Термическая травма при использовании системы конвекционного обогрева

Люк С. Яник (Luke S. Janik), доктор медицины; Райан Левандовски (Ryan Lewandowski), помощник медицинской сестры c государственной регистрацией
Summary: 

Мы представляем два случая термических травм, полученных в результате использования конвекционной системы обогрева. В обоих случаях звуковой и визуальный сигналы тревоги «Перегрев» не срабатывали. В одном из случаев случайно отсутствовала деталь воздушного коллектора. Мы просим производителя, компанию Smiths Medical, высказать свое мнение по поводу этих случаев и предложить анестезиологом рекомендации относительно безопасного использования устройств конвекционного обогрева. Кроме того, мы подчеркиваем клинические проблемы, связанные с некоторыми рекомендациями в Руководстве оператора.

Уважаемый(-ая), дайте, пожалуйста, БЫСТРЫЙ ответ:

Два последовательных пациента перенесли аналогичные термические повреждения верхней конечности и грудной клетки после использования системы конвективного обогрева. Обоим пациентам была проведена лапароскопическая роботизированная простатэктомия в положении Тренделенбурга с поджатыми руками. Операции проводились последовательно в одной и той же операционной, одним и тем же персоналом. В обоих случаях система конвективного обогрева SMITHS Medical Equator ® Level 1® использовалась в сочетании с малым конвективным согревающим одеялом Snuggle Warm® для конвективного нагрева верхней части тела. Согревающее одеяло для верхней части тела было прикреплено к пациенту с помощью встроенной клейкой ленты, размещенной кзади от линии сосков. Никаких дополнительных одеял не было размещено поверх согревающего одеяла или под ним. «Руки» согревающего одеяла были заправлены в складку между столом операционной и подушками, так как руки пациента были подогнуты. Затем шланг был подсоединен к согревающему одеялу в месте соединения с портом одеяла около левого плеча, а затем подвешен с помощью фиксирующего зажима (рис. 1). Следует отметить, что в одном из случаев было подтверждено, что воздушный коллектор случайно отсутствовал. Воздушный коллектор представляет собой пластиковую трубку в форме «локтя», соединенную с концом нагревательного шланга, с несколькими отверстиями на дистальном конце, предназначенными для равномерного распределения теплого воздуха над пациентом (рис. 2, панель A). В обоих случаях нагревательное устройство было настроено на температуру 44°C (высокая температура). Во время операции устройство подогрева, по-видимому, функционировало нормально, без звуковых или визуальных сигналов тревоги. Оба пациента были гемодинамически стабильны и нормотермичны по данным мониторинга температуры носоглотки на протяжении всего времени. При выздоровлении у обоих пациентов была отмечена диффузная эритема на левой верхней конечности и грудной клетке, в непосредственной близости от места соединения порта с одеялом. В первый послеоперационный день на плече и грудной клетке обоих пациентов развились волдыри (рисунок 3), которые в конечном итоге разрешились при консервативном лечении.

Рис. 1: панель А демонстрирует конфигурацию нагревательного устройства в этих случаях, с нагревательным шлангом, соединенным с отверстием для соединения согревающего одеяла верхней части тела рядом с левым плечом. Нагревательный шланг подвешен удерживающим зажимом. Оранжевые стрелки на панели B выделяют «руки» согревающего одеяла, заправленные в складку между столом операционной и соединительным портом рядом с левым плечом пациента.

Рис. 1: Панель А демонстрирует конфигурацию нагревательного устройства в этих случаях, с нагревательным шлангом, соединенным с отверстием для соединения согревающего одеяла верхней части тела рядом с левым плечом. Нагревательный шланг подвешен удерживающим зажимом. Оранжевые стрелки на панели B выделяют «руки» согревающего одеяла, заправленные в складку между столом операционной и соединительным портом рядом с левым плечом пациента.

Рис. 2: На панели А показан конец шланга, снятый с воздушного коллектора. Обратите внимание на перфорации на дистальном конце воздушного коллектора, которые распределяют поток воздуха по всему согревающему одеялу. Панель B демонстрирует надлежащее соединение конца шланга с воздушным коллектором, который, в свою очередь, соединяется с отверстием одеяла. На панели C показано, как конец шланга может быть случайно вставлен непосредственно в отверстие одеяла, если отсутствует воздушный коллектор.

Рис. 2: На панели А показан конец шланга, снятый с воздушного коллектора. Обратите внимание на перфорации на дистальном конце воздушного коллектора, которые распределяют поток воздуха по всему согревающему одеялу. Панель B демонстрирует надлежащее соединение конца шланга с воздушным коллектором, который, в свою очередь, соединяется с отверстием одеяла. На панели C показано, как конец шланга может быть случайно вставлен непосредственно в отверстие одеяла, если отсутствует воздушный коллектор.

Обсуждение

Рис. 3: Волдыри, отмеченные в первый послеоперационный день (получено согласие пациента на использование этого изображения).

Рис. 3: Волдыри, отмеченные в первый послеоперационный день (получено согласие пациента на использование этого изображения).

