Вопросы безопасности анестезии при выездных кардиологических процедурах

Тодд Новак (Todd Novak), доктор медицины; Челси Цур (Chelsea Zur), доктор медицины

ВВЕДЕНИЕ

Быстрые достижения в области электрофизиологии (ЭФ) и интервенционной кардиологии увеличили спрос на анестезиологические услуги.1,2 Эти процедуры возросли в сложности и часто включают в себя уход за пациентами в острой стадии с множественными сопутствующими заболеваниями, включая распространенные заболевания сердца и легких. Проведение анестезии пациентам, проходящим эти процедуры за пределами медицинского учреждения, может быть сложной задачей, когда обстановка и оборудование могут быть незнакомы, пространство ограничено, а между анестезиологом и пациентом могут быть физические барьеры. Анализ базы данных закрытых запросов ASA показывает, что значительное количество травм происходит в кардиологическом комплексе (ЭФ и катетеризационные лаборатории), уступая только гастроэнтерологической лаборатории.3 Понимание и подготовка к внутренним проблемам обеспечения анестезии в этих областях может повысить безопасность пациента.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Предпроцедурное обследование должно включать тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование; сбор аллергологического анамнеза, в частности аллергии на йодсодержащие контрастные вещества; и сверку лекарственных препаратов. Особое внимание следует уделять антикоагулянтам и режимам лечения сердечной недостаточности. За исключением процедур абляции, бета-блокаторы и антитромбоцитарные препараты обычно продолжают применяться в перипроцедурном периоде.2,4 При наличии предоперационной анестезиологической клиники может потребоваться дополнительное обследование некоторых пациентов или процедур высокого риска (таблица 1).

Таблица 1: Факторы высокого риска, которые могут потребовать предварительной оценки анестезиологом до проведения выездной кардиологической процедуры

Таблица 1: Факторы высокого риска, которые могут потребовать предварительной оценки анестезиологом до проведения выездной кардиологической процедуры

Поскольку за этими пациентами обычно наблюдает кардиолог, может быть проведено обширное обследование, которое уже завершено. Электрокардиограмма в 12 отведениях, эхокардиограмма и отчет о мониторинге сердечной деятельности могут быть доступны для просмотра. Если у пациента имеется имплантируемое сердечно-сосудистое электронное устройство, анестезиолог должен ознакомиться с информацией о производителе, текущих настройках, показаниях к размещению и степени зависимости пациента от кардиостимулятора. В самом последнем практическом консультативном заключении Американского общества анестезиологов в 2020 году не было достигнуто консенсуса относительно сроков, в которые опрос устройства должен быть завершен до проведения плановой операции, хотя в отчете указано, что большинство членов и консультантов ASA рекомендуют опрос за 3–6 месяцев до запланированной процедуры.5

Предоперационные лабораторные обследования варьируются в зависимости от типа вмешательства и риска кровотечения. Обследования могут включать в себя полный анализ крови, тип и скрининг, исследование коагуляции и базовую метаболическую панель, особенно если планируется использования контрастного вещества.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Независимо от используемого метода абляции, могут возникнуть осложнения, которые необходимо немедленно устранить, поскольку декомпенсация может быть быстрой. Наиболее распространенное осложнение связано с повреждениями при сосудистом доступе с последующей перфорацией/тампонадой сердца.6 Перфорация требует неотложного лечения путем немедленной отмены антикоагулянта и выполнения перикардиоцентеза. Анестезиолог должен быть готов быстро ввести препараты крови и при необходимости начать инфузию вазопрессоров. Если возникает гемодинамический коллапс и требуется транспортировка в операционную для хирургического вмешательства, предварительное планирование между анестезиологической и электрофизиологической бригадами по логистике транспортировки нестабильного пациента сэкономит драгоценное время. Другие потенциальные перипроцедурные осложнения включают в себя нарушение мозгового кровообращения, блокаду сердца, отек легких, паралич диафрагмального нерва, перфорацию пищевода и, в редких случаях, легочное кровотечение.6-8

Перед началом процедуры следует разместить внутривенные катетеры большого диаметра, артериальные и/или центральные катетеры, так как после того, как пациент будет накрыт стерильным бельем, доступ к нему может быть невозможен в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Артериальный доступ является предпочтительным для пациентов, у которых ожидается гемодинамическая нестабильность или процедура будет длительной. Часто мониторинг артериального давления проводится электрофизиологом в рамках процедуры; однако следует отметить, что форма волны может затухать и становиться неточной, если просвет артериальной линии окклюзирован устройством. Многие анестезиологи могут рассмотреть возможность получения своего собственного инвазивного мониторинга артериального давления, чтобы избежать этого подводного камня и как способ отслеживания газов артериальной крови на протяжении всей процедуры. Предпроцедурное обсуждение этих вопросов с электрофизиологом необходимо для того, чтобы избежать трудностей при мониторинге артериального давления.

