建立区域性医院的困难气道应急团队:关于创新方法采用和推广的一个案例研究

Sarah K. Pierce, CRNA; Gary E. Machlis, PhD
Summary: 

困难气道事件很常见,可能对患者安全产生重大影响。约翰斯霍普金斯医院制定的困难气道应对预案已适应了爱达荷州科达伦小型区域性医院的资源和需求。区域性医院采用和推广这一创新方法需要获得医院领导层的支持和批准、组装必要的设备、跨学科培训、患者标记,并建立协作文化。该预案说明,可采用其他大型城市医院的预案来满足美国乡村的需求。

介绍

困难气道不良事件是美国麻醉医师协会已终结索赔数据库中排第四位的最常见事件,给患者、家属、医护人员和医院带来有害的或灾难性的后果。1 为了应对这一问题,约翰斯霍普金斯医院对手术室外紧急困难气道管理相关实际发生或未遂事件展开了为期2年的评估。全面总结发现了一组关键问题:沟通过程不一致(包括传呼问题和延迟)、手术室外区域医务人员缺乏关于何时和如何进行气道管理的相关知识、手术设备的可及性和可获得性有限、没有明确规定相关人员在困难气道事件中扮演的角色,以及不熟悉专业化的气道操作技术。医院创建了一个困难气道应急团队 (Difficult Airway Response Team, DART) 预案来预防相关的发病和死亡。其基于系统的方法导致了不良事件的减少。²

困难气道不良事件不止发生在大医院,各级医院都可能发生。将在大城市研究型医院建立的 DART 预案应用于小型区域性医院既是一项重大挑战,也是一个重要机遇。区域性医院的财力有限、没有住院医师或研究人员,内部医务人员也比较少。但将成功的大型医院预案按比例缩小以满足小型区域性医院的需求可以改善患者安全、医务人员效率和医疗机构的质量。

创新方法的采用与推广

建立这种缩微预案的一种策略是将挑战视为“创新方法的采用与推广”问题。在社会科学中,大量的研究文献提供了关于创新方法最初如何被采用,并随着时间的推移,逐渐推广至整个社会体系的理论和证据。Everett Rogers 出版的《创新方法的推广》(现在已经是第五版)一书提供了概述和很多实例 – 从 18 世纪英国海军军医将橙子和柠檬作为水兵食物的一部分来预防坏血病。³

Rogers 发现了成功采用创新方法的几个关键要素,包括:1) 创新本身的特点,2) 考虑采用创新的组织特点,3) 变革推动者在鼓励采用创新方法中的作用,以及 4) 每个采用者的特点。例如,认为对采用者相对有益、执行起来不复杂、适合于组织内部文化以及可以观察(即通过其他使用者来带动)的创新更可能取得成功。将大都市医院的 DART 预案应用于区域性医院是一个采用和推广挑战,这种通用的策略性方法可以指导将科伦达市麻醉协会 (Anesthesia Associates of Coeur d’Alene, AACDA) 制定的预案应用于爱达荷州科伦达市 Kootenai Health 医院。

Kootenai Health 医院和 AACDA

Kootenai Health 是一家拥有 331 张床位的社区医院,位于爱达荷州科伦达市,距加拿大南部边境 105 千米。该地区经历了人口大幅度增长,科伦达市约有 50,000 居民。Kootenai Health 的创伤治疗服务辐射广大农村社区,并在过去十年里扩大了其服务项目,以容纳不断增长的人口和卫生需求 (https://www.kh.org/)。

科伦达市麻醉协会 (AACDA) 是一家私人执业机构,按与 Kootenai Health 签订的合同提供服务。AACDA 是一家有 41 名医务人员的麻醉执业机构,包括独立执业的麻醉医师和持证的注册护士麻醉师 (https://www.aacda.com/)。Kootenai Health DART 预案制定工作是由 AACDA 的 Sarah Pierce 领导的,涉及多个步骤,每个步骤都侧重于调整约翰斯霍普金斯 DART 预案并进行相应的创新,以适用于Kootenai Health医院。

为 DART 预案辩护

制定 DART 预案的需求是由困难气道事件推动的。当地的一名外科医生随后学习了约翰斯霍普金斯 DART 预案,并联络 AACDA 以了解相关的工作,以便在 Kootenai Health 实施类似的预案。需要进行重大修改,以使约翰斯霍普金斯 DART 预案适合于较小规模的医疗机构。建立了由气道管理中的利益攸关方和领导者组成的多学科专门任务小组,包括重症监护室主任、急救科主任、一名耳鼻喉外科医生和一名麻醉专业人员。在接下来的一年里,我们制定了一个对于该机构切实可行的预案,以努力获得来自医院关键管理者的推动和认可。这包括将预案呈送手术委员会(在季度医疗人员会议上)、联合运营委员会,并最终呈送机构董事会,以便将提交文件作为机构的“安全支柱”。在详细陈述了如何以分阶段的方法并做适当修改,将该预案采纳并应用于我们区域性医院后,我们得到了一致批准,并开始将 500,000 美元的预算用于设备采购和培训(请参见表 1)。