Конвекционные системы обогрева обычно используются для предотвращения гипотермии.1,2 Гипотермия была связана с повышенным риском инфицирования в месте хирургического вмешательства, потерей крови и кардиальными осложнениями. Центры услуг Medicare и Medicaid недавно добавили «Периоперационное управление температурой» в качестве основного анестезирующего средства, требующего послеоперационной температуры >35,5° C для процедур более 60 минут.

Термические повреждения встречаются редко, если соблюдаются инструкции производителя.3 Когда термические повреждения все же случаются, они часто являются результатом неправильного использования устройства.4-6 Наиболее распространенный вариант неправильного использования, когда шланг располагается на коже пациента или рядом с нею, без использования согревающего одеяла. Система конвективного обогрева Smiths Medical Equator® Level 1® оснащена несколькими защитными функциями для снижения риска термической травмы, включая аварийные сигналы «Перегрев», индикатор технического обслуживания и индикатор окклюзии.

В представленных здесь случаях причина термической травмы по-прежнему находится в стадии расследования. Характер повреждения свидетельствует о наличии очага перегрева в месте соединения шланга с согревающим одеялом. Мы полагаем, что могла быть неисправная сигнализация «Перегрев». В соответствии с Руководством по эксплуатации, «предохранительный термистор активируется и подает аварийные сигналы, если температура достигает 3° Цельсия выше заданной… контур обеспечивает независимое средство отключения, которое прекращает подачу питания на нагреватель и вентилятор». Хотя многие факторы способствуют развитию термической травмы (температура, продолжительность воздействия и т. д.), одно из возможных объяснений в этих случаях может заключаться в том, что температура воздуха была выше порога срабатывания сигнализации 47° по Цельсию. Другим возможным способствующим фактором является непреднамеренное отсутствие коллектора подачи воздуха (подтверждено в одном из случаев). В соответствии с Руководством по эксплуатации, воздушный коллектор «распределяет нагретый воздух по каналам доставки таким образом, чтобы способствовать передаче тепла пациенту… перфорации канала подачи воздуха на стороне пациента канала подачи воздуха осторожно рассеивают теплый воздух над пациентом, тем самым поддерживая его температуру». Отсутствие воздушного коллектора, вероятно, привело к концентрированной подаче нагретого воздуха на небольшую площадь поверхности тела пациента, что объясняет характер травмы. Поскольку в день травмы в операционной находились два одинаковых устройства, оба устройства были возвращены в Smiths Medical для дальнейшего расследования (хотя мы подозреваем, что в обоих случаях виновником было одно и то же устройство). Результаты их расследования ожидаются.

Эти случаи предоставляют возможность начать диалог с Smiths Medical с целью повышения безопасности пациентов. Во-первых, мы просим Smiths Medical прокомментировать важность воздушного коллектора. На рисунке 2 показано, как можно разобрать шланг и воздушный коллектор, и как шланг может подключаться непосредственно к согревающему одеялу без воздушного коллектора. Если часть воздушного коллектора имеет решающее значение для безопасной работы устройства, почему она съемная? Если она должна быть съемной, должна ли на конце шланга быть видна круговая «предупреждающая табличка», предупреждающая пользователя о потенциальной опасности подключения непосредственно к порту одеяла (рисунок 2, панель C)? В качестве альтернативы, рассматривал ли производитель «функцию форсирования», которая предотвратила бы подключение шланга к отверстию одеяла без использования воздушного коллектора (т. е. подобно тому, как насос дизельного топлива не может быть вставлен в обычный топливный бак)?

Далее мы просим Smiths Medical ответить на несколько вопросов, касающихся Руководства по эксплуатации конвективного обогревателя EQUATOR® Level 1®, в котором содержится обширный перечень предупреждений, предназначенных для предотвращения травм пациента. Многие из этих предупреждений интуитивно понятны и являются частью обычного ухода, но некоторые из них трудно совместить с реалиями клинического ухода, как обсуждается ниже:

«Для предотвращения термической травмы не используйте самый высокий температурный режим при лечении пациентов со сниженной чувствительностью, отсутствием чувствительности или с плохой перфузией».

Пациенты под общей анестезией нечувствительны по определению, однако им требуется активное согревание, чтобы избежать гипотермии. Предлагает ли производитель полностью отказаться от самого высокого температурного режима для пациентов под наркозом?

«Всегда начинайте терапию при самой низкой температуре, отличной от температуры окружающей среды, чтобы предотвратить термическую травму. При необходимости увеличьте температурный режим, используя в качестве индикаторов температуру тела и реакцию кожи, контактирующей с конвективным согревающим одеялом».

Конвекционный обогреватель обычно запускается при самой высокой температуре, чтобы предотвратить быстрые потери тепла от излучения, кондукции, конвекции и испарения. Рекомендует ли производитель отказаться от такой практики? Если да, то существуют ли какие-либо исключения, при которых оправдано начинать с высоких параметров (например, травматологические пациенты, подвергшиеся обширному хирургическому вмешательству, подверженным риску значительной гипотермии и связанной с ним коагулопатии)? Существует ли минимальное требуемое время в каждой настройке перед переходом к следующему этапу?

