A maioria das publicações sugere que a transferência de cuidados perioperatórios está associada a danos ao paciente, e que os danos podem ser mitigados pela padronização da transferência de cuidados. No entanto, ainda há muitas questões sobre a conduta ideal nas transferências peri-operatórias. Nesse artigo, descrevemos as evidências para as associações entre transferências e desfechos e as poucas evidências disponíveis sobre as melhores práticas para evitar danos.

Nenhuma transferência é igual à outra

As transferências peri-operatórias são heterogêneas no que diz respeito ao local, participantes e objetivos. Podemos classificar as transferências peri-operatórias quanto ao local e momento em que ocorrem, por exemplo, no pré-operatório, do quarto à sala cirúrgica ou da unidade de terapia intensiva (UTI) à sala cirúrgica, e no pós-operatório, da sala cirúrgica à UTI (consulte o artigo do Dr. Lorinc nesta edição). Outra abordagem, proposta por Lane-Fall e colegas, usa a classificação baseada em três tipos de transferência de cuidados:

(1) passagem de plantão, em que médicos intercambiáveis trocam de lugar (p.ex. transferência intraoperatória de cuidados entre profissionais de anestesia dentro da sala), (2) período de descanso, em que um médico descansa por um curto período de tempo com expectativa de retorno (p.ex. intervalo para refeição), e (3) transições durante a assistência, em que os cuidados do paciente são transferidos de uma equipe para outra e o paciente pode ser transferido de um local de atendimento para outro (p.ex. transferências da sala cirúrgica à sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) ou da sala cirúrgica à UTI).¹

Os três tipos de transferência são encontrados de forma variável na literatura; os artigos sobre as transições superam os artigos sobre passagem de plantão, que superam os que tratam sobre o período de descanso. Uma revisão de 2012 discute de forma aprofundada as transferências de cuidados anestésicos.² Aqui, apresentamos as evidências que associam as transferências aos desfechos dos pacientes, organizadas por tipo de transferência de cuidados.

Passagem de plantão. Há mais de 30 anos, Cooper e colegas foram os primeiros a identificar e associar as transferências de cuidados intraoperatórios à segurança do paciente.^3-5 Eles verificaram que as transferências poderiam causar lesões, mas também, e o que seria mais importante, as transferências representavam uma oportunidade: um par de olhos descansados detectaria possíveis riscos para a segurança do paciente, p.ex. a tendência de queda da curva de pressão arterial ou um vaporizador vazio. Em um artigo posterior, Cooper sugeriu um checklist para a realização de transferências, mas sem investigar sua efetividade (Figura 1).⁵ Poucos estudos foram publicados sobre o tema até a década de 2000, quando Arbous et al., em estudo retrospectivo caso-controle, encontraram um efeito protetor da ausência de troca intraoperatória de anestesiologista.⁶ Nos últimos anos, quatro estudos retrospectivos unicêntricos em banco de dados pesquisaram especificamente se havia associação entre as transferências intraoperatórias e os eventos adversos em pacientes.^7-10 Três dos quatro estudos viram que as transferências estavam associadas a maior risco de desfechos compostos, incluindo mortalidade,^7-9, enquanto o quarto estudo não encontrou tal associação.¹⁰

Poucos estudos de transferência intraoperatória incluíram intervenções na transferência de cuidados, e foram principalmente estudos pré e pós-operatórios, sem grupo controle verdadeiro. Um importante estudo de Agarwala et al. observou melhor transferência e retenção de informações críticas com a introdução de checklist de transferência eletrônica.¹¹ Da mesma forma, Boat et al. utilizaram metodologia de melhoria da qualidade (QI, do termo em inglês) para implementar checklist intraoperatório, e observou maior confiabilidade nas transferências de cuidado entre anestesiologistas em hospital pediátrico.¹² Um recente estudo de coorte, intervencionista de Jullia et al. usou um grupo controle geograficamente distinto e verificou que o desenvolvimento, o treinamento e a exibição de checklist em folha laminada para transferências intraoperatórias melhoraram a qualidade observada de transferências em 43% em comparação ao grupo controle.¹³ Embora não existam atualmente evidências sobre o impacto que essas intervenções possam ter nos resultados pós-operatórios, parece provável que a estrutura e a padronização possam pelo menos melhorar a comunicação de informações durante as transferências intraoperatórias.