Еще больше усложняют анестезиологическую помощь крупные блоки оборудования для картирования сердца и рентгеноскопической визуализации, которые служат физическим барьером между анестезиологической бригадой и дыхательными путями пациента. Кроме того, операционный стол и рентгеноскопическая С-дуга управляются электрофизиологом, что может привести к случайному смещению дыхательного контура, внутривенных линий и мониторов. Эти обстоятельства следует предвидеть и добавлять расширения к линиям.

КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ

Катетерная абляция является основным вариантом лечения наджелудочковой тахикардии (НЖТ), трепетания предсердий (ТП), фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковой тахикардии (ЖТ) с целью создания трансмурального поражения, которое навсегда устраняет аритмогенную сердечную ткань, не вызывая сопутствующего повреждения прилегающих структур. Более короткие по продолжительности процедуры, такие как абляции СВТ и ТП, могут быть выполнены без анестезиолога с использованием умеренной седации квалифицированной медсестрой под наблюдением электрофизиолога. Тем не менее, более сложные процедуры, которые требуют значительного времени для картирования и абляции, лучше всего выполнять с помощью анестезиолога под мониторным сопровождением или наркозом.

Следует также отметить, что многие широко применяемые анестетики могут подавлять индуцируемость аритмии; поэтому предварительное обсуждение с группой электрофизиологов важно для определения подходящего анестетика для пациента (таблица 2).9

Таблица 2: Анестетики и их электрофизиологические эффекты

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный; АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; АВРТ — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия; АД —артериальное давление; ЭФ — электрофизиология; СА — синоатриальный<br/>Адаптировано из <em>Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia</em>, Vol 32, Issue 4. Satoru Fujii, Jian Ray Zhou, Achal Dhir, Anesthesia for Cardiac Ablation, Pages 1892-1910, Copyright (2018), с разрешения Elsevier.

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный; АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; АВРТ — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия; АД —артериальное давление; ЭФ — электрофизиология; СА — синоатриальный

Адаптировано из Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 32, Issue 4. Satoru Fujii, Jian Ray Zhou, Achal Dhir, Anesthesia for Cardiac Ablation, Pages 1892-1910, Copyright (2018), с разрешения Elsevier.

Радиочастотная (РЧ) абляция
Радиочастотная (РЧ) абляция эндокарда является наиболее широко используемым методом лечения различных аритмий, при котором электромагнитная энергия преобразуется в тепловую, что приводит к необратимому термическому повреждению ткани миокарда. Как правило, активное охлаждение путем введения физиологического раствора на кончике катетера выполняется для предотвращения сопутствующей травмы от чрезмерных температур на границе электрод-ткань.19 Полезным вмешательством при проведении РЧА в левом предсердии (т.е. абляции ФП), является установка пищеводного температурного датчика, который позволяет осуществлять непрерывный мониторинг температуры, сводящий к минимуму этот риск для прилегающих структур, таких как пищевод. Поддержание температуры пищевода ≤38,5 °С может быть связано с уменьшением травм пищевода, таких как язва и формирование левопредсердно-пищеводного свища.20 Кроме того, активное охлаждение может привести к тому, что электрофизиолог введет несколько литров физиологического раствора в ходе процедуры, и это необходимо учитывать при оценке общего водного баланса. Это особенно актуально для пациентов с плохой функцией желудочков.

