Непреднамеренная экстубация в периоперационном периоде

Лорен Берков (Lauren Berkow), доктор медицины, член ASA; Артур Кановиц (Arthur Kanowitz), доктор медицины, член ACEP
Summary: 

В большинстве случаев экстубация — это запланированная, преднамеренная и контролируемая процедура, которая проводится в операционной, отделении интенсивной терапии (ОИТ) или отделении неотложной помощи. Незапланированная экстубация (НЭ) — любая экстубация, которая не является запланированной, преднамеренной и контролируемой. Это осложнение может возникнуть в отделении интенсивной терапии или в условиях операционной, что приводит к значительному числу осложнений и летальности. Общество по управлению дыхательными путями сотрудничает с Фондом движения за безопасность пациентов с целью повышения осведомленности и предоставления практических решений по безопасности пациентов для снижения частоты НЭ и осложнений, связанных с нею.

Введение

В большинстве случаев экстубация — это запланированная, преднамеренная и контролируемая процедура, которая проводится в операционной, отделении интенсивной терапии (ОИТ) или отделении неотложной помощи. Тем не менее, даже когда экстубация запланирована, преднамеренна и контролируема, частота осложнений, связанных с экстубацией в условиях операционной, составляет около 12%.1,2 Незапланированная экстубация (НЭ) — любая экстубация, которая не является запланированной, преднамеренной и контролируемой.3,4 Это осложнение может возникнуть в отделении интенсивной терапии или в условиях операционной, что приводит к значительной заболеваемости и смертности.3-7 Незапланированная экстубация может произойти, когда пациент смещает или удаляет эндотрахеальную трубку, потянув за нее (самоэкстубация), или при воздействии внешней силы на эндотрахеальную трубку во время перемещения пациента или другого ухода (случайная экстубация). Это также может произойти в любом месте, где интубированный пациент может получить помощь, например, в операционной, отделении интенсивной терапии, отделении неотложной помощи, процедурных зонах или во время транспортировки пациента. Хотя в литературе имеется много публикаций, в которых рассматриваются проблемы сложной интубации, осложнения и проблемы экстубации изучены менее широко. Это осложнение нечасто отслеживается в качестве показателя качества, поэтому его частота, скорее всего, занижена. В этой статье обсуждается масштаб проблемы и приводятся потенциальные стратегии по снижению риска и частоты возникновения НЭ.

Частота возникновения и факторы риска

Частота незапланированной экстубации, о которой сообщается в литературе, варьирует в широких пределах: от 7,3% (0,5-35,8%) у взрослых до 18,2% (1-80,8%) в популяции новорожденных.5-8 Большинство исследований было проведено в ОИТ, и частота случаев НЭ в операционной остается неизвестной. В неонатальном отделении интенсивной терапии незапланированная экстубация является четвертым по частоте нежелательным явлением.5 Недавнее ретроспективное исследование показало более высокую частоту незапланированной экстубации у пациентов с COVID-19 (13,2%) по сравнению с частотой у интубированных пациентов, не инфицированных SARS-CoV-2 (4,3%).9

Незапланированная экстубация в операционной

Незапланированная экстубация редко встречается в операционной, поскольку пациенты получают общую анестезию, а также мышечную релаксацию, но это все равно может произойти. Самоэкстубация может произойти во время пробуждения, и обычно не требует повторной интубации, но может представлять риск повреждения голосовых связок, если манжета ЭТТ все еще раздута. Более серьезной является случайная экстубация во время хирургической операции, которая может произойти во время укладки пациента, во время проведения хирургических вмешательств в положении лежа на животе или во время вмешательств на голове или шее, которые находятся в непосредственной близости от дыхательных путей. Имеется несколько сообщений о случаях случайной экстубации во время операции на позвоночнике в положении лежа на животе.10-11 Другие процедуры, выполняемые в положении поворота пациента на 180 градусов от анестезиологического аппарата, ограничивают способность анестезиолога визуализировать и контролировать эндотрахеальную трубку, что потенциально может привести к задержке распознавания смещения или экстубации трубки во время процедуры. НЭ также может возникать во время перемещения интубированных пациентов (на операционный стол или с него, или из операционной в отделение интенсивной терапии).

