Volume 1, No. 2 • June 2018   Issue PDF

剖宫产后手术部位感染预防——麻醉专业人员的职责所在

Katherine M Seligman, MD; Daniel Katz, MD; Michaela K Farber, MD

一、手术部位感染带来的负担

美国（US）手术部位感染（SSI）在公民医保发病率和医疗费用上占据了重要的部分。尽管在全美所有手术中，仅有 1.9% 出现了手术部位感染，但剖宫产 (CD) 后所出现的手术部位感染率显然要更高，达到 7-10%。1-3 由于剖宫产是全美最为常见的手术之一（全年数量超 120 万台），剖宫产后手术部位感染成为了发病率、死亡率及二次入院率上升，以及住院时间延长的一大原因。 4 在美国，因剖宫产后手术部位感染而带来的预计经济负担为每案例 2852 至 3842 美元。5 了解并实施循证计划，并采用集束化策略预防并减少剖宫产后手术部位感染数量，可在降低医疗费用的同时对产妇的安全有所助益。

二、手术部位感染分类与风险因素

手术部位感染包括浅表与深度切口感染以及脏器感染。1 2% 至 7% 的案例在剖宫产后出现了切口感染； 0.18% 则出现了坏死性筋膜炎； 2% 至 16% 的案例出现了子宫内膜炎症状。6 针对术后 30 天内确诊的手术部位感染，CDC 已发布分级与监控指南。1,7,8 识别可能导致剖宫产后手术部位感染的风险因素将有助于定义产科护理中的可修正问题，并降低手术部位感染发生率。7 与患者相关的风险因素包括 BMI 过高、糖尿病、哮喘、吸烟、习惯性流产以及 ASA 分级 >3。9-11 在普通外科文献中，有多种证据显示通过控制糖分摄取与戒烟可降低手术部位感染发生率。12,13 据我们所知，尚无报告显示上述干预措施对孕期人群的影响。孕期专有风险因素包括妊高症、妊娠糖尿病、羊膜破裂延迟、滞产、孕期性传播感染、绒毛膜羊膜炎、以及多胎妊娠。9-11 手术相关风险因素包括手术时间（> 38 分钟）、肠道损伤、吻合器使用、皮下组织未缝合部分长度超过 2 厘米以及不当使用围手术期用抗生素。9-11,14 行紧急剖宫产手术与手术部位感染风险提高无直接联系。

表 1：示例 SSI 集束化及护理阶段

干预措施 护理阶段
使用 4% 葡萄糖酸洗必泰33 在术前一晚及当天早上分别沐浴一次 术前
在进入手术室前即时34 使用理发剪剃头 术前
血糖控制血糖 < 126 mg/dl* （术前及术中）17 血糖 < 200 mg/dl （术后）8,18 术前、术中、术后
切皮后一小时内正确使用抗生素*21,22 < 120 kg – 2 g 头孢唑啉≥ 120 kg – 3 g 头孢唑啉+如羊水已破则额外使用 500 mg 阿奇霉素 术前
保持产妇体温正常> 36°C*26 术前、术中、术后
使用洗必泰与酒精进行皮肤准备35 术前
使用聚维酮碘进行阴道准备36 术前
牵引脐带，可有助于胎盘娩出37 术中
如失血量 > 1500 mL 或手术时间 > 4 小时，则再次使用抗生素23 术中
缝合筋膜前需更换手套38 术中
使用缝线缝合皮下组织，其深度需 > 2 cm39 术中
使用缝线缝合皮肤35 术中
术后 24 至 48 小时内移除敷料8 术后
对患者进行伤口护理与手术部位感染体征教育*32 术后
* 列明可由麻醉专业人员协同参与的干预措施。

三、SSI 集束化开发

医疗改善机构引入了“集束化”概念，并以此将循证指南与实际操作相结合，从而改善病人情况及术后护理（图 1）。15 据统计，希望降低剖宫产后感染率的医疗机构在采用 SSI 集束化后均发现其术后并发症数量显著降低。5,16 尽管绝大多数旨在降低手术部位感染发生率的干预措施均由外科医生主导，但麻醉专业人士仍有可能参与其中的部分重要干预措施。我们将在以下内容中对可能由麻醉专业人士实施、用于降低手术部位感染发生率的循证模型组组件做出介绍。表 1 为包含护理、手术与麻醉组件的示例模型组。

血糖控制

女性糖尿病患者的围产期血糖水平是否正常与母婴状况是否有所改善相关。反之，围手术期高血糖是剖宫产后手术部位感染的一项已知风险因素。5,9 将产妇血糖维持在正常范围内（70–126 mg/dL）益处良多，包括降低新生儿低血糖症及产妇酮症酸中毒风险。17 女性糖尿病患者应在手术前接受血糖评估。如血糖过高，则应使用胰岛素进行治疗。患者应在接受胰岛素用药后 30 至 60 分钟内再次进行血糖评估。18 如手术时长 >1 小时，则应在手术期间为患者进行床边血糖测量，以提供治疗建议。此外，也可通过 PACU 测量血糖水平。19 根据 CDC 指南，如将术后血糖水平控制在更为宽泛的目标范围内，即 < 200 mg/dl，则可降低与低血糖症及严格控制血糖相关的疾病发病率，同时亦可降低手术部位感染发生率。但是，上述数据均来源于非产科手术人群，针对剖宫产后患者的后续研究仍在进行中。8,18,20