表 1:在区域性医院建立 DART 预案的关键环节。

  • 将预案的制定视为创新方法的采用和推广
  • 确定一名医务人员或医生领导者来自支持预案制定
  • 组建了一个多学科团队
  • 在预案规划中,尽早获得关键利益攸关方(包括气道管理方面的领导者)的支持
  • 对现有的资源和设备进行全面评估
  • 创建适合于机构的、可以分阶段实施的、可行的缩微预案
  • 通过培训报告和简报,确保得到管理者的支持
  • 选择专为多学科团队设计的、并得到所有使用者认可的设备
  • 开展能重现真实场景的、基于多学科团队的培训
  • 创建鼓励不同学科医务人员合作的气道管理文化
  • 鼓励早期介入困难气道管理,以及 DART 团队的积极使用。
  • 持续进行教育、培训、评价以及预案改进

组装设备

我们必须给医务人员提供最新的设备。我们有一个由多部门医务人员组成的气道管理工作组(包括急救医学科 [EM] 医生、麻醉人员和重症护理人员);因此,设备必须易于用于所有专业,并得到所有人的同意。经过大量研究和几项设备评估试验以后,我们选择了具有双重观察能力的一次性可视喉镜和支气管镜系统。这可以使两名医疗人员一起工作来建立气道。

困难气道推车

我们通过建立一系列“理想的”困难气道推车,开始了采用程序。每台推车装有标准的和先进的气道设备,以及可视喉镜和支气管镜。⁴ 我们的目标是在整个医院中提供统一的、标准化的气道设备,因此,不管什么地方需要对困难气道作出响应,都可以获得相同的设备。我们改造了相同的 DART 推车,分别放置在三个重症监护室 (Intensive Care Units, ICU)、产科 (Obstetrics, OB)、急救科 (Emergency Department, ED)、手术室 (Operating Room, OR),同时也改造了一个穿行推车和一个用于与中心供应室交换的推车。

这些推车在使用前保持锁定状态(类似于麻醉急救推车),并且在每次使用后,由医院的中心供应室使用标准化的检查清单重新填充用品,并由双人进行核对。每台 DART 推车中装有一台可视喉镜和每种规格的插管镜柄,以及儿童和成人用支气管镜。设备的展开需要大量的沟通和培训支持,以提高护理人员、快速响应团队、医疗人员、麻醉专业人员和呼吸治疗人员对设备的认识和熟悉度。DART 推车的需求量很大,因此,医院内部的响应导致购置了第二台交换推车(用于中心供应室)以及另外一台推车(用于我们单位的 COVID-19 ICU)。在该预案实施之前,每个科室均有其自己的气道推车,但通常没有装相关设备、摆放杂乱,平常没有重新填充用品;新的标准化推车则被快速认可,因其具有明显优势而广受好评。

预案培训

预案培训是采用和推广策略的关键一环。举办了年度多学科困难气道研讨会;迄今为止已经举办了三次。每次研讨会主要关注于核心困难气道议题、工具和手术操作,包括清醒光纤插管、“不能插管/不能通气”的应对原则、困难气道推车、紧急气管环切术和环甲软骨切开术,以及困难气道场景。研讨会在医院内部得到非常积极的回应。来自两个不同手术团队的耳鼻喉 (ENT) 手术医师参与并帮助教授培训课程的环甲软骨切开术和气管造口术部分。与会者被安排在多学科团队中(EM 医生、麻醉专业人员、重症护理人员、快速响应护士、呼吸治疗医师和 ENT 手术医师),对猪气管进行环甲软骨切开术,并演练模拟气道紧急事件。研讨会为所有参与者提供了猪气管,以演练手术气道操作,从而更好地了解该过程。参与者将包括可能不会实施气道手术操作的人员,因为这将帮助其在发生实际的困难气道事件时更好地合作和协助。超过 50 名不同专业的医务人员出席研讨会。在研讨会结束时,ENT 外科医生以圆桌会议的形式讨论了从业以来遇到的困难气道案例。

结果是戏剧性的。在运行后 10个月内,DART 推车已经被使用了 167 次。根据医务人员的口传证据和书面意见,我们单位的协作文化和患者安全均有极大改善。重症护理人员和 EM 医师更可能与麻醉专业人员交流可能的困难气道场景(这么早就开始这样做了!),并将团队方法用于确保气道安全。学科之间和急救室内的交流已得到了明显改善。其他专业的外科医师也在踊跃参与我们的年度困难气道研讨会,我们预计这种多学科交流会持续增长。在运行一整年后,将对所有插管医师和支持人员进行一次质量改进调查,其中的议题包括预案障碍和缺点、患者安全的改进、不良气道事件的减少等。