Незапланированная экстубация в ОИТ

Незапланированная экстубация чаще встречается в условиях ОИТ по сравнению с условиями операционной, где реже используется мышечная релаксация, соотношение пациент — врач обычно выше, а изменения положения или манипуляции с трубкой происходят чаще (таблица 1). Самоэкстубация является наиболее распространенной причиной НЭ у взрослых пациентов в ОИТ, но другие причины, классифицируемые как случайная экстубация, включают в себя перемещение пациента во время прикроватных процедур, экстубацию во время транспортировки (между отделениями или помещениями в больнице), а также санацию.12 Интубированные пациенты с COVID-19 для оптимизации вентиляции часто требуют укладки в положение лежа на животе, которое является известным фактором риска НЭ.9

Таблица 1: Факторы риска незапланированной экстубации12-14

Таблица 1: Факторы риска незапланированной экстубации

Осложнения, связанные с незапланированной экстубацией

Частота осложнений, связанных с дыхательными путями, во время пробуждения и экстубации в операционной, по некоторым данным, достигает 30%.15 Осложнения, связанные с дыхательными путями, еще выше за пределами операционной и в неконтролируемых ситуациях.16 Незапланированная экстубация может привести к немедленным осложнениям, таким как повреждение голосовых связок или трахеи, гипоксемия, гемодинамическая нестабильность, дыхательная недостаточность, повреждение головного мозга, остановка кровообращения и смерть.15,17 Если после НЭ требуется повторная интубация, наличие гемодинамической нестабильности или отека дыхательных путей может затруднить обеспечение проходимости дыхательных путей. Если НЭ возникает во время хирургической процедуры, немедленный доступ к дыхательным путям пациента может быть заблокирован из-за хирургических простыней или операционного положения, что затрудняет обеспечение проходимости дыхательных путей. Это может привести к задержкам в обеспечении пациентов оксигенацией и вентиляцией легких. Повторная интубация после незапланированной экстубации может иметь неблагоприятный прогноз, а ее частота варьирует в литературе, но, как сообщалось, достигает 89%.18,19 Большинство исследований, в которых рассматривалась необходимость повторной интубации после незапланированной экстубации, были проведены в условиях ОИТ, и повторная интубация чаще требуется после случайной экстубации, чем после самоэкстубации.19 Незапланированная экстубация также связана со статистически значимым повышенным риском развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (увеличение с 13,8 до 30%), а также с увеличением продолжительности пребывания в ОИТ и больнице.19

Затраты

Осложнения, связанные с незапланированной экстубацией, и влияние на продолжительность пребывания в стационаре приводят к значительному бремени расходов. По оценкам исследований, учитывающих стоимость лечения в ОИТ и издержки, связанные с осложнениями, вызванными незапланированной экстубацией, общая ежегодная стоимость лечения в Соединенных Штатах составляет приблизительно 5 млрд. долл. США в год.20,21 Одна незапланированная экстубация добавляет 41 000 долл. США к средней стоимости пребывания в ОИТ (средняя стоимость пребывания в ОИТ составляет 59 000 долл. США) и увеличивает общую стоимость пребывания в ОИТ примерно до 100 178 долл. США21.