Período de descanso. Apenas dois estudos examinaram o período de descanso, Cooper et al. em 1982⁴ e Terekhov et al. em 2016.¹⁰ Curiosamente, ambos encontraram uma associação entre o período de descanso e melhores desfechos dos pacientes. No estudo de 1982, Cooper e colegas analisaram mais de 1.000 eventos críticos durante cuidados anestésicos e dos 96 eventos associados ao período de descanso intraoperatório, 28 foram identificados como favoráveis, sendo que a introdução do anestesista descansado levou à descoberta de um erro ou de outra falha no fornecimento de cuidados ideais. Apenas 10 eventos foram identificados como desfavoráveis, sendo que algum aspecto do processo de descanso foi identificado como causa contribuinte ao evento.⁴ Em um artigo subsequente continuando a discussão dos méritos de intervalos curtos em uma era de debate sobre a adequação do descanso do profissional de anestesia, Cooper concluiu que “o descanso é provavelmente melhor do que nenhum descanso… o descanso que não é realizado com segurança é provavelmente pior do que a ausência de descanso”.⁵ No estudo retrospectivo de Terekhov, em 2016, com mais de 140.000 casos em um grande centro médico acadêmico, o número total de transferências intraoperatórias não foi associado a resultados adversos no pós-operatório, mas intervalos curtos foram associados à redução de 6,7% em desfechos adversos.¹⁰ Há pelo menos alguma evidência que apoia a prática frequente de oferecer múltiplos intervalos curtos de descanso ao longo do dia clínico, seja porque esses intervalos são frequentemente oferecidos por profissionais experientes com um par de olhos descansados, ou porque a capacidade de oferecer intervalos está associada à presença de número suficiente de profissionais na equipe para auxiliar nas crises.

Transições durante o Tratamento

Estudos de transições durante o tratamento tendem a se concentrar em um dos dois tipos de transferência de cuidados: transferências pós-operatórias da sala cirúrgica à SRPA^12,14 ou da sala cirúrgica à UTI.^15-17 Essas transferências são semelhantes, pois envolvem transporte do paciente entre locais de tratamento, comunicação interprofissional e participação de diferentes membros da equipe de atendimento. Diferentemente da maior parte dos estudos publicados sobre transferência intraoperatória, a pesquisa sobre transições tende a ser intervencionista. A intervenção é quase sempre algum tipo de padronização da transferência, especificando quais médicos devem estar envolvidos e determinando o roteiro de comunicação através de checklist ou gabarito. A randomização é infrequente nesses estudos, talvez devido à dificuldade de randomizar o comportamento do médico sem contaminação ou repercussão em outros contextos. Até onde se sabe, todos os estudos publicados sobre transições mostraram que a padronização se associou a melhores resultados no processo, como troca de informações. Vários estudos sugeriram melhores resultados no curto prazo para os pacientes.^18,19

Embora existam dezenas de estudos publicados sobre transferências peri-operatórias, a evidência pode ser considerada, na melhor das hipóteses, de força intermediária. Entre as muitas limitações da literatura poderíamos citar o predomínio de estudos unicêntricos, a maioria com desenhos pré e pós-operatório sem grupo controle, presença de efeito Hawthorne (fenômeno no qual o comportamento muda porque o participante sabe que está sendo observado) e ausência de informação sobre a sustentabilidade da intervenção de transferência. Há evidência limitada sobre a melhor forma de implantar as intervenções com o objetivo de melhorar as transferências do cuidado. Talvez o ponto mais importante seja o fato de haver escassas evidências que indiquem relação clara entre os desfechos do processo de transferência e os desfechos do paciente.

Vários artigos, entretanto, publicados sobre transferência peri-operatória sugerem que essas transferências estão associadas aos desfechos dos pacientes, inclusive eventos adversos, morbidade grave e mortalidade. Embora a causalidade não possa ser reivindicada, há vários elementos e comportamentos do processo de transferência comuns à maioria dos estudos publicados que demonstram melhor desfecho dos pacientes ou do processo.