术前抗生素

美国妇产科医师学会（ACOG）指南建议在术前一小时使用第一代头孢菌素，用药剂量可参照产妇体重（如产妇体重 <120 kg 则静脉给药 2 g 唑啉头孢菌素；如产妇体重 ≥120 kg 则静脉给药 3 g 唑啉头孢菌素）。此前，医护人员一般采用的做法是在断脐后使用抗生素，这种做法已被证实可能使感染率上升，因此应被弃用。21 近期一份研究显示，在非选择性剖宫产手术术前除头孢菌素外额外静脉给药 500 mg 阿奇霉素可使手术部位感染发生率降低一半。22 因而，保证此辅助性疗法的最大受益人群初代头孢菌素覆盖率从而进行进一步验证对确认是十分重要的。虽然局部抗生素耐药性反应可能对万古霉素与其他抗生素的使用产生影响，但对盘尼西林过敏的患者仍可在术前接受静脉给药 900 mg 克林霉素及 5 mg/kg 的庆大霉素（用药剂量依体重而定）。21 如出现产后出血且预计失血量 >1500 mL，同时据用药已有两个半衰期的时间，则再次使用预防性抗生素可作为额外措施，以降低剖宫产后手术部位感染发生率。23 如需确切验证上述二次用药建议，则须对临产人群进行进一步研究。

体温正常

围手术期体温过低可能增加伤口感染风险、延长住院时间并使早产儿的发病率与死亡率上升。24,25 在术中及术后均应对产妇体温进行监控，根据 WHO 指南，围产期产妇目标体温应 >36.0 °C。26 麻醉专业人员可在患者清醒时使用颞动脉温度计或 foley 体温探头为其测量体温。皮肤温度探头测量值与核心体温可能存在 0.5-2 °C 的差异，使用时需纳入考虑。27 使用充气式取暖器及调高手术室室温可降低产妇与新生儿出现围手术期体温过低的风险。28,29 麻醉专业人员可考虑将手术室室温设置为 22.5 °C (72 °F) 并在室内放置上半身及/或下半身充气式取暖器，以确保患者体温正常。8 手术期间，每 15–30 分钟应对患者体温进行一次记录。30

患者教育

为了预防手术部位感染，外科医生、护士、麻醉专业人员、患者及其家属均应遵循上述指南。31 在术前及术后均应围绕术后伤口护理、患者/医护人员/家属手部卫生标准及感染体征开展相关教育。32 麻醉专业人员可能需着重遵循洗手规范，并对在其与患者接触期间随时可能出现的早期感染体征保持警惕，如发热、心动过速、升压需求或白细胞增多。

四、结论

经证实，由跨学科团队实施的循证干预措施可有效降低剖宫产后手术部位感染发生率。31 在医院系统中推行变革，即从识别可降低剖宫产后创口感染发生率的循证措施到最终应用与追踪上述措施效果，在由产科、麻醉及护理专业人员组成的高质量团队施行时效果最佳。SSI 集束化的最终目的在于消除护理标准的不一致之处，并降低产妇发病率及死亡率。如欲确定何种干预措施可最大限度改善患者状况，则仍需进行后续调研。Seligman 博士是新墨西哥大学（the University of New Mexico）麻醉学与重症监护医学科负责人兼产科麻醉部主任。Katz 博士是纽约西奈山伊坎医学院（Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York）麻醉学、围手术期与疼痛医学部助理教授。Farber 博士是马萨诸塞州布里格姆妇女医院（Brigham and Women’s Hospital in Massachusetts）麻醉学、围手术期与疼痛医学科助理教授、产科麻醉研究员导师及同时兼任产科麻醉部副主任。