Предотвращение незапланированной экстубации

Является ли это осложнение предотвратимым? Для снижения риска НЭ можно использовать несколько стратегий. Самый важный первый шаг — это осознание проблемы на основе фактических данных. Точное отслеживание каждой экстубации и классификация каждой экстубации как запланированной в сравнении с незапланированной, с использованием заранее определенных определений экстубации, необходимы, чтобы определить, существует ли проблема (таблица 2). Поскольку НЭ часто не отслеживается, и большинство электронных систем медицинской документации не включают наборы данных, которые отслеживают случайную или самоэкстубацию, это часто не считается проблемой. Еще одним важным шагом является распознавание факторов риска. Обучение тому, как выявлять и снижать факторы риска НЭ, должно быть предоставлено всем клиницистам, которые ведут интубированных пациентов. Vats с соавт. создали инструмент оценки риска для дыхательных путей детей с целью выявления пациентов с более высоким риском.22 Включение оценки риска и стратегий смягчения последствий для НЭ в протоколы, используемые медицинскими работниками, ведущими этих пациентов, может повысить осведомленность и потенциально уменьшить осложнения.22,23

Таблица 2: Классификация инструментов для экстубации
Источник: Незапланированная экстубация — эффективные решения для обеспечения безопасности пациентов (APSS) patientsafetymovement.org
По состоянию на 15 ноября 2021 г. Перепечатано с разрешения.

Таблица 2: Классификация инструментов для экстубации

В операционной брифинги и перерывы могут выявить случаи повышенного риска незапланированной экстубации, аналогично обсуждению случаев риска возгорания в дыхательных путях. Многие ситуации, подверженные риску возгорания в дыхательных путях, также подвержены повышенному риску случайной экстубации. Такие случаи часто требуют обеспечения проходимости дыхательных путей и нужного положения пациента вне доступа анестезиолога, а иногда требуют экстубации и повторной интубации во время процедуры. Для снижения риска НЭ необходимо провести предварительное обсуждение оптимального метода фиксации эндотрахеальной трубки, способов манипулирования трубкой во время процедуры, а также расположения и доступности оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей в случае необходимости срочной повторной интубации.

Было продемонстрировано, что протоколы для прикроватных манипуляций с трубками и переноса пациентов, прикроватные напоминания о трубках с визуальными сигналами и стандартизация методов фиксации трубок эффективны для снижения риска НЭ.23 Оптимизация фиксации трубки также может снизить риск. Несмотря на то, что какой бы то ни было доказано, что ни один метод фиксации эндотрахеальной трубки превосходит все другие, в литературе (таблица 3) и Фондом движения за безопасность пациентов в их решениях по безопасности пациентов (таблица 4) было предложено несколько характеристик.24 Было показано, что хорошая коммуникация и командная работа, особенно во время процедур высокого риска, таких как аспирация из дыхательных путей, поворот или транспортировка пациента, являются полезными для уменьшения случаев НЭ.23 Рекомендуется, чтобы по крайней мере один медицинский работник отвечал за защиту трубки во время этих процедур, чтобы предотвратить ее смещение.23

Таблица 3: Предлагаемые характеристики оптимального устройства для фиксации эндотрахеальной трубки

Таблица 3: Предлагаемые характеристики оптимального устройства для фиксации эндотрахеальной трубки

Таблица 4: Ссылки и ресурсы, связанные с незапланированной экстубацией (НЭ)

Чтобы избежать необходимости вмешательства как в операционной, так и в отделении интенсивной терапии, можно использовать стратегии по максимизации оксигенации и вентиляции после плановой и незапланированной экстубации. Несколько новых методов высокопоточной оксигенации через нос могут потенциально отсрочить или предотвратить необходимость повторной интубации за счет максимальной доставки кислорода.25,26 Некоторые из этих методов также обеспечивают постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и могут быть полезны для пациентов с повышенным риском обструкции дыхательных путей и гипоксемии (например, ожирение, обструктивное сонное апноэ). Важно иметь в виду, что, несмотря на эти стратегии, многим пациентам все равно потребуется повторная интубация, если оксигенация и/или вентиляция окажутся недостаточными после НЭ.

