Volume 2, No. 2 • October 2019   Issue PDF

专题利弊辩论：将硬脊膜外分娩镇痛用于剖腹产 – 反方：拔出硬脊膜外导管，实施蛛网膜下腔麻醉

Unyime Ituk（全科医学士、爱尔兰麻醉医师协会、皇家外科医师协会会员）

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正方：硬脊膜外分娩镇痛导管给药用于手术麻醉

脊髓麻醉剖腹产 (CD) 过程中的疼痛会使患者感觉极端痛苦，同时也是产科麻醉中导致诉讼的主要原因。1 至关重要的是，当为临产 CD 提供麻醉时，应尽可能舒适。2,3在需要施行 CD、带有原位分娩硬膜外导管的待产孕妇中，通常会通过硬膜外导管推注给予局麻药 (LA) 来开始进行手术麻醉。能够将硬膜外分娩镇痛转变为 CD 手术麻醉通常被引述为硬膜外分娩镇痛的一个益处。但是，将硬膜外分娩镇痛转变为手术麻醉不一定会成功，并可能会导致待产孕妇出现疼痛和焦虑。

报告的硬膜外转化失败率范围在 0% – 21% 之间。4-8 变化的发生率可能反映了不一致的定义。例如，硬膜外转化失败的低报告率可能排除了在大量补充静脉药物（例如，阿片类药物、丙泊酚或氯胺酮）时保持自主通气的患者。在 CD 过程中通常会给予这些药物，以避免气管内全身麻醉（当硬膜外麻醉不充分时）。然而事实上，该种做法应当被视为硬膜外镇痛转化失败。我们注意到，使用静脉镇静药物会产生误吸风险、疼痛控制未达最佳以及产妇满意度差等缺点。

已发现多种因素与硬膜外转化失败有关（表 1）。9 但是，对于需要 CD 的待产孕妇，持续执着于将硬膜外分娩镇痛转化为硬膜外麻醉，在某种程度上是令人费解的。10 更可能会发生硬膜外转化失败，这类患者有必要将蛛网膜下腔麻醉视为替代性方法。

表 1：与硬膜外转化失败有关的因素

仍存剧痛/负荷推注的次数
自硬膜外镇痛开始后，持续时间 >12 小时
仅使用硬膜外镇痛方法对比联合脊髓硬膜外镇痛方法
母亲身高 > 167 cm
剖腹产的紧急程度

近期的一项随机试验比较了接受硬膜外麻醉来实施 CD 的患者和已拔除硬膜外导管、后续执行蛛网膜下腔麻醉来实施 CD 的患者。蛛网膜下腔麻醉组在 CD 过程中母亲的舒适度高于硬膜外麻醉组。11 本研究的主要局限性包括仅招募了 CD 紧急度分类为 3 类（需要提前分娩，但母亲或胎儿均没有损害）的患者，且未报告开始进行脊髓麻醉所花费的时间。在两项观察性研究中，接受蛛网膜下腔麻醉（而非硬膜外分娩镇痛转化）的患者报告有较好的麻醉质量，其麻醉不良反应与之前没有硬膜外导管、在蛛网膜下腔麻醉状态下患者相似。12,13

尽管蛛网膜下腔麻醉可提供比硬膜外麻醉更好的麻醉质量，14 但是，在预先存在分娩硬膜外给药的背景下，报告的高位或全脊髓麻醉风险增高，是其用于分娩期 CD 的潜在缺点。9 但是，多数高位或全脊髓麻醉的报告发生在硬膜外转化失败后、且患者已接受了硬膜外局麻药的推注给药而执行蛛网膜下腔麻醉时。9 在紧迫或紧急 CD 的背景下，快速通过硬膜外留置导管进行给药可取得比开始实施蛛网膜下腔麻醉快的麻醉效果。在模拟紧急 CD 的研究中，专业产科麻醉专业人员执行蛛网膜下腔麻醉的平均时间刚好超过两分钟，较之于全麻，这一时间为 1 分零 58 秒。14 在1类（紧急） CD 的病例系列分析中（其中， 准备和施行蛛网膜下腔麻醉的中位四分位距范围时间为 2 (2–3 [1–7]) 分钟，出现满意手术麻醉效果的时间为 4 (3–5 [2–7]) 分钟），Kinsella 和同事提出了“快速顺序蛛网膜下腔麻醉”的概念。15

总之，硬膜外分娩镇痛转化为硬膜外手术麻醉伴随可变的和潜在较高的失败率。成功转化会受到不可预测的多种因素影响。因此，对于分娩期 CD，蛛网膜下腔麻醉应当被视为合理的替代性麻醉方法，即使是对于有分娩镇痛硬膜外留置导管的妇女。

 

Ituk 博士是爱荷华大学 (University of Iowa) （爱荷华州爱荷华市）卡弗医学院麻醉学系的产科麻醉主任医师。

作者没有利益冲突需要披露。

参考文献

  1. McCombe K, Bogod DG. Learning from the law. A review of 21 years of litigation for pain during caesarean section. Anaesthesia. 2018;73:223–230.
  2. Davies JM, Posner KL, Lee LA, Cheney FW, Domino KB. Liability associated with obstetric anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2009;110:131–139.
  3. Szypula K, Ashpole KJ, Bogod D, et al. Litigation related to regional anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England 1995-2007. Anaesthesia. 2010;65:443-452.
  4. Campbell DC, Tran T. Conversion of epidural labour analgesia to epidural anesthesia for intrapartum Cesarean delivery. Can J Anaesth. 2009;56:19–26.
  5. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversion of epidural labour analgesia to anaesthesia for Caesarean section: a prospective study of the incidence and determinants of failure. Br J Anaesth. 2009;102:240–243.
  6. Lee S, Lew E, Lim Y, Sia AT. Failure of augmentation of labor epidural analgesia for intrapartum cesarean delivery: a retrospective review. Anesth Analg. 2009;108:252–254.
  7. Orbach-Zinger S, Friedman L, Avramovich A, et al. Risk factors for failure to extend labor epidural analgesia to epidural anesthesia for Cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1014–1018.
  8. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13:227–323.
  9. Mankowitz SK, Gonzalez Fiol A, Smiley R. Failure to extend epidural labor analgesia for cesarean delivery anesthesia: a focused review. Anesth Analg. 2016;123:1174–1180.
  10. Tagaloa AL, Butwick AJ, research and C-B. A survey of perioperative and postoperative anesthetic practices for cesarean delivery. Anesthesiol Res Pract. 2009;2009:510642. doi: 10.1155/2009/510642.
  11. Yoon H-J, Do S-H, Yun YJ. Comparing epidural surgical anesthesia and spinal anesthesia following epidural labor analgesia for intrapartum cesarean section: a prospective randomized controlled trial. Korean J. Anesthesiol. 2017;70:412–419.
  12. Dadarkar P, Philip J, Weidner C, et al. Spinal anesthesia for cesarean section following inadequate labor epidural analgesia: a retrospective audit. Int J Obstet Anesth. 2004;13:239–243.
  13. Visser WA, Dijkstra A, Albayrak M, et al. Spinal anesthesia for intrapartum Cesarean delivery following epidural labor analgesia: a retrospective cohort study. Can J Anaesth. 2009;56:577–583.
  14. Riley ET, Cohen SE, Macario A, et al. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section: a comparison of time efficiency, costs, charges, and complications. Anesth Analg. 1995;80:709–712.
  15. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ. Rapid sequence spinal anaesthesia for category-1 urgency caesarean section: a case series. Anaesthesia. 2010;65:664–669.