Криобаллонная абляция
Криобаллонная абляция — это более новая технология, в основном используемая при лечении ФП, которая замораживает эндокард, что приводит к нарушению распространения аберрантных электрических сигналов. Катетер с баллоном вводится в легочную вену и при надувании замораживает прилегающие ткани по окружности. Одним из технических соображений для анестезиолога является является отказ от использования миорелаксантов, поскольку часто используется стимуляция диафрагмального нерва. Паралич диафрагмального нерва является одним из наиболее распространенных осложнений после криобаллонной абляции.21

Эпикардиальная абляция
Эпикардиальный доступ к абляции может быть использован при определенных желудочковых аритмиях и как часть гибридной катетерно-хирургической методики при ФП. Гибридный доступ — это относительно новая методика лечения эпикарда и эндокарда, которая может обеспечить дополнительные преимущества в лечении ФП за счет сочетания хирургического (эпикардиального) и катетерного (эндокардиального) доступов.22 Эти эпикардиальные процедуры выполняются исключительно под общей анестезией. Если во время эпикардиального доступа возникает артериальная гипотензия, следует заподозрить такие уникальные осложнения, как повреждение коронарной артерии и внутрибрюшное кровотечение.7

КАТЕТЕРИЗАЦИОННАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

Транскатетерное протезирование аортального клапана
За последние несколько лет изменились показания и анестезиологические соображения к транскатетерному протезированию аортального клапана (TAVR). Когда-то TAVR применялся только для пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом (АС), для которых хирургическая замена аортального клапана считалась слишком высоким риском, но недавно разрешение было расширено для применения у пациентов с АС с низким риском и симптомами.23,24 Кроме того, в настоящее время проводится оценка TAVR для бессимптомных пациентов с тяжелым АС.

В настоящее время в США используются две системы TAVR: клапаны Edwards Sapien и устройства семейства CoreValve компании «Medtronic». Клапан Sapien — это низкопрофильный баллонный расширяемый клапан, который невозможно переставить после установки, в то время как клапаны семейства CoreValve являются саморасширяющимися, более высокопрофильными и могут быть частично извлечены и переставлены для оптимального размещения.

Использование клапана Sapien или проведение баллонной аортальной вальвулопластики перед установкой клапана требует быстрой желудочковой электрокардиостимуляции (160–220 ударов в минуту) с помощью временного трансвенозного кардиостимулятора. Это минимизирует кровоток в выходном тракте левого желудочка, тем самым снижая риск миграции клапана во время установки.25 Быстрая электрокардиостимуляция и последующая артериальная гипотензия могут плохо переноситься пациентами с аортальным стенозом, но эта ситуация, как правило, преходящая; использование вазопрессоров, таких как фенилэфрин или норэпинефрин, следует рассматривать для лечения артериальной гипотензии только в том случае, если она является устойчивой, поскольку после прекращения кардиостимуляции может развиться рикошетная гипертензия.

В то время как общая смертность от TAVR остается низкой на уровне 1–4%, осложнения могут привести к значительной заболеваемости. Большинство осложнений выявлены интраоперационно и включают повреждение сосудов (4,2%), расслоение аорты (0,2%), перфорацию желудочков, приводящую к тампонаде (1%), неправильное положение и неправильную работу клапана (0,3%), разрыв кольца (0,4%), инсульт, инфаркт миокарда и атриовентрикулярную блокаду высокой степени, требующую постоянного электрокардиостимулятора (8,8%).26

Наиболее распространенный доступ для размещения устройства — трансфеморальный (95%). Другие доступы включают в себя подключичный/подмышечный, трансаортальный, трансапикальный, транскавальный и транскаротидный. Трансфеморальный доступ имеет преимущество минимального дискомфорта для пациента и минимальных требований к седации. По мере того, как технология становится более совершенной, а интервенционные врачи становятся более квалифицированными, использование седации легкой и умеренной степени для TAVR становится все более популярным. Последние данные показывают, что преимущества включают меньшее использование вазопрессоров, умеренное снижение внутрибольничной летальности, более короткую продолжительность пребывания в больнице и более частые выписки домой.27 При использовании седации с местной анестезией размещение устройства подтверждается с помощью рентгеноскопии и трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ).

Если чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) предпочтительнее ТТЭ или когда чрескожный трансфеморальный доступ невозможен, часто из-за неадекватной подвздошно-бедренной сосудистой сети, или требуется хирургическое вмешательство для восстановления сосудов, используется общая анестезия с эндотрахеальной трубкой. Преимущества общей анестезии включают в себя спокойное хирургическое поле, полный контроль над дыхательными путями и раннее распознавание хирургических осложнений с помощью ЧПЭхоКГ.

Независимо от вида анестезии рекомендуется проводить инвазивный мониторинг артериального давления. Это может быть достигнуто с помощью лучевой артериальной линии или путем трансдукции артериального проводника, используемого интервенционным специалистом для аортографии. Также рекомендуется периферический венозный доступ большого диаметра и немедленная доступность совмещенных донорских эритроцитов.

