será, em última análise, ditada pelos recursos disponíveis e locais com limitações nesse aspecto podem simplesmente não conseguir cumprir essas recomendações. No entanto, espera-se que esta declaração ajude os profissionais de anestesia a lutar pelos recursos, a fim de cumprir essas recomendações quando os recursos estiverem disponíveis.

CONTEXTO

A segurança do paciente durante a anestesia geral requer a manutenção da perfusão e oxigenação dos órgãos. Atingir esse objetivo requer que a hemodinâmica, a ventilação e a oxigenação sejam monitoradas e a maioria das declarações de monitorização existentes de todas as organizações profissionais revisadas pelo Comitê de Tecnologia da APSF incluem essa necessidade.

Garantir a segurança do paciente, no entanto, também requer inconsciência induzida por medicamentos e, muitas vezes, imobilidade. Fornecer a dosagem apropriada do medicamento para induzir a inconsciência adequada aos objetivos clínicos é essencial para o atendimento seguro. A subdosagem do medicamento pode levar a um estado de consciência ou permitir que o paciente se mova em momentos críticos do procedimento cirúrgico. A superdosagem do medicamento pode causar alterações fisiológicas indesejáveis (por exemplo, hipotensão) ou efeitos residuais do medicamento no pós-operatório (por exemplo, bloqueio neuromuscular residual). A importância de monitorar a eficácia do medicamento e o efeito residual indesejado são as lacunas mais evidentes nas declarações de diferentes sociedades profissionais. A seguir, o Comitê de Tecnologia da APSF analisa brevemente cada uma dessas ameaças à segurança do paciente e faz recomendações para promover a revisão das declarações atuais.

Recomendações específicas para aprimorar as declarações atuais de monitorização para melhorar a segurança do paciente

I. Prevenção de consciência – anestesia inalatória

Ameaça à segurança do paciente: os pacientes esperam permanecer inconscientes durante a anestesia geral. O estado de consciência e a memória de eventos intraoperatórios acarretam morbidade significativa e bem documentada entre os pacientes.

O uso de anestésicos inalatórios potentes a 0,7 CAM, ou mais, é nossa melhor linha de defesa para evitar a consciência de pacientes que receberam um agente bloqueador neuromuscular, uma recomendação já bem documentada.6-11 Como a Organização Internacional para Padronização (ISO) já exige que as estações de trabalho de anestesia configuradas para administrar agentes inalatórios meçam a concentração final do anestésico inalado, incorporar esse requisito em um padrão revisado deve ser um processo simples e econômico, que aborda uma importante questão de segurança do paciente e ajuda a harmonização com padrões internacionais de monitorização.

Em alguns pacientes, não é possível manter uma concentração de anestésico inalatório constante a 0,7 CAM devido ao comprometimento hemodinâmico e, nesses pacientes, a monitorização do risco de consciência é especialmente crítica. Nesses casos, um monitor de profundidade anestésica baseado em EEG deve ser usado para ajudar a garantir a profundidade adequada da anestesia.

PRÁTICA DE MONITORIZAÇÃO PROPOSTA:

  • Sempre que um agente inalatório for administrado, a concentração final do anestésico inalado deverá ser medida e um alarme de baixa concentração deverá ser ativado, se disponível.
  • Sempre que um agente de bloqueio neuromuscular for administrado durante a anestesia inalatória, se não for possível manter 0,7 CAM, um monitor de profundidade anestésica baseado em EEG deverá ser usado e um limite de alarme de profundidade anestésica inadequada deverá ser definido, se disponível.
  • As exceções incluem procedimentos (por exemplo, neurocirurgia) em que a tecnologia para monitorização baseada em EEG não pode ser usada de modo eficaz.