Будущие направления

Незапланированная экстубация часто является недооцененной и дорогостоящей проблемой в периоперационных условиях. Повышение осведомленности и профилактические стратегии жизненно важны для решения этой проблемы. Более эффективное отслеживание, добавление основных наборов данных в электронную медицинскую карту и инициативы по улучшению качества могут оказать влияние на решение этой проблемы. Фонд движения за безопасность пациентов (PSMF) включает НЭ в качестве одной из нескольких важных тем для решения, как часть достижения культуры безопасности.27 PSMF, в дополнение к своим планам действий по безопасности пациентов, предоставляет образовательные, научно обоснованные ресурсы и программу коучинга, чтобы помочь больницам развивать культуру безопасности, внедрить программы улучшения качества, отслеживать НЭ и снизить частоту незапланированной экстубации.27,28

Общество по управлению дыхательными путями — глобальное медицинское общество, занимающееся повышением безопасности дыхательных путей, создало специальный комитет по проектам для решения проблемы НЭ. Этот комитет сформировал коалицию с 20 медицинскими обществами и организациями по безопасности пациентов для повышения осведомленности о НЭ (таблица 5). Коалиция опубликовала более 30 статей о НЭ и разработала инструментарий, состоящий из контрольных карт и основных наборов данных, которые больницы могут использовать для отслеживания НЭ. Комитет по специальным проектам и коалиция также установили партнерские отношения с PSMF для создания проектов практических решений по обеспечению безопасности пациентов (APSS), направленных на решение проблем НЭ как у взрослых, так и у детей и новорожденных. Эти ресурсы обновляются ежегодно, и с ними можно бесплатно ознакомиться на сайте airwaysafetymovement.org или patientsafetymovement.org.

Таблица 5: Коалиция за повышение осведомленности о внеплановой экстубации и ее предотвращение

Таблица 5: Коалиция за повышение осведомленности о внеплановой экстубации и ее предотвращение

Коалиция также сотрудничает с двумя недавно созданными сетями безопасности пациентов — Сетью детских больниц по безопасности пациентов (СБП) и Сетью больниц для взрослых по безопасности дыхательных путей. Детская сеть СБП состоит из более чем 135 детских больниц, которые сотрудничают в целях снижения вреда путем обмена методами повышения качества и передовыми методами для снижения НЭ. Новая Сеть для взрослых построена по образцу Детской сети СБП и адаптирует уже зарекомендовавшую себя эффективную практику в отношении детей и новорожденных к взрослому населению.

 

Лорен Берков (Lauren Berkow), доктор медицины, член ASA, является профессором и руководителем отделения нейроанестезиологии в Медицинском колледже Университета Флориды в Гейнсвилле, штат Флорида. Она также является непосредственным экс-президентом Общества по управлению дыхательными путями (SAM) и председателем Комитета специальных проектов SAM по незапланированной экстубации. Она является членом правления Движения за безопасность дыхательных путей (ASM) и сопредседателем Рабочей группы по незапланированной экстубации Фонда движения за безопасность пациентов (PSMF).

Артур Кановиц (Arthur Kanowitz), доктор медицины, член ACEP, является основателем и членом правления Движения за безопасность дыхательных путей, сопредседателем Специального комитета по незапланированной экстубации Общества по управлению дыхательными путями (SAM) и председателем Рабочей группы по безопасности дыхательных путей Фонда движения за безопасность пациентов (PSMF).


Конфликты интересов: Артур Кановиц (Arthur Kanowitz), доктор медицины, является основателем и главным операционным директором компании Securisyn Medical. У доктора Лорен Берков нет конфликта интересов.


