如今，距美国医学研究所标志性出版物《人非圣贤》的出版已过去了将近二十年，但医疗错误依然是导致患者发病和死亡的主要原因。¹ 研究估计，在所有医疗错误中，人为错误占据了87%^1,2 该数据因科室和临床情况差异也会有所变化（放射科低于5%，与急救护理相关的科室则高达10-15%）。^2,3 据证实，在麻醉过程中出现人为错误的比例高达83%，其中固化错误为主要罪魁祸首。^2-4 导致人为错误普遍存在的原因不一而足，其中就包括OR环境的复杂性、危急情况的严重性以及因个体和团队而异的精神生理变化。^2-4

固化错误是一种认知错误，个人和团队只关注某种情况的其中一个方面，而忽略更多相关信息。^3-7 这种错误可分为三种不同类型：1）“只盯着一个”型错误：只考虑了一种诊断方式或一种解决问题的办法；2）“就差这一个”型错误：没有考虑到正确的诊断方式或解决办法；3）“一切都很好”型错误：没有发现存在的问题。^4,6 案例1和案例2（图A&图B）代表了发生不同类型固化错误的围手术期的护理情况。这些情况的发生推动我机构专业医护人员着手进行患者安全迁移，也促使了一本创新型教育工具书的问世。该教学工具书是一本名为《可以继续吗？》的多类别书籍。书中阐述了每个医护人员都应了解的患者安全知识，将印刷文本与多媒体形式相结合，回顾了多种不同的患者安全主题，其中就包括固化错误。⁶ 在本文中，我们将重点介绍固化错误相关内容，并详细解释对患者安全来说解决这类错误的创新型策略至关重要的原因。

案例1：

8 岁男孩，接受阑尾切除术

术后不久便出现术后并发症，需接受肠外营养治疗。备药过程中出现一系列错误，导致实际药物钾浓度为处方规定的十倍，致使患者心跳骤停。心肺复苏未能挽回患者生命。

评价：

医护小组未能考虑到血钾过高会导致患者心跳骤停，犯了“就差这一个”型错误。

案例2：

健康中年男子，接受口腔手术

该患者需接受鼻气管插管手术。在可视情况下，喉科医生直接将导管推入患者气管内，导致患者肺部通气困难。医护小组认为气道阻力是由气管痉挛导致的。受该诊断影响，医护团队思维固化，未能考虑到导管扭结或其他原因也可能导致患者通气不畅。患者最终死于缺氧。

评价：

OR小组囿于“只盯这一个”型固定错误，因此只得出了气道阻力源于气管痉挛的结论。

固化错误，也称“锚定”错误或“视野狭隘”，^2,4,5,7 广义上被归为为人类洞察力的不足。因此，关于固化错误的研究大多集中于认知心理学和航空安全领域。^4,5 Fioratou和同事的研究阐明了经验和知识对我们产生不利影响并导致固化错误。⁵ 在医学领域，同其他领域一样，我们依靠原有经验帮助我们处理新的情况，即所谓的启发式学习或体验式学习。当出现固化错误时，我们的经验会使我们对新的情况产生偏见，即使所提供的信息与认知相悖，我们也会坚持经验中的结论。^3-7,9 就好像我们的思维被锚定了。其原因多种多样，可能包括可用性偏见（倾向于高估容易想到的例子）、既往经验、心理捷径、对于复杂环境（如手术室）的高认知负荷。^1,4

由于专注于启发式训练，受训者和经验丰富的专业麻醉师都很难发现并纠正固化错误。因此，鼓励推行教授“创造性”思维或“横向”思维的学习工具至关重要，经证实，这样的思维方式可以避免固化错误的出现。^5,9-10 要克服固化错误，最重要的策略就是提高认识。^5,9,10 很多文章（比如本文）、患者安全相关的学习材料、教学法和情景模拟中都对此进行了提倡。⁹ 人们必须了解固化错误是什么，体验固化错误出现的情况并在情景模拟中解决这些错误。通过与固化错误密切接触，告诉受训者与专业麻醉师捷径与明显的结论都可能是导致固化错误的陷阱。⁵ 因此，他们必须采取相应策略帮助他们解决这种错误。策略详细内容见表1。^5,9–11

表 1.克服固化错误的策略

排除最坏情况

接受“第一假设可能错误”的观念

将人为错误作为问题的最后解释。

不因既有结论偏袒团队成员。

获取另一种意见

当遇到固化错误时，目标导向行为会受到限制。⁵ 在这种情况下，即使是反复试错也能够收获有用信息，⁵ 同时参与者应注意，若多次获得相同结果，则应考虑避免重复同一行为。此时，特别是面对不利结果时，参与者应考虑出现固化错误的可能性，并改变策略。

预防医疗错误需要在思考时跳出医疗保健的圈子，提倡新颖的教育策略和认知策略，以抵消认知错误，创建高问责制网络。^3,7,12 我机构即通过这种方法，将该书作为应对这种复杂挑战的创新型选择，发起患者安全倡议。该教学工具充分发挥讲故事、多媒体、图表及数字动画的力量，以真实的医疗错误案例为基础，吸引各级医护人员的关注。最后，我们致力于研究该工具对于提供方理解患者安全问题的影响，并最终对其表现进行研究。

 

Rafael Ortega 博士是波士顿大学医学院麻醉学教授、临时主席、院长（负责多样性与包容性工作）。他没有财务状况披露。

Kunwal Nasrullah 是波士顿大学医学院的一名医学生，无财务状况披露。

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