Evidências para elementos e comportamentos específicos do processo

Grande parte da literatura inicial sobre intervenções de transferência peri-operatória tem se concentrado nos pacientes cardíacos pediátricos. Catchpole e colegas descreveram o desenvolvimento de um protocolo de transferência abrangente para pacientes cardíacos pediátricos transferidos para a UTI, usando lições aprendidas com equipes de pit-stop da Fórmula 1.¹⁶ Eles usaram a informação de pré-transferência e separaram explicitamente a transferência de equipamentos e tecnologia da transferência de informações. Eles também solicitaram uma discussão em grupo entre o cirurgião, o anestesiologista e a equipe receptora com auxílio de um suporte cognitivo que incluísse informações sobre o caso cirúrgico, problemas esperados e planos de recuperação previstos. Os erros técnicos e as omissões de informação diminuíram 42% e 49%, respectivamente.¹⁶ Joy e colegas descreveram a implementação de uma intervenção abrangente de melhoria de transferência usando a metodologia de QI em uma UTI cardíaca pediátrica.¹⁵ A intervenção foi um modelo padronizado para transferência verbal, juntamente com testes iterativos da ferramenta, educação e treinamento. Os pesquisadores observaram redução de 75% nos erros técnicos e redução de 62% nas omissões de informações críticas.¹⁵ Outros estudos na população pediátrica cardíaca utilizaram estratégias semelhantes, com suporte cognitivo, separando a transferência de equipamentos da transferência de cuidado verbal, e enfatizando a importância da equipe receptora verbalizar a compreensão e ter a oportunidade de fazer perguntas.^17,18 Uma revisão sistemática da literatura de 2012 identificou e resumiu várias das estratégias comuns empregadas em vários estudos (Figura 2).^2,20

Figura 2. Estratégias comuns de transferência utilizadas nas transferências peri-operatórias e em outras indústrias de alto risco, conforme Segall et al.2 e Patterson et al.20
•	Preparação de monitores e equipamentos pelo receptor antes da chegada do paciente
•	Conclusão de tarefas urgentes antes da transferência verbal
•	Adiamento da transferência de responsabilidade durante atividades críticas
•	Limitação de distrações e interrupções
•	Presença de todos os integrantes importantes da equipe
•	Uso de comunicação presencial e bidirecional
•	Uso de protocolos para padronizar processos
•	Uso de checklists estruturados para orientar a transferência completa de informações
•	Revisão de rotina pelo receptor dos dados pertinentes, antes da transferência
•	Garantia de que o fornecedor da informação tenha conhecimento adequado sobre as atividades anteriores a serem informadas.
•	Uso de documentação de apoio para auxiliar na transferência de informações (por exemplo, exames laboratoriais, ficha de anestesia)
•	Oportunidade para esclarecer dúvidas e preocupações
•	Uso de comunicação em circuito fechado com repetição por leitura das informações críticas
•	Treinamento da equipe formal ou de transferência

As evidências para transferências de cuidados intraoperatórios nas passagens de plantão são mais limitadas. Dois estudos diferentes sobre transferência de cuidados intraoperatórios de Boat¹² e Agarwala¹¹ introduziram checklists usando a metodologia de QI para auxiliar na transferência de informações entre os profissionais na passagem de plantão, incluindo não apenas os fatores dos pacientes, mas também o plano pós-operatório previsto. O estudo de Agarwala também incluiu itens no checklist para medidas de ação específicas (por exemplo, alteração na dose de antibióticos), bem como um lembrete para apresentar à equipe da sala cirúrgica o anestesiologista responsável por continuar os cuidados do paciente.

É possível aprender com outras Indústrias de alto risco?

