在所有分娩中，产后周围神经损伤的发生率约为 0.3–2%。绝大多数神经损伤是压迫后继发的内在性产科麻痹，或分娩过程中神经受到牵拉造成的；但是，也存在椎管内麻醉/镇痛导致神经损伤的可能。麻醉专业人员有必要开发一个系统来识别出现产后下肢神经损伤的妇女，并为患者提供资源。

在美国，分娩是最常见的住院原因。¹尽管怀孕和分娩期间的神经系统并发症仍然是一个相对罕见的事件，但当其发生时，将会产生重大影响。传统上，将生产过程中的神经损伤归因于内在性产科麻痹，可能是由于压迫或神经受到牵拉所致。尽管这在绝大多数病例是这样，但椎管内麻醉操作可能会导致其中的小部分损伤。鉴于这些损伤的罕见性，还没有准确的风险预测模型。麻醉专业人员应与产科医师和护士一起开发一个系统系统，以识别出现产后下肢神经损伤的妇女，并为这些妇女提供与症状学和运动安全性相关的资源，尤其是在运动要素造成损伤时。

常见的周围神经损伤

在文献中，产后周围神经损伤的发生率各不相同，占到所有分娩的 0.3 – 2%。^2-4在对超过 6,000 名产妇进行的一项研究中，产后发现的最常见周围神经损伤是股外侧皮神经和股神经损伤。比较不常见的受影响神经包括腓总神经、腰骶丛神经、坐骨神经、闭孔肌神经和神经根神经（表 1）。⁴

表 1.常见的产后周围神经损伤及其损伤机制

神经	发现的缺陷	推测的损伤机制和部位以及风险因素
股外侧皮神经	感觉：大腿前外侧感觉降低、“感觉异常性股痛”	腹股沟韧带下受压、长时间髋关节屈曲、肥胖（继发于腹股沟韧带压力增加）
股神经	感觉：大腿前侧和小腿内侧感觉降低 运动：大腿屈曲动作无力（如果累及到髂肌神经）、膝关节外展动作无力	长时间髋关节屈曲、外展和外旋；剖腹产过程中的缩腿后继发的腹股沟韧带受压；可能的、周围神经流向髂肌神经的血流量降低
腰骶丛神经和坐骨神经	感觉：大腿后侧感觉降低 运动： 四头肌无力、髋关节外展无力、足下垂，涉及多种程度	因胎儿体位所致的压迫、骨盆缘受压、产钳辅助阴道分娩
闭孔神经	感觉：大腿内侧感觉降低 感觉：髋关节外展无力、摇摆步态	因胎儿体位所致的压迫、不当体位、产钳辅助阴道分娩
腓总神经	感觉：小腿外侧感觉降低 运动：足下垂	下肢定位、麻醉时因为手部或箍筋导致的腓骨头受压、牵拉时产生的压迫

股外侧皮神经损伤的发生率约为 4/1000 名产妇。⁴该神经支配大腿前外侧感觉，在腹股沟韧带下穿行，这使得该神经在产妇处于截石体时容易受到压迫伤害。典型情况下，这种纯粹的感觉功能异常（也称为感觉异常性股痛）是自限性的，很快就能恢复，通常可以使用非甾醇类抗炎药物或利多卡因药贴来进行治疗。⁵

股神经损伤不太常见，但可以导致大腿弯曲、膝关节伸展动作无力、膝跳反射消失，以及大腿和小腿内侧感觉缺失。股神经也在腹股沟韧带下穿行（图 1），传统上认为该部位受压是损伤的发生机制。

风险因素

已经发现了很多导致周围神经损伤的风险因素。其中的某些风险因素（例如产程和分娩模式）是不改变的。导致发生神经损伤的任何一种风险因素的归因风险尚不清楚。在本节中，我们将讨论几种已知的风险因素。

