Volume 2, No. 2 • Outubro de 2019   Issue PDF

PRÓS E CONTRAS: Uso da Anestesia Epidural para Cesariana – PRÓ: Dosar a aplicação peridural para anestesia cirúrgica

Michael Block, MD

Artigo relacionado:

CONTRA: Remover o Cateter Epidural e Realizar uma Anestesia Espinhal

EpiduralPacientes em trabalho de parto que requerem cesariana intraparto podem aparecer com um cateter epidural de permanência para os profissionais de anestesia em partos. A dosagem da epidural do parto para obter anestesia cirúrgica deve ser considerada como a abordagem principal. Anestesia cirúrgica eficaz e a analgesia pós-operatória podem ser realizadas com cateter epidural in-situ, embora se reconheça que pode ocorrer um nível incompleto ou unilateral de anestesia1.

O uso de um cateter epidural de longa permanência permite uma titulação rápida, porém controlada, de medicamentos anestésicos para obter anestesia cirúrgica. Por exemplo, a administração de anestésicos locais (como lidocaína a 2% com epinefrina e bicarbonato de sódio ou 2-cloroprocaína a 3%) em combinação com um opioide lipofílico (como fentanil, hidromorfona) normalmente proporciona rápido início da anestesia cirúrgica2. Em circunstâncias clínicas em que é necessário evitar um bloqueio simpático abrupto (por exemplo, status de volume reduzido, reserva cardíaca limitada), a titulação gradual da anestesia usando um cateter epidural é uma vantagem importante sobre a anestesia espinhal sozinha.

No caso em que a cesariana supera a duração da dose inicial de carga epidural, o nível de anestesia pode ser mantido ou estendido usando anestésico local adicional administrado através do cateter epidural. Os exemplos podem incluir uma cesariana em que o tempo de exposição cirúrgica é prolongado devido a aderências, obesidade mórbida ou patologia da placenta3. Para complicações inesperadas, como hemorragia pós-parto que requer retorno à sala de cirurgia para re-exploração ou histerectomia, a manutenção do cateter epidural permite a redução da anestesia epidural, impedindo potencialmente a anestesia geral e seus riscos inerentes4. Um benefício adicional de manter a epidural no pós-operatório é a capacidade de fornecer analgesia apropriada com analgesia epidural controlada pelo paciente, usando uma solução diluída de anestésico local e opioide.

Um desafio conhecido em contar com um cateter epidural de longa permanência para cesariana é a falha em obter anestesia adequada5. No entanto, as medidas tomadas durante a colocação epidural podem maximizar a conversão bem-sucedida da analgesia epidural do trabalho de parto em anestesia cirúrgica. Por exemplo, o uso combinado de dosagem epidural espinhal e/ou punção dural epidural pode aumentar a confiabilidade da inserção do cateter epidural e aumentar a eficácia dos medicamentos administrados por meio de uma epidural6.

O manejo eficaz da analgesia epidural de trabalho de parto depende da comunicação e coordenação eficazes dos cuidados entre profissionais de anestesia e obstetrícia no parto. Como um cateter epidural de trabalho de parto permanece em uso prolongado sem um profissional de anestesia em atendimento contínuo, é importante que a analgesia inadequada seja imediatamente levada ao conhecimento dos profissionais de anestesia para que sejam realizadas as intervenções necessárias (bolus, ajuste ou substituição do cateter)7,8. A garantia de um cateter epidural funcional durante o trabalho de parto pode reduzir a necessidade de repetidos bloqueios neuroaxiais ou conversão para anestesia geral, principalmente quando sob pressão do tempo para cesariana urgente.

Finalmente, a administração de anestesia espinhal para cesariana intraparto após uma infusão através de um cateter epidural acarreta riscos de anestesia espinhal alta ou total, dada a quantidade incerta de medicamentos no espaço neuroaxial que foram administrados1. Além disso, a conversão para anestesia geral, em vez de dosar um cateter epidural de longa permanência, apresenta outros riscos associados à instrumentação das vias aéreas maternas e ao aumento da exposição materna e neonatal a agentes anestésicos.

Quando uma paciente em trabalho de parto que recebe analgesia epidural se apresenta para cesariana, os anestesiologistas devem utilizar o cateter epidural para anestesia cirúrgica, em vez de abandonar o uso da epidural e prosseguir com a anestesia espinhal ou anestesia geral. As abordagens para promover o uso eficaz da anestesia epidural, como a epidural espinhal combinada ou punção dural, são descritas acima. Quando aplicada clinicamente como abordagem principal, os riscos adicionais de se realizar anestesia espinhal ou anestesia geral para cesariana ou procedimentos pós-parto adicionais, como a ligadura tubária, podem ser evitados.

 

O Dr. Block é diretor de Anestesiologia Obstétrica e é diretor do Programa de Residência no Departamento de Anestesiologia do Centro Médico da Universidade de Hackensack, Hackensack, NJ.

O autor não tem conflitos de interesse para declarar.

Referências

  1. Carvalho B. Failed epidural top-up for cesarean delivery for failure to progress in labor: the case against single-shot spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth. 2012; 21:357–359.
  2. Aiono-Le Tagaloa L, Butwick AJ, Carvalho B. A survey of perioperative and postoperative anesthetic practices for cesarean delivery. Anesthesiol Res Pract. 2009; 2009: 510642.
  3. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, et al. Extending epidural analgesia for emergency caesarean section: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011;107:668–678.
  4. Butwick AJ, Carvalho B, Danial C, Riley E. Retrospective analysis of anesthetic interventions for obese patients undergoing elective cesarean delivery. J Clin Anesth. 2010; 22:519–526.
  5. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-2002. Obstet Gynecol. 2011; 117:69–74.
  6. Cappiello E, O’Rourke N, Segal S, Tsen LC. A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg. 2008;107:1646–1651.
  7. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversion of epidural labour analgesia to anaesthesia for caesarean section: a prospective study of the incidence and determinants of failure. Br J Anaesth. 2008;102:240–243.
  8. The Joint Commission: Preventing infant death and injury during delivery. Sentinel Event Alert, Issue 30, Jul. 21, 2004. https://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_30_preventing_infant_death_and_injury_during_delivery/ Accessed March 25, 2019.