A importância da transição da responsabilidade de uma equipe para outra não é exclusividade do atendimento a pacientes cirúrgicos, nem mesmo da medicina. Em 2004, Patterson e colegas usaram a observação direta para analisar transferências em várias indústrias de alto risco, nas quais a transferência de informações altamente confiáveis é crucial, como no controle de missão espacial, usinas nucleares, centro ferroviário e centro de despacho de ambulâncias.²⁰ Diversas estratégias foram identificadas como comuns a múltiplos contextos, inclusive o uso de comunicação presencial e bidirecional com questionamento interativo, limitação de interrupções e distrações, adiamento da transferência de responsabilidade durante atividades críticas, o receptor fazendo revisão periódica de dados pertinentes antes da transferência, fornecedor da informação com conhecimento adequado sobre as atividades do turno anterior e transferência inequívoca de responsabilidade.²⁰ Como rotina do treinamento, os controladores de tráfego aéreo aprendem a usar comunicação em circuito fechado, com repetição das informações cruciais por quem as recebe.

Justifica-se o uso de muitas dessas estratégias nos estudos publicados sobre transferência de cuidados de saúde já que a medicina é altamente especializada, com tecnologia complexa e consequências potencialmente graves por falhas do sistema, sendo a responsabilidade do êxito compartilhada pela equipe, e não a de um único indivíduo. As semelhanças entre a medicina e outros ambientes de alto risco podem explicar por que a padronização de transferência foi adotada, apesar da ausência de evidência “padrão ouro” a partir de estudos clínicos randomizados. Mais notavelmente, o estudo multicêntrico I-PASS demonstrou uma redução de aproximadamente 25% nos eventos adversos evitáveis após a introdução de um programa abrangente de padronização de transferência de cuidados para residentes de pediatria.²¹

O checklist não é suficiente

Ao longo do tempo, foram desaparecendo os estudos questionando se as transferências devem ser padronizadas. Em vez disso, os estudos questionam como padronizar, o quanto padronizar, e como padronizar as transferências de modo a complementar o fluxo de trabalho do médico em vez de interferir nele. De fato, a padronização está no cerne de todas as estratégias intervencionistas descritas na literatura para diminuir o dano potencial das passagens de plantão peri-operatórias e das transições durante o tratamento. Padronizar, no entanto, não quer dizer simplesmente introduzir um checklist.

Os checklists abordam apenas uma função das transferências: troca de informações. Intervenções com padronização de transferências bem-sucedidas não incluem apenas checklists ou gabaritos, mas também criam expectativas de envolvimento dos médicos e especificam as condições ideais para que as transferências ocorram. Elas também levam em conta a complexidade dos cuidados perioperatórios, dividindo o processo de transferência em uma série de etapas não sobrepostas para evitar distrações e ameaças à atenção. Dessa forma, os médicos podem dedicar total atenção à transferência por um curto período de tempo, melhorando a confiabilidade do processo.

Seguindo em frente

Embora existam evidências que apoiam a padronização da transferência no período perioperatório, há pelo menos dois aspectos não abordados em profundidade sobre as transferências peri-operatórias. Primeiro não sabemos quais estratégias de padronização são mais úteis. Os estudos publicados até o momento compararam processo padronizado à ausência de processo, mas não compararam duas ou mais estratégias de padronização entre si. Em segundo lugar, sabemos muito pouco sobre estratégias efetivas de implementação na adoção e adesão às transferências padronizadas. Evidentemente, não pode haver benefícios nos desfechos dos pacientes, mesmo com o melhor processo padronizado, se o processo não for adotado e seguido de forma duradoura pelos médicos responsáveis pelo tratamento. Por esse motivo, estudos futuros exigem atenção à estratégia de implantação. As estratégias de implementação que podem ser testadas incluem a personalização de transferências padronizadas para as necessidades dos médicos locais, estimular a liderança a comprar a ideia, engajar e envolver as partes interessadas no desenvolvimento de intervenções, educação e treinamento, identificação de apoiadores, adaptação iterativa, auditoria e, idealmente, fornecer feedback aos clínicos.

De modo geral, há interesse crescente de médicos, líderes de QI e pesquisadores na transferência de cuidados. Esse interesse vem se desenvolvendo há mais de 35 anos⁴, o que certamente confirma a reputação da Anestesiologia como líder na segurança do paciente.

 

O Dr. Agarwala é chefe da divisão de Anestesia para Cirurgia Geral e diretor associado de Qualidade e Segurança em Anestesia do Massachusetts General Hospital.