Транскатетерное протезирование или замена митрального клапана
Транскатетерное протезирование митрального клапана (TMVr) может быть рассмотрено для пациентов с симптоматической, умеренной или тяжелой митральной регургитацией, для которых хирургическое восстановление клапана считается слишком высоким риском. Устройство MitraClip (Abbott Vascular-Structural Heart, Менло-Парк, штат Калифорния) в настоящее время является единственным устройством с одобрением FDA и имплантируется в кардиологической катетеризационной лаборатории или гибридной операционной. Устройство MitraClip представляет собой устройство для восстановления створок клапана и создано по образцу хирургического шва Альфиери, который создает восстановление «край к краю» и двойное отверстие митрального клапана, тем самым уменьшая степень митральной регургитации.28

При выполнении транскатетерного восстановления створок трансфеморальная венозная канюляция выполняется хирургом. С помощью флюороскопической и ЧПЭхоКГ-навигации в режиме реального времени устройство направляется через межпредсердную перегородку, левое предсердие и митральный клапан в левый желудочек. Для точного позиционирования устройства необходима как двухмерная, так и трехмерная ЧПЭхоКГ-визуализация. Сразу после освобождения MitraClip оценивают степень митральной регургитации и ятрогенного стеноза с помощью ЧПЭхоКГ. При неоптимальном размещении клипсы ее можно извлечь, изменить положение или удалить. Для уменьшения степени регургитации, при необходимости, можно также использовать более одного зажима.29

Рекомендуется общая анестезия с эндотрахеальной трубкой, учитывая важность ЧПЭхоКГ для размещения устройства. Радиальный доступ к артериям обычно обеспечивается анестезиологом для тщательного гемодинамического мониторинга и забора проб крови. Для достижения желаемого уровня антикоагуляции могут потребоваться частые лабораторные исследования. Если доступ к лучевой артерии затруднен, можно использовать другие места артериального доступа. Установка центрального венозного катетера, как правило, не является необходимой, хотя из-за риска экстренной конверсии в открытое хирургическое вмешательство рекомендуется использовать внутривенный доступ большого диаметра. В процедурном кабинете должна быть доступна перекрестная кровь.29

Осложнения TMVr включают в себя частичное отслоение клипс или эмболизацию, тампонаду, кровотечение в местах доступа и ятрогенный митральный стеноз. Важно отметить, что TMVr может привести к ятрогенному дефекту межпредсердной перегородки в месте ее прокола. Если обнаружен шунт, следует тщательно проверить все внутривенные линии на наличие воздуха, чтобы предотвратить инсульт.

Альтернативный вариант, который выполняется реже, — транскатетерное протезирование митрального клапана (TMVR), которое одобрено FDA для пациентов с высоким риском, у которых нефункционирующий митрального клапан был ранее заменен или восстановлен с помощью биопротеза или кольца для аннулопластики, соответственно. Edwards Sapien 3 или Sapien 3 Ultra, разработанные для TAVR, используются у этих пациентов для замены клапана в клапане или клапана в кольце. Некоторые учреждения также используют клапаны TAVR не по назначению для лечения конечной стадии рефрактерного заболевания нативного митрального клапана. Технология TMVR все еще развивается, и ее применение ограничено из-за неблагоприятных исходов. Подобно TMVr, общая анестезия обычно используется для TMVR в связи с необходимостью использования ЧПЭхоКГ.

Операционная

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫЕЗДНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Диагностическая чреспищеводная эхокардиография
ЧПЭхоКГ используется для лучшей визуализации структур сердца, которые плохо визуализируются с помощью ТТЭ. Хотя рутинное использование ЧПЭхоКГ нецелесообразно, так как ТТЭ практически не несет рисков и часто является диагностически адекватной, существует несколько клинических ситуаций, когда ЧПЭхоКГ предпочтительнее. Клинические показания к применению ЧПЭхоКГ могут включать в себя патологию клапанов и планирование хирургического вмешательства, срочную оценку острой патологии аорты (т.е. расслоения аорты), диагностику инфекционного эндокардита, а также исследования перед неэкстренной кардиоверсией постоянным током (DCCV) или абляцией для оценки наличия внутрисердечного тромба.