II. Prevenção de consciência – anestesia intravenosa

Ameaça à segurança do paciente: Há relatos de consciência intraoperatória em paciente que receberam agentes de bloqueio neuromuscular. De fato, o risco é maior quando agentes intravenosos (na maioria das vezes, propofol) em vez de agentes inalatórios são usados como anestésico primário. A subdosagem pode ser causada por um erro técnico ou pela variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica inerente do medicamento (e combinações de medicamentos) na população, combinada com a incapacidade de medir contínua e rotineiramente a concentração do medicamento.

Um monitor de inconsciência (monitor de profundidade anestésica) baseado em EEG é necessário para reduzir a probabilidade de consciência sempre que a anestesia intravenosa total for combinada com a administração de agentes de bloqueio neuromuscular. Atualmente, os monitores de profundidade anestésica baseados na análise de EEG processado são os dispositivos mais bem estudados e disponíveis para avaliar o efeito anestésico intravenoso e o potencial de consciência. Vários parâmetros são extraídos do EEG, incluindo cálculo de borda espectral, representações de matriz espectral de densidade e compactada, além de índices derivados, como os índices bispectral e de estado do paciente. O uso de um monitor baseado em EEG para fornecer informações sobre o efeito de medicamentos intravenosos lida com um importante problema de segurança do paciente e ajuda a harmonizar padrões internacionais de monitorização.

PRÁTICA DE MONITORIZAÇÃO PROPOSTA:

  • Sempre que um agente de bloqueio neuromuscular é administrado durante a anestesia intravenosa total, recomenda-se observar o efeito do medicamento usando um monitor baseado em EEG e ativar limites de alarme quando disponíveis.
  • As exceções incluem procedimentos (por exemplo, neurocirurgia) em que a tecnologia para monitorização baseada em EEG não pode ser usada de modo eficaz.

III. Fraqueza muscular residual pós-operatória

Ameaça à segurança do paciente: Os agentes de bloqueio neuromuscular exibem pronunciada variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica. Consequentemente, sempre que agentes de bloqueio neuromuscular são administrados, algum bloqueio residual pode estar presente ao final do procedimento, comprometendo a segurança do paciente (por exemplo, por obstrução das vias aéreas ou aspiração). A monitorização quantitativa do bloqueio neuromuscular tem vantagens bem documentadas em relação à monitorização qualitativa ou subjetiva, sendo o método preferido. A APSF acredita que qualquer tipo de monitorização ao se usar um agente de bloqueio neuromuscular aumenta a segurança do paciente em comparação com nenhuma monitorização.

PRÁTICA DE MONITORIZAÇÃO PROPOSTA:

  • Sempre que um agente de bloqueio neuromuscular é administrado, deve-se usar um monitor de bloqueio neuromuscular. A monitorização quantitativa é preferível à monitorização qualitativa do bloqueio neuromuscular.

IV. Monitorização da pressão das vias aéreas

Ameaça à segurança do paciente: a pressão excessiva das vias aéreas pode causar barotrauma pulmonar. A ventilação pulmonar protetora ganhou considerável atenção como meio de minimizar o trauma pulmonar. A monitorização da pressão das vias aéreas não é consistentemente recomendada por todas as sociedades profissionais. Os padrões de fabricação exigem a presença de monitorização da pressão das vias aéreas nos dispositivos de ventilação, portanto, o cumprimento dessa recomendação não seria uma grande mudança para fabricantes e consumidores de dispositivos. A APSF defende sua inclusão nas declarações para monitorização de pacientes para sua completude e para aumentar a conscientização sobre esse importante parâmetro.

PRÁTICA DE MONITORIZAÇÃO PROPOSTA:

  • Quando a ventilação for controlada por ventilador mecânico, deve haver um dispositivo de uso contínuo capaz de medir a pressão das vias aéreas. Alarmes para detectar a desconexão de componentes do sistema respiratório e pressão alta perigosa devem estar disponíveis e ativados. O dispositivo deve emitir um sinal sonoro quando o limite definido for excedido.