上述作者无任何信息需要公开。

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参考文献

  1. Centers for Disease Control Surgical Site Infection (SSI) Event.2018. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf.Accessed March 13, 2018.
  2. Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, et al. Epidemiology of and surveillance for postpartum infections. Emerg Infect Dis 2001;7:837–841.
  3. Conner SN, Verticchio JC, Tuuli MG, et al. Maternal obesity and risk of postcesarean wound complications. Am J Perinatol 2014;31:299–304.
  4. Curtin SC, Gregory KD, Korst LM, et al. Maternal morbidity for vaginal and cesarean deliveries, according to previous cesarean history: new data from the birth certificate, 2013. Natl Vital Stat Rep2015;64:1–13,
  5. Kawakita T, Landy HJ.Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment. Matern Health Neonatol Perinatol 2017;3:12.
  6. Olsen MA, Butler AM, Willers DM, et al. Attributable costs of surgical site infection and endometritis after low transverse cesarean delivery. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:276–282.
  7. Rubin RH.Surgical wound infection: epidemiology, pathogenesis, diagnosis and management. BMC Infect Dis 2006;6:171.
  8. Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery 2017;152:784–791.
  9. Moulton LJ, Munoz JL, Lachiewicz M, et al. Surgical site infection after cesarean delivery: incidence and risk factors at a US academic institution. J Matern Fetal Neonatal Med 2017:1–8.
  10. Krieger Y, Walfisch A, Sheiner E. Surgical site infection following cesarean deliveries: trends and risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:8–12.
  11. Killian CA, Graffunder EM, Vinciguerra TJ, et al. Risk factors for surgical-site infections following cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:613–617.
  12. Nolan MB, Martin DP, Thompson R, et al. Association between smoking status, preoperative exhaled carbon monoxide levels, and postoperative surgical site infection in patients undergoing elective surgery. JAMA Surgery 2017;152:476–483.
  13. May AK, Kauffmann RM, Collier BR.The place for glycemic control in the surgical patient. Surgical Infections 2011;12:405–418.
  14. Opoien HK, Valbo A, Grinde-Andersen A, et al. Post-cesarean surgical site infections according to CDC standards: rates and risk factors.A prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1097–1102.
  15. Institute for Healthcare Improvement Evidence-Based Care Bundles.2018. http://www.ihi.org/Topics/Bundles/Pages/default.aspx2018.Accessed March 13, 2018.
  16. Ng W, Brown A, Alexander D, et al. A multifaceted prevention program to reduce infection after cesarean section:Interventions assessed using an intensive postdischarge surveillance system. Am J Infect Control 2015;43:805–809.
  17. ACOG Practice Bulletin.Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.Number 60, March 2005.Pregestational diabetes mellitus. Obstetrics and Gynecology 2005;105:675–685.
  18. Bratzler DW, Hunt DR.The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery.Clin Infect Dis 2006;43:322–330.
  19. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE.Perioperative hyperglycemia management—an Update. Anesthesiology 2017;126:547–560.
  20. Vriesendorp TM, Morelis QJ, Devries JH, et al. Early postoperative glucose levels are an independent risk factor for infection after peripheral vascular surgery.A retrospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:520–525.
  21. ACOG Practice Bulletin No. 120:Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstetrics and Gynecology 2011;117:1472–1483.
  22. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. Adjunctive azithromycin prophylaxis for cesarean delivery. The New N Engl J Med 2016;375:1231–1241.
  23. Fay KE, Yee L. Applying surgical antimicrobial standards in cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:416.e1-416.e4.
  24. de Almeida MF, Guinsburg R, Sancho GA, et al. Hypothermia and early neonatal mortality in preterm infants. J Pediatr 2014;164:271–275 e271.
  25. Ousey K, Edward KL, Lui S, et al. Perioperative, local and systemic warming in surgical site infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Wound Care 2017;26:614–624.
  26. Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. The Lancet Infectious Diseases 2016;16:e288–e303.
  27. Ikeda T, Sessler DI, Marder D, et al. Influence of thermoregulatory vasomotion and ambient temperature variation on the accuracy of core-temperature estimates by cutaneous liquid-crystal thermometers.Anesthesiology 1997;86:603–612.
  28. Madrid E, Urrutia G, Roque i Figuls M, et al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev2016;4:CD009016.
  29. Duryea EL, Nelson DB, Wyckoff MH, et al. The impact of ambient operating room temperature on neonatal and maternal hypothermia and associated morbidities: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214:505.e501–507.
  30. Standards for basic anesthetic monitoring.Committee of Origin:Standards and Practice Parameters.(Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2016). https://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring.pdf.Accessed April 2018.
  31. Carter EB, Temming LA, Fowler S, et al. Evidence-Based bundles and cesarean delivery surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 2017;130:735–746.
  32. Tartari E, Weterings V, Gastmeier P, et al. Patient engagement with surgical site infection prevention: an expert panel perspective. Antimicrob Resist Infect Control 2017;6:45.
  33. Edmiston CE, Jr., Lee CJ, Krepel CJ, et al. Evidence for a standardized preadmission showering regimen to achieve maximal antiseptic skin surface concentrations of chlorhexidine gluconate, 4%, in surgical patients. JAMA Surgery 2015;150:1027–1033.
  34. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2011;Cd004122.
  35. Tuuli MG, Liu J, Stout MJ, et al. A Randomized Trial Comparing Skin Antiseptic Agents at Cesarean Delivery. The N Engl J Med 2016;374:647-655.
  36. Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:Cd007892.
  37. Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ.Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:Cd004737.
  38. Reddy B, Scrafford J. Effect of Intra-Operative Glove-Changing During Cesarean on Post-Op Complications:A Randomized Controlled Trial [12OP]. Obstetrics & Gynecology 2017;129:4S–5S.
  39. Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM.Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 2004;103:974–980.