Диагностическую ЧПЭхоКГ обычно проводят с умеренной седацией. Следует избегать апноэ. Аккуратная местное орошение глотки лидокаином может быть использовано для снижения уровня требуемой седации. Местное применение бензокаина вышло из употребления из-за риска метгемоглобинемии. Внутривенное введение гликопирролата также может быть использовано для минимизации выделений из полости рта.30 Стимуляция, связанная с введением зонда ЧПЭхоКГ, может быть снижена с помощью болюсного введения пропофола в дозе 0,25-0,5 мг/кг. После введения степень стимуляции быстро снижается, и умеренная седация может быть достигнута с помощью инфузии пропофола в низкой дозе или постепенного введения болюсов пропофола. Преимуществом пропофола является быстрое начало действия и метаболизм, а также минимальные остаточные явления после процедуры.28 В качестве альтернативы можно использовать дексмедетомидин в дозе 0,5-1 мкг/кг в течение десяти минут и/или инфузию 0,2-1 мкг/кг/час в сочетании с адекватной местной анестезией дыхательных путей.

В некоторых группах пациентов с высоким риском, таких как пациенты с затрудненным дыханием, высоким риском аспирации, нарушенным неврологическим статусом или при соблюдении мер предосторожности при передаче воздушно-капельным путем, такими как COVID-19, может быть оправдана общая анестезия введением эндотрахеальной трубки. Поскольку ЧПЭхоКГ представляет собой аэрозольную процедуру, следует избегать ее элективного использования у пациентов с COVID-19, если только результаты не изменят клиническое ведение.

Хотя ЧПЭхоКГ в целом является безопасной процедурой, все же возникают такие осложнения, как ларингоспазм, аспирация, травматизация глотки, перфорация полых органов и кровоизлияние. Первоначальным лечением таких нежелательных явлений обычно является эндотрахеальная интубация и реанимация.

Кардиоверсия постоянным током (DCCV)
DCCV обычно является короткой процедурой, требующей быстрого наступления и прекращения анестезии. После применения стандартных мониторов ASA и капнографии вводят 0,25–0,5 мг/кг пропофола болюсно, чтобы пациент не реагировал на тактильную или вербальную стимуляцию. Следует избегать апноэ. После того, как глубокая седация подтверждена, можно нанести удар током. Пациенты, перенесшие DCCV, могут иметь низкий сердечный выброс, замедленное время кровообращения и отсроченное начало действия индукционных препаратов, что может затем привести к гиперседации. Лекарственные препараты для лечения артериальной гипотензии и/или брадикардии, такие как фенилэфрин, эфедрин, и гликопирролат или атропин, должны быть легкодоступны.28,31 Перед процедурой DCCV должны быть установлены наружные дефибрилляционные прокладки, и в случае асистолии необходима внешняя электрокардиостимуляция. Если у пациента имеется имплантируемое электронное сердечное устройство, такое как кардиостимулятор или дефибриллятор, устройство следует осмотреть сразу после внешней кардиоверсии или дефибрилляции.8

ВЫВОДЫ:

Поскольку кардиологические вмешательства становятся более сложными и менее инвазивными, анестезиологам поручается предоставление безопасной медицинской помощи в самых разных местах, часто далеко от операционной. Кроме того, пациенты, проходящие такие процедуры, имеют сложный медицинский анамнез и более острое состояние. Являясь неотъемлемым членом лечебной команды, анестезиолог должен быть знаком с проблемами этих «выездных» процедур, понимать саму процедуру и уметь предвидеть подводные камни, чтобы обеспечить безопасное ведение пациента.

 

Тодд Новак (Todd Novak), доктор медицины, практикующий анестезиолог в системе здравоохранения Университета Нортшор и клинический доцент в Медицинской школе Чикагского университета им. Притцкера.

Челси Зур (Chelsea Zur), доктор медицины, практикующий анестезиолог в системе здравоохранения Университета Нортшор и клинический инструктор в Медицинской школе Чикагского университета им. Притцкера.