«…Наблюдайте за кожной реакцией через равные промежутки времени, чтобы предотвратить термическую травму. При появлении очевидной эритемы или нестабильности жизненных показателей, уменьшите температурный режим или прекратите использование конвективной согревающей терапии».

Распознавание развивающейся термической травмы может быть трудным или невозможным даже для самого бдительного анестезиолога, поскольку клинические признаки могут не проявляться до тех пор, пока не произойдет повреждение. Кроме того, место часто недоступно или закрыто самим согревающим одеялом или хирургическими простынями. Кроме того, освещение в операционной может быть приглушено, что затрудняет обнаружение едва заметной эритемы

Предложение производителя о том, что нестабильность основных жизненных показателей оправдывает прекращение согревающей терапии, вероятно, слишком упрощает сложные физиологические нарушения во время анестезии и операции. Дифференциальный диагноз интраоперационной нестабильности основных жизненных показателей является широким, и прекращение согревающей терапии может быть противопоказано в определенных ситуациях (например, у пациента с гипотензией вследствие геморрагического шока, при котором коагулопатия может усугубляться гипотермией).

«Во избежание термической травмы не допускайте, чтобы какие-либо части тела пациента находились на входе активного шланга»

Конструкция одеяла Snuggle Warm® неизбежно помещает впускной патрубок активного шланга в непосредственной близости от плеча пациента. Рассматривал ли производитель возможность изменения конструкции согревающего одеяла таким образом, чтобы соединительный порт был более удален от пациента (т. е. создавался удлинитель типа «хобот слона»)? Когда руки пациента расположены по бокам, обычной практикой является заправление краев согревающего одеяла верхней части тела в складку между операционным столом и подушками. Ограничивает ли эта практика воздушный поток и повышает ли риск термической травмы? Если да, то какие рекомендации производитель имеет в отношении использования одеяла для верхней части тела у пациента с поджатыми руками?

Наше отделение приняло широкомасштабные меры по повышению осведомленности об этих проблемах безопасности и выдало следующие рекомендации членам анестезиологической бригады:

  • Всегда проверяйте наличие компонента воздушного коллектора перед подключением шланга к согревающему одеялу.
  • Начните с установки средней температуры (40° C), если не указано иное.
  • Соблюдайте осторожность, чтобы избежать ограничения воздушного потока внутри согревающего одеяла.

Мы приглашаем Smiths Medical ответить на этот отчет и приветствуем их предложения относительно безопасного использования систем конвективного обогрева.

С уважением,

Люк С. Яник (Luke S. Janik), доктор медицины

Райан Левандовски, помощник медицинской сестры с государственной аккредитацией


Ответная статья: Системы конвективного обогрева — поддержание нормотермии в операционной

Ответная статья: Конвекционные обогреватели и ожоговая травма — все еще явная и реальная опасность


 

Люк С. Яник, доктор медицины, в настоящее время является клиническим доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии Чикагского университета, и практикующим анестезиологом на кафедре анестезиологии, реаниматологии и медицины боли в системе здравоохранения Университета Нортшор в Эванстоне, штат Иллинойс.

Райан Левандовски, помощник медицинской сестры с государственной аккредитацией, в настоящее время является зарегистрированным медбратом-анестезистом в системе здравоохранения Университета Нортшор в Эванстоне, штат Иллинойс.


У авторов нет конфликта интересов.


Список литературы

  1. Ohki K, Kawano R, Yoshida M, et al. Normothermia is best achieved by warming above and below with pre-warming adjunct: a comparison of conductive fabric versus forced-air and water. Surg Technol Int. 2019;34:40–45.
  2. Nieh HC, Su SF. Meta-analysis: effectiveness of forced-air warming for prevention of perioperative hypothermia in surgical patients. J Adv Nurs. 2016;72:2294–2314.
  3. Bräuer A, Quintel M. Forced-air warming: technology, physical background and practical aspects. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:769–774.
  4. Chung K, Lee S, Oh SC, et al. Thermal burn injury associated with a forced-air warming device. Korean J Anesthesiol. 2012;62:391–392.
  5. Uzun G, Mutluoglu M, Evinc R, et al. Severe burn injury associated with misuse of forced-air warming device. J Anesth. 2010;24:980–981.
  6. Truell KD, Bakerman PR, Teodori MF, Maze A. Third-degree burns due to intraoperative use of a Bair Hugger warming device. Ann Thorac Surg. 2000;69:1933–1934.

Предоставляемая информация предназначена только для образовательных целей, связанных с безопасностью, и не является медицинской или юридической консультацией. Индивидуальные или групповые ответы являются лишь комментариями, предоставленными для целей образования или обсуждения, и не являются ни заявлениями с рекомендациями, ни мнениями APSF. APSF не намеревается предоставлять конкретные медицинские или юридические консультации или одобрять какие-либо конкретные мнения или рекомендации в ответ на размещенные запросы. Ни при каких обстоятельствах APSF не несет ответственности, прямо или косвенно, за любой ущерб или убытки, вызванные или предположительно вызванные или связанные с использованием любой такой информации.