 

REFERÊNCIAS

  1. Hendrickx JFA. Anesthetic monitoring recommendations: How consistent are they across the globe? APSF Newsletter. 2019:34;34–36. https://dev2.apsf.org/article/anesthetic-monitoring-recommendations-how-consistent-are-they-across-the-globe/ Accessed on December 27, 2021.
  2. Hendrickx JFA, Feldman J, Schueler HU. Anesthetic monitoring recommendations during general anesthesia: How consistent are they across the globe? In: ESA Patient Safety and Quality Committee. Ten years of the “Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology”—An expert opinion on various perioperative safety aspects. European Journal of Anaesthesiology. 2020;37:521–610.
  3. Laserna A, Rubinger DA, Barahona-Correa JE, et al. Levels of evidence supporting the North American and European perioperative care guidelines for anesthesiologists between 2010 and 2020: a systematic review. Anesthesiology. 2021;135:31–53.
  4. Neuman MD, Apfelbaum JL. Clinical practice guidelines in anesthesiology: adjusting our expectations. Anesthesiology. 2021;133:9.
  5. Cullen D, Cooper J, Eichhorn J, et al. Expanding on the origins, evolution, and spread of anesthesia monitoring standards. Anesth Analg. 2021;133:e14–e15.
  6. Sani O, Shafer SL. MAC attack? Anesthesiology. 2003;99:1249–1250.
  7. Dilger JP. From individual to population: the minimum alveolar concentration curve. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:390–396.
  8. Katoh T, Ikeda K. The effects of fentanyl on sevoflurane requirements for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology. 1998;88:18–24.
  9. Sonner JM. Issues in the design and interpretation of minimum alveolar anesthetic concentration (MAC) studies. Anesth Analg. 2002;95:609–614.
  10. Chortkoff BS, Gonsowski CT, Bennett HL, et al. Subanesthetic concentrations of desflurane and propofol suppress recall of emotionally charged information. Anesth Analg. 1995;81:728–736.
  11. Eger EI II, Sonner JM. How likely is awareness during anesthesia? Anesth Analg. 2005;100:1544 [letter].

Apêndice:

Padrões selecionados de sociedades profissionais revisados para esta declaração

Standards for basic anesthetic monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters. Aprovados pela Conselho de Representantes da ASA em 21 de outubro de 1986; última alteração em 20 de outubro de 2010 e última ratificação em 28 de outubro de 2015.

American Association of Nurse Anesthetists (AANA). Standards for Nurse Anesthesia Practice. (2019) Standard 9, Monitoring and Alarms. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/professional-practice-manual/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_20.

Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al., Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015. Anaesthesia. 2016;71:85-93.

European Board of Anaesthesiology (EBA) recommendations for minimal monitoring during anaesthesia and recovery. UEMS Anesthesiology Section, European Board of Anaesthesiology (EBA). http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf

Guidelines on monitoring in anaesthesia. Versão 5, maio de 2017. Nº do documento. HKCA– P1 – v5. Elaborado pelo College Guidelines Committee. Endossado pelo HKCA council. Próxima revisão em 2022. https://www.hkca.edu.hk/wp-content/uploads/2020/12/Resources-college_guideline-P1.pdf

Australia and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA), Recommendations on monitoring during anesthesia. PS 18, 2013. https://www.anzca.edu.au/getattachment/0c2d9717-fa82-4507-a3d6-3533d8fa844d/PG18(A)-Guideline-on-monitoring-during-anaesthesia.pdf

Standards of practice and graduate competencies, International Federation of Nurse Anesthetists (2016). https://ifna.site/ifna-standards-of-education-practice-and-monitoring

Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. International standards for a safe practice of anesthesia workgroup. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Can J Anaesth. 2018;65:698-708.

ISO standard 80601-2-13:2011 AMD 1 2015 AMD 2 2018; Medical electrical equipment – Part 2-13: Particular requirements for basic safety and essential performance of an anaesthetic workstation.