遭受神经损伤的产妇更可能是初产妇，当处于截石位时，在第二产程会花更长的时间 – 与没有损伤的妇女相比。⁴接受辅助性阴道分娩的患者也更可能会发生产后周围神经损伤。⁴使用椎管内导管的患者通常活动度较低，并在较长时间内保持相同的位置，这可能更容易造成压迫性损伤。硬膜外腔的解剖学变化可能会导致个别患者神经根周围出现高浓度的局麻药（通过不相等的区块分布检测到的），在足够高的剂量水平上，这可能会导致神经毒性。⁶ 此外，还应考虑通过硬膜外导管给予低浓度的局麻药。尽管并没有对此作深入研究，但可以合理推测，接受密集镇痛阻滞的患者更可能出现压迫性神经损伤，因为局麻药可以抑制神经性疼痛的预警信号。

一项对 20,000 名接受椎管内麻醉的产妇进行评估的大型回顾性研究发现，神经损伤的发生率为 0.96%，且腰骶丛神经损伤的发生率较高。⁷ 发现的风险因素包括产钳辅助的阴道分娩、新生儿出生体重 >3.5 kg，孕周时间长（≥41 周）、椎管内手术开始较晚。⁷椎管内放置时间或医护人员的培训水平发现任何明显差异。在发现的 19 起神经损伤中，有四起是因为 Touhy 注射针或导管直接损伤神经根导致的 – 根据分娩后 48 小时内的肌电图检查、磁共振成像或计算机断层扫描结果确定的。在这四起神经损伤中，三名患者在置管过程中出现了相同程度的感觉异常。⁷ 此外，4名患者中有3名患者，手术中宫颈扩张超过五厘米，所有四名患者均存在有记录，椎管放置困难，并伴有剧烈疼痛，或数次尝试。⁷ 考虑到这一点，特别有必要将神经损伤纳入椎管内手术的知情同意书中，如果发生创伤性置管，给患者提供适当建议。在置管过程中出现感觉异常时，需要对合适的排障措施作进一步评价，因为这种有限的研究表明，这些患者可能存在较高的产后神经痛风险。我们单位的做法如下：如果在脊髓或硬膜外进针时患者述称有一过性感觉异常，且在未进一步干预的情况下缓解，则可以继续注射。如果患者有持续性的感觉异常，则应移动穿刺针，使其偏离感觉异常的方向。如果在进行局麻药脊髓注射时出现了感觉异常，则应终止注射，并在局部注射之前，重新确认鞘内腔。最后，如果患者在穿刺硬膜外导管时出现了持续性的感觉异常，则通常应将导管拔出。在重新尝试穿刺导管之前，可以在该位点输注生理盐水，以帮助扩展硬膜外腔，也可以调整 Touhy 穿刺针，使其偏离感觉异常的方向，并再次定位于硬膜外腔。

在一项针对对新发产后下肢神经损伤进行的前瞻性观察研究中，有些损伤不符合神经压迫或牵拉机的经典概念。⁴ 24名患者出现了股外侧皮神经损伤，这是患者处于截石位时压迫腹股沟韧带所致；但是，其中有四名患者按计划接受了剖腹产。此外，所有 22 例股外侧皮神经损伤均出现了髂腰肌无力，与腹股沟韧带相比，这种情况在解剖学上与颅神经更相关，同时也支持一种理论，即神经灌注不足可能是导致产后神经损伤的主要原因。^4,8 需要进一步研究来阐明血压管理对于神经损伤的作用，并了解血压管理是否能够预防或缓解某些神经损伤。我们研究组正在医疗医疗照护研究和质量管理局 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 资助的一项研究中，考察新发产后下肢神经损伤的风险因素。本研究将评价与患者相关的风险因素、以及产科、新生儿和麻醉风险因素的促进作用。我们希望进一步了解这些神经损伤，并找出潜在的可改变因素。