Список литературы

  1. Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth. 1998;80:767–775.
  2. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, et al. Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1999;91:1703–1711.
  3. Ismaeil MF, El-Shahat HM, El-Gammal MS, et al. Unplanned versus planned extubation in respiratory intensive care unit, predictors of outcome. Egyptian J Chest Dis Tuberc. 2014;63:219–231.
  4. Bouza C, Garcia E, Diaz M, et al. Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit: a prospective cohort study. Heart Lung. 2007;36:270–276.
  5. da Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, et al. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal and evidence-based recommendations. Resp Care. 2013;58:1237–1245.
  6. da Silva PS, de Carvalho WB. Unplanned extubation in pediatric critically ill patients: a systematic review and best practice recommendations. Pediatr Crit Care Med. 2010;11:287–294.
  7. McNett M, Kerber K. Unplanned Extubations in the ICU: risk factors and strategies for reducing adverse events. J Clin Outcomes Manag. 2015;22:303–311.
  8. Kapadia FN, Bajan KB, Raje KV. Airway accidents in intubated intensive care unit patients: an epidemiological study. Crit Care Med. 2000;28:659–664.
  9. China AK, Loyd GE, Syzmanski TJ, et al. Frequency and analysis of unplanned extubation in coronavirus disease 2019 patients. Crit Care Explor. 2020;24:2:e0291.
  10. Rapheal J, Rosenthal-Ganon T, Gozal Y. Emergency airway management with a laryngeal mask airway in a patient placed in the prone position. J Clin Anesth. 2004;16:560–561.
  11. Hung MH, Fan SZ, Lin CP, et al. Emergency airway management with fiberoptic intubation in the prone position with a fixed flexed neck. Anesth Analg. 2008;107:1704–1706.
  12. Cosentino C, Fama M, Foà C, et al. Unplanned extubations in intensive care unit: evidences for risk factors. a literature review. Acta Biomed. 2017;88:55–65.
  13. Ai ZP, Gao XL, Zhao XL. Factors associated with unplanned extubation in the intensive care unit for adult patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Crit Care Nurs. 2018;47:62–68.
  14. Piriyapatsom A, Chittawatanarat K, Kongsayreepong S, et al. Incidence and risk factors of unplanned extubation in critically ill surgical patients: The Multi-Center Thai University-Based Surgical Intensive Care Units Study (THAI-SICU Study). J Med Assoc Thai. 2016;99:S153–S162.
  15. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:617–631.
  16. Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room.Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:436–442.
  17. Chao CM, Sung MI, Cheng KC, et al. Prognostic factors and outcomes of unplanned extubation. Sci Rep. 2017;7:8636.
  18. Mort TC. Unplanned tracheal extubation outside the operating room: a quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway complications associated with emergency tracheal reintubation. Anesth Analg. 1998;86:1171–1176.
  19. de Lassence A, Alberti C, Azoulay E, et al. Impact of unplanned extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in the intensive care unit: a prospective multicenter study. Anesthesiology. 2002;97:148–156.
  20. Needham DM, Pronovost PJ. The importance of understanding the costs of critical care and mechanical ventilation. Crit Care Med. 2005;33:1434–1435.
  21. Dasta J, McLaughlin T, Mody S, Piech C. Daily cost of an ICU day. Crit Care Med 2005;33:1266–1271.
  22. Vats A, Hopkins C, Hatfield K, et al. An airway risk assessment score for unplanned extubation in intensive care pediatric patients. Pediatr Crit Care Med. 2017;18:661–666.
  23. Kandil SB, Emerson BL, Hooper M, et al. Reducing unplanned extubations across a children’s hospital using quality improvement methods. Pediatr Qual Saf. 2018;3: e114.
  24. Gardner A, Hughes D, Cook R, et al. Best practices in stabilization of oral endotracheal tubes: a systematic review. Aust Crit Care. 2005;18:160–165.
  25. Patel A, Nouraei SA. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilator Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015;70:323–329.
  26. Jaber S, Monnin M, Girard M, et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-invasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial. Intensive Care Med. 2016;42:1877–1887.
  27. https://patientsafetymovement.org/wp-content/uploads/2016/02/APSS-1_-Culture-of-Safety-copy.pdf
  28. https://patientsafetymovement.org/clinical/creating-a-foundation-for-safe-and-reliable-care/