患者的标记

DART 预案的另一个关键环节是改进高危患者的识别。由于与 COVID-19 病例相关的人手和资源短缺,这已经成为一项特殊挑战,需要灵活处理才能取得成功。满足已经确立的“困难气道”标准(如 BMI >50、睡眠呼吸暂停或近期颈部手术等)的患者在其床头上有一个蓝色标志牌,其上面书写有“在出现任何紧迫或紧急气道问题时请呼叫麻醉科”,并附有医院内部指定的麻醉专业人员联系电话号码(每周 7 天,24 小时不停机)。鼓励我们进行快速响应,ICU 护士给麻醉科打电话来处理呼吸或气道相关性问题以及满足“困难气道”标准的任何患者。从现在开始,将对入院的所有患者的“困难气道”进行筛查,对于满足标准的患者,医务人员将在电子病历中进行标注(就像过敏症一样)。这将有助于建立一个数据采集程序,以便在一段时间内对 DART 预案的功效进行临床评价。

文化建设

采用新的创新方法从来都不是件轻而易举的事情,DART 预案也不例外。COVID-19 全球大流行导致气道用品的供应链出现了大问题,并需要增加 ICU 容纳能力来照护临床上生病的 COVID-19 患者。高于预期的 DART 设备需求意味着要频繁更换推车。从医生独立管理气道转变为通过团队协作和关口前移的援助请求是运作风格的重大变化。

尽管 DART 预案已成为采用程序中的第一个焦点问题,但建设强调各专业之间协作、重点关注患者安全的文化才是终极目标。在小型区域性医院中建立合作文化已经超越了管理困难气道的范畴,这种文化能够并将在许多医疗紧急事件中发挥作用。

为了建立一个能在巨大压力下很好工作的多学科团队,我们需要能够一起培训、认识到其他每个人的优点和缺点、了解如何以整个团队的方式行事、了解何时请求帮助,以及如何进行有效交流。创新性的 DART 预案已经帮助在我们机构文化内建立了这些规范。当的新的医务人员加入 Kootenai Health 医院的医疗工作,并与早期采用者一起进入这个项目时,将构建并维持患者安全和多学科团队文化。

结论:行动倡议

在 Kootenai Health(这是位于爱荷华州的一家小型区域性医院)实施的 DART 预案借鉴了已在约翰斯霍普金斯医院(这是大都市的一家大型研究型医院)成功实施的预案。需要采用策略性的方法来提出适合于该机构的预案,以可使用的方式组装必要的设备,投资基于团队的培训,改进患者标签,以及构建患者安全和交叉学科协作这样一种文化。Kootenai Health 现在可以更有效和更安全地管理困难气道问题。后续步骤包括 1) 开展一次参与者调查,以及一项不良气道事件、DART 使用和死亡情况的回顾性研究,2) 将结果用于提高 DART 预案的有效性,3) 扩展培训,以包含其他的研讨会和先进模拟技术,4) 为区域性急救医疗系统 (Emergency Medical System, EMS) 和院前医务人员提供额外的培训,以及 5) 回应来自其他对建立其自己的 DART 预案感兴趣的区域性或小型乡村医院的帮助请求。

但除开困难气道以外,将来自大型研究型医院的预案和做法采纳并推广至小型区域性机构 – 以及甚至更小型的乡村医院和诊所 – 有极大可能会改进美国所有较小城市和农村社区的医疗照护工作。这既是一项挑战,更是一次机遇。

 

Sarah K. Pierce 是科达伦市麻醉协会的主席,也是爱荷华州科达伦市 Kootenai Health 医院困难气道响应团队预案的医学总监。

Gary E. Machlis 是克莱姆森大学(美国南科罗拉多州克莱姆森市)的环境可持续性科学教授。


Sarah K. Pierce, CRNA 于 2020 年 12 月正式签约,成为 Verathon(GlideScope 的制造商)的独立分包商。由于 Verathon 独立分包商主要是提供培训,因此该分包商不被视为该公司的代理人、代表或雇员。

作者没有利益冲突。


参考文献

  1. Metzner J, Posner KL, Lam MS, et al. Closed claims analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:263–76.
  2. Mark L, Lester L, Cover R, and Herzer K. A decade of difficult airway response team: lessons learned from a hospital-wide difficult airway response team program. Crit Care Clin. 2018;34:239–251.
  3. Rogers EM. Diffusion of innovations. Fifth Edition; 2003. Free Press, New York.
  4. An inventory of the Kootenai Health DART cart equipment is available from the first author at [email protected]