Volume 1, No. 2 • June 2018   Issue PDF

不良的制度体系总会使优秀的医护人员无所作为

致编者：

我对于 APSF Newsletter 2018 年 2 月刊内发表的 “Flip-Flops 与鞘内置管” 一文十分感兴趣，并进行了拜读。文中，Schloemerkemper 博士介绍了与院内一位住院医在为分娩患者进行麻醉时不慎刺破硬脊膜后置入脊髓导管这一行为相关的一些操作体系问题。Schloemerkemper 博士对该名住院医生选择使用一项可行但并不熟悉的技术这一行为尤为关注。从人为因素工程学这一角度来说，我们应重新审视她所提供的解决方案：即期望该住院医生在将来做出更为合理的判断。1 事实上，如仔细审视这一案例，便不难发现上述操作体系存在漏洞，即缺乏监管。我很想知道，作为麻醉专业人士，我们是否应在为分娩患者进行硬膜外镇痛时采取与进行其他麻醉诱导时相同的做法，并规定一名麻醉主治医师必须在场？我相信我们的职责是教会住院医师如何应对不熟悉的情况，而临产患者也应得到与手术患者等级相同的医护服务。Mark C. Norris（医学博士）产科麻醉主任麻醉学临床教授（波士顿医疗中心）Boston Medical CenterBoston, MA

Norris 博士没有相关信息需公开或报告。

参考文献

  1. Cobb BT, Lane-Fall MB.Learning from human factors can make anesthesia even safer. Anesth Analgesia 2018;126:382–382.

答复：

首先，我想在此感谢各位编辑允许我对 Norris 博士的评价做出答复。我同意作者在文中提及的“不良的制度体系会使优秀的医护人员无所作为”这一观点。通过加强监管，我们能够有效降低事故发生概率并防止产生负面结果。除此之外，我所描述的场景还指出了另一个与培训经验或监管无关的问题。如果我们希望改善“不良制度体系”，首先，我们便需要意识到这一体系存在问题。同时，我们还必须意识到我们的工作环境可能与文献中所描述的并不相同。对环境进行批判性的反思是需要鼓励的，关键在于我们不仅应鼓励住院医生，更应呼吁更多医护人员对这一事件做出反思。我们已将文中所描述的场景作为催化剂，以尽快在当地就脊髓导管的使用制定相关指南。Nina Schloemerkemper（医学博士），FRCA助理临床教授神经麻醉主任D麻醉学与疼痛管理部UCDavis 医疗中心（UCDavis Medical Center），Sacramento, CA.

披露信息：Schloemerkemper 博士曾在 Covidien 和 Mizuho OSI 担任顾问一职。