У авторов нет конфликта интересов.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Gaitan BD, Trentman TL, Fassett SL, et al. Sedation and analgesia in the cardiac electrophysiology laboratory: a national survey of electrophysiologists investigating the who, how, and why? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25:647–659.
  2. Anderson R, Harukuni I, Sera V. Anesthetic considerations for electrophysiologic procedures. Anesthesiol Clin. 2013;31:479–489.
  3. Metzner J. Posner KL, Domino KB. The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:502–508.
  4. Shook D, Evangelista K. Anesthetic considerations for electrophysiology, interventional cardiology, and transesophageal echocardiography procedures. In: Post TW, ed. UpToDate. UpToDate; 2021. Accessed September 9, 2021.
  5. Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter–Defibrillators 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices. Anesthesiology. 2020;132:225–252.
  6. Gupta A, Perera T, Ganesan A, et al. Complications of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:1082–1088.
  7. Kumareswaran R, Marchlinski FE. Practical guide to ablation for epicardial ventricular tachycardia: when to get access, how to deal with anticoagulation and how to prevent complications. Arrhythm Electrophysiol. Rev. 2018;7:159–164.
  8. Haines DE, Beheiry S, Akar JG, et al. Heart Rhythm Society expert consensus statement on electrophysiology laboratory standards: process, protocols, equipment, personnel, and safety. Heart Rhythm. 2014 Aug;11:e9–51.
  9. Fujii S, Zhou JR, Dhir A. Anesthesia for cardiac ablation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32:1892–1910.
  10. Lai LP, Lin JL, Wu MH, et al. Usefulness of intravenous propofol anesthesia for radiofrequency catheter ablation in patients with tachyarrhythmias: infeasibility for pediatric patients with ectopic atrial tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22:1358–1364.
  11. Burjorjee JE, Milne B. Propofol for electrical storm: a case report of cardioversion and suppression of ventricular tachycardia by propofol. Can J Anaesth. 2002;49:973–977.
  12. Mulpuru SK, Patel DV, Wilbur SL, et al. Electrical storm and termination with propofol therapy: a case report. Int J Cardiol. 2008;128:e6–8.
  13. Niksch A, Liberman L, Clapcich A, et al. Effects of remifentanil anesthesia on cardiac electrophysiologic properties in children undergoing catheter ablation of supraventricular tachycardia. Pediatr Cardiol. 2010;31:1079–1082.
  14. Hammer GB, Drover DR, Cao H, et al. The effects of dexmedetomidine on cardiac electrophysiology in children. Anesth Analg. 2008;106:79–83.
  15. Chrysostomou C, Sanchez-de-Toledo J, Wearden P, et al. Perioperative use of dexmedetomidine is associated with decreased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2011;92:964–972.
  16. Herr DL, Sum-Ping STJ, England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: Dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17:576–584.
  17. Mittnacht AJC, Dukkipati S, Mahajan A. Ventricular tachycardia ablation: a comprehensive review for anesthesiologists. Anesth Analg. 2015;120:737–748.
  18. Hayman M, Forrest P, Kam P. Anesthesia for interventional cardiology. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26:134–147.
  19. Houmsse M and Daoud EG (2012) Biophysics and clinical utility of irrigated-tip radiofrequency catheter ablation. Expert Review of Medical Devices. 9:1,59–70.
  20. Singh SM, d’Avila A, Doshi SK, et al. Esophageal injury and temperature monitoring during atrial fibrillation ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008;1:162–168.
  21. Tokuda, M., Yamashita, S., Sato, H. et al. Long-term course of phrenic nerve injury after cryoballoon ablation of atrial fibrillation. Sci Rep 11, 6226 (2021).
  22. Driver K, Mangrum JM. Hybrid approaches in atrial fibrillation ablation: why, where and who? J Thorac Dis. 2015;7:159–164.
  23. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019;380:1695–1705.
  24. Coylewright M, Forrest J, McCabe J, Nazif T. TAVR in low-risk patients: FDA approval, the new NCD and shared decision-making. JACC. 2020;75:1208–1211.
  25. Novak T, Parulkar S. The anesthesia professional’s role in patient safety during TAVR (transcatheter aortic valve replacement). APSF Newsletter. 2017;31:73–75.
  26. Dalby M, Panoulas V. Transcatheter aortic valve replacement: complications. In: Post TW, ed. UpToDate, UpToDate, 2021. Accessed October 1, 2021.
  27. Butala NM, Chung M, Secemsky EA, et al. Conscious sedation versus general anesthesia for transcatheter aortic valve replacement: variation in practice and outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13:1277–1287.
  28. Faillace R, Kaddaha R, Bikkina M, et al. The role of the out-of-operating room anesthesiologist in the care of the cardiac patient. Anesthesiology Clin. 2009;27:29–46.
  29. Gregory SH, Sodhi N, Zoller JK, et al. Anesthetic considerations for the transcatheter management of mitral valve disease. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33:796–807.
  30. Hahn R, Abraham T, Adams M, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiography. 2013;26:921–964.
  31. Lu F, Lin J, Benditt D. Conscious sedation and anesthesia in the cardiac electrophysiology laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:237–245.