A Dra. Lane-Fall é professora assistente de Anestesiologia e Medicina Intensiva da Perelman School of Medicine da University of Pennsylvania. Ela é co-diretora do Penn Center for Perioperative Outcomes Research and Transformation e diretora-assistente do Penn Center for Healthcare Improvement and Patient Safety.

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Nenhum dos autores tem conflito de interesse a declarar.

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Referências

1. Lane-Fall MB, Brooks AK, Wilkins SA, et al. Addressing the mandate for hand-off education: A focused review and recommendations for anesthesia resident curriculum development and evaluation. Anesthesiology 2014;120:218–229a.
2. Segall N, Bonifacio AS, Schroeder RA, et al. Can we make postoperative patient handovers safer? A systematic review of the literature. Anesth Analg 2012;115:102–115.
3. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: A study of human factors. Anesthesiology 1978;49:399–406.
4. Cooper JB, Long CD, Newbower RS, Philip JH. Critical incidents associated with intraoperative exchanges of anesthesia personnel. Anesthesiology 1982;56:456–461.
5. Cooper JB. Do short breaks increase or decrease anesthetic risk? Journal of Clinical Anesthesia 1989;1:228–231.
6. Arbous MS, Meursing AEE, Van Kleef JW, et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005;102:257–268.
7. Saager L, Hesler BD, You J, et al. Intraoperative transitions of anesthesia care and postoperative adverse outcomes. Anesthesiology 2014;121:695–706.
8. Hyder JA, Bohman JK, Kor DJ, et al. Anesthesia care transitions and risk of postoperative complications. Anesth Analg 2016;122:134–144.
9. Hudson CC, McDonald B, Hudson JK, et al. Impact of anesthetic handover on mortality and morbidity in cardiac surgery: A cohort study. J Cardiothor Vasc An 2015;29:11–16.
10. Terekhov MA, Ehrenfeld JM, Dutton RP, et al. Intraoperative care transitions are not associated with postoperative adverse outcomes. Anesthesiology 2016;125:690–699.
11. Agarwala AV, Firth PG, Albrecht MA, et al. An electronic checklist improves transfer and retention of critical information at intraoperative handoff of care. Anesth Analg 2015;120:96–104.
12. Boat AC, Spaeth JP. Handoff checklists improve the reliability of patient handoffs in the operating room and postanesthesia care unit. Paediatric Anaesthesia 2013;23:647–654.
13. Jullia M, Tronet A, Fraumar F, et al. Training in intraoperative handover and display of a checklist improve communication during transfer of care. EJA 2017;34:471–476.
14. Weinger MB, Slagle JM, Kuntz AH, et al. A multimodal intervention improves postanesthesia care unit handovers. Anesth Analg 2015;121:957–971.
15. Joy BF, Elliott E, Hardy C, et al. Standardized multidisciplinary protocol improves handover of cardiac surgery patients to the intensive care unit. Pediatric Critical Care Medicine 2011;12:304–308.
16. Catchpole KR, De Leval MR, McEwan A, et al. Patient handover from surgery to intensive care: using Formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatric Anaesthesia 2007;17:470–478.
17. Craig R, Moxey L, Young D, et al. Strengthening handover communication in pediatric cardiac intensive care. Paediatric Anaesthesia 2012;22:393–399.
18. Agarwal HS, Saville BR, Slayton JM, et al. Standardized postoperative handover process improves outcomes in the intensive care unit: A model for operational sustainability and improved team performance. Critical Care Medicine 2012;40:2109–2115.
19. Kaufman J, Twite M, Barrett C, et al. A handoff protocol from the cardiovascular operating room to cardiac icu is associated with improvements in care beyond the immediate postoperative period. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2013;39: 306–311.
20. Patterson ES, Roth EM, Woods DD, et al. Handoff strategies in settings with high consequences for failure: lessons for health care operations. International Journal for Quality in Health Care 2004;16:125–132.
21. Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, et al. Changes in medical errors after implementation of a handoff program. NEJM 2014;371:1803–1812.
22. Keebler JR, Lazzara EH, Patzer BS, et al. Meta-Analyses of the effects of standardized handoff protocols on patient, provider, and organizational outcomes. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society. November, 2016.