Volume 3, No. 1 • February 2020   Issue PDF

一例电子烟相关性肺损伤 (EVALI) 患者 – 走近您身边的手术室！

Todd Dodick（医学博士）；Steven Greenberg（医学博士）

介绍

电子烟在过去数年间，电子烟（通常称为“vaping”）的使用呈指数级增加。最初，电子烟是作为戒烟辅助用品而上市销售的，但是，在 2017 – 2019 年之间，其在青少年和低龄成年人中的使用率增加了两倍。2019 年年初，在整个美国，医院中开始出现了与使用电子烟产品相关的肺损伤 (EVALI) 病例。尽管 EVALI 还牵涉其他的化学物质，但美国疾病控制与预防中心 (CDC) 现在认为，醋酸维生素 E（常添加至非法大麻水烟中的物质）是导致 EVALI 的最可能原因。1 截至 2019 年 12 月 10 日，已向 CDC 报告了总计 2409 个病例。1

病例

最近，在我们医院，一名 30 岁男性由于出现气短、白天出汗、畏寒和进行性气短而到本院急诊科就诊。他报告“整天抽吸电子烟”，并承认在过去 5 年内抽吸了四氢大麻酚 (THC) 和尼古丁两种毒品。在一组检查得出阴性结果以后，怀疑为重度 EVALI，需要入住 ICU，并需要进行高 FiO2 和 PEEP 治疗。该患者开始接受 IV 甲基强的松龙 40 mg 治疗，每日两次。在入住 ICU 期间，该患者在接受非侵入性通气时，出现了急性左侧张力性气胸需要进行胸腔引流管放置和气管内插管。在执行胸部计算机断层扫描时，发现该患者有双肺尖肺泡影。在脱离呼吸机以后，尽管进行了持续胸腔引流治疗，由于存在顽固性的大面积左侧气胸，本院胸外科医师计划为其实施胸膜固定术并切除大肺泡。

在手术室内，对患者进行了适当术前预先给氧，但是，麻醉诱导开始后，SpO2快速降至 51%，在采用人工通气以后，SpO 2 恢复至> 90%。单肺通气过程中，存在预期的氧合和通气困难。

生理紊乱包括 PaCO2= 78 mmHg，并伴 ETCO2 = 47 mmHg，表明存在明显死腔，同时 PaO2 = 69 mmHg – 在 FiO2 = 1.0 时，表明存在明显的 A-a 梯度。PEEP 为 8 cm H20，平台期压力为 32 mmHg。手术取得了成功，该患者返回 ICU。数天后，当该患者不再需要进行正压通气时，他的对侧肺脏又一次出现了张力性气胸。他再次接受了胸膜固定术和肺泡切除。

讨论

据我们所知，还没有任何病例报告描述 EVALI 患者的术中管理，以前仅注意到一例其他 EVALI 相关性气胸。2,3 这些患者的术中通气可能具有挑战性，同时，可能需要高水平的 FiO2 和 PEEP，来维持充分气体交换。如预期有明显的呼吸困难，则可能需要在有条件的医学中心进行静脉回流体外膜氧合。

表 1：建议的 EVALI 诊断标准3,4

电子烟的使用
胸部透视发现有肺部浸润，或计算机断层 (CT) 扫描时发现有毛玻璃样病灶影
WBC 计数和炎性标志物（C-反应蛋白、红细胞沉积率）水平升高
没有肺部感染 – 包括流感病毒在内的呼吸道病毒检测结果呈阴性、HIV 或 HIV 相关性感染呈阴性、血液、痰液和/或支气管肺泡灌洗液 (BAL) 培养结果呈阴性
在进行 BAL / 肺脏病理学检查时，发现有含醋酸维生素 E 的泡沫样巨噬细胞。4
没有证据表明存在其他病因（例如，心衰、风湿病、癌症等）

EVALI 患者几乎都表现有全身性症状、呼吸道症状和胃肠道症状。常见的临床症状和检查结果请详见表 1。严重程度可为无需住院治疗的轻度 (5–10%) 、到需要入住 ICU (44–58%) 、通常还需要无创通气 (32–36%) 或插管机械通气 (11–32%) 的重度。2-4 这些患者的管理很大程度上是支持性的，使用低潮气量肺脏保护性通气以及高 PEEP，这些与急性呼吸窘迫综合征使用的方法相似。在已公布的报告中，经验性使用皮质类固醇激素可能是有益的，且已被广泛用于患者。4 迄今为止，CDC 已在全美国收录了 52 个病例。1 尽管有关 EVALI 的许多问题还有待阐释，但电子烟的使用却日渐流行。我们将来可能会在自己的医院内看到更多的病例，在我们手术室内看到的病例也会日渐增多。

 

Dodick 博士是北岸大学医疗系统（NorthShore University HealthSystem）麻醉学、重症监护及疼痛医学系麻醉科医师，同时也是芝加哥大学（University of Chicago） Pritzker 医学院的麻醉学 / 重症监护系临床指导教师。

Dodick 博士不存在利益冲突。

Greenberg 博士是北岸大学医疗系统（NorthShore University HealthSystem）麻醉学、重症监护及疼痛医学系麻醉学系教学副主任，同时也是芝加哥大学（University of Chicago）Pritzker 医学院的麻醉学 / 重症监护系临床教授。

Greenberg 博士是 APSF Newsletter 的常务主编。

参考文献

  1. CDC. Outbreak of lung injury associated with the use of e-cigarette, or vaping, products. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html Accessed November 13, 2019.
  2. Lewis N, McCaffrey K, Sage K, et al. E-cigarette use, or vaping, practices and characteristics among persons with associated lung injury—Utah, April–October 2019. MMWR. 2019;68:953–6.
  3. Layden JE, Ghinai I, Pray I, et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin—preliminary report. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1911614.
  4. Blagev DP, Harris D, Dunn A, et al. Clinical presentation, treatment and short-term outcomes of lung injury associated with e-cigarettes or vaping: a prospective observational cohort study. Lancet. DOI: 10.1056/S0140-6736
    (19)32730–8.