麻醉专业人员的作用

麻醉专业人员与产科医生合作，在识别神经损伤，以及给患者分配资源以处理这些损伤方面发挥着重要作用。神经损伤后的一个重要的考量因素就是患者有明显的跌倒风险。如果存在明显的运动功能障碍，如股骨神经病变和腰骶丛神经损伤，，应在出院之前对患者进行全面评估，并提供建议。值得庆幸的是，生产期间的神经损伤预后很好，一般可在数周内恢复。² 在一项研究中，症状的中位持续时间为两个月。⁴ 在另一项前瞻性研究中，神经损伤后的中位恢复时间为 18 天，但有三名妇女在一年后仍存在神经功能缺陷。⁹

麻醉专业人员应与其所在单位的产科医生和护士通力合作，以确保所有患者在分娩后都得到评估，并问询其是否有符合产后下肢神经损伤特征的症状。如果在分娩后立即进行麻醉后评估，则椎管内神经阻滞的残余效应可能会掩盖任何新发的下肢神经损伤。理想做法是，在产后第一天，麻醉专业人员、产科医生或助产士应问询患者是否有任何行走困难，或是否有出现下肢麻木或无力。如果患者主诉有新的感觉缺陷或无力，则应由麻醉团队进行更彻底的评估（如果患者接受了椎管内麻醉）或物理治疗师或理疗师（如果患者分娩时没有接受麻醉）应对这些患者进行更全面的评价。如果患者的损伤模式不明，则可以执行神经病科会诊，因为肌电图可以帮助揭示患者的神经和肌肉功能异常。¹⁰ 对有任何不适的患者进行评估以确保其能安全行走，这一点至关重要，如果新手妈妈由于神经损伤而无法负重，那么她可能使自己或其孩子受伤。在出院前进行物理疗法评估，以确定是否需要任何辅助器械，如膝关节支架、矫正鞋或助行器。尽管新发下肢神经损伤一般不需要药物治疗，但是如果患者主诉有神经性疼痛，则可以考虑给予加巴喷丁。对这一患者群体的研究很少，但尚未发现加巴喷丁会通过母乳对新生儿产生影响。¹¹ 更大的风险是加巴喷丁有多种副作用，包括增加疲劳感。最后，情感支持也至关重要，因为这些损伤可能会进一步加剧产后抑郁或焦虑；因此，在分娩后有必要与其产科医生一起进行密切随访。通常情况下，只要症状在持续缓解，且并没有恶化，就不需要与神经病科医生或理疗与康复师一起进行随访。

小结

产后神经损伤非常罕见，但对患者和麻醉专业人员来说都是非常棘手的问题。绝大多数神经损伤是由于分娩期间神经受到压迫或牵拉后继发的内在性产科麻痹。但是，有必要了解我们所起的作用，因其与神经灌注不足、创伤性椎管内置管，以及分娩期间继发于局部麻醉的运动功能下降有关。需要进一步研究来帮助了解哪种因素会增加患者发生这些损伤的风险。麻醉专业人员可通过教育其他的围产期医护人员，并确保医护人员对所有患者（不管其是否接受过椎管内麻醉）的新发产后神经损伤进行评估，从而直接影响安全性。如果查出了神经损伤，应确定受影响的神经，并将损伤记录在患者的病历中（运动、感觉或混合型）。还应通过物理治疗或理疗对患者进行评估，以确保患者在出院之前能带着孩子安全走动。

 

Emery McCrory（医学博士）是美国东北大学（伊利诺伊州芝加哥） Feinberg 医学院的麻醉学助理教授。

Jennifer Banayan（医学博士）是 APSF Newsletter 的一名编辑，同时也是美国东北大学（伊利诺伊州芝加哥） Feinberg 医学院的麻醉学副教授。

Paloma Toledo（医学博士）是美国东北大学（伊利诺伊州芝加哥） Feinberg 医学院的麻醉学助理教授。

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Ermery McCrory（医学博士）和 Jennifer Banayan（医学博士）均没有任何利益冲突。Paloma Toledo（医学博士）受到了医疗护理研究和质量管理局和国家少数族裔健康和健康差距研究所提供的项目经费支持 (R03MD011628、R03HS025267、R18HS026169)。内容由作者单方负责，并不必然代表医疗护理研究和质量管理局或国家少数族裔健康和健康差距研究所的官方意见。

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