本期 APSF Newsletter 对老问题提出了新观点，并重新引导临床医师关注医疗相关感染 (HCAI) ，以及更加关键的手术部位感染 (SSI)。适合于上世纪中期和末期麻醉工作环境的感染控制规范在很大程度上与现在的情况无关，因为现今的医学、技术、环境和微生物学问题更为复杂，且远比上世纪六十年代的手术室更难以预测。美国医疗流行病学协会 (SHEA) 给麻醉专业人员提出了新的发人深省的建议，总结发表于近期的重要文献上。¹ 该指南是由该领域内的 15 名资深专家起草的，代表了来自美国麻醉医师协会 (ASA)、美国麻醉护士协会 (AANA)、美国麻醉医师助理学会 (AAAA)、美国外科医师学会 (ACS)、SHEA 和其他医学团体的意见。¹ 本专家纲要发布了有关医院和医护人员如何减少手术室内麻醉操作和设备相关感染的指南，并着重强调了改善手卫生、增加环境消毒以及更安全药物注射操作的重要性。

为什么要关注这些问题？

在美国每年有两百万名住院患者会发生 HCAI，每年导致的死亡超过 90,000 例。² 这些感染的来源有多种因素，但日渐增多的证据表明，其中很大一部分感染起源于患者呆在手术室时 – 常规麻醉操作可能是其部分原因。^3,4 值得警惕的是，作为 SHEA 指南的一部分，对 49 家美国和国际医疗机构的调查显示，感染控制政策和医护人员的操作规范通常不一致、被误解或根本不存在。¹

但是，麻醉界中的某些人质疑，麻醉操作是否会导致 HCAI 。两个因素可能会导致该误区：“粪便菌群”（分布在患者皮肤上和医疗环境中的表面上、被手术室内的患者以及医护人员接触的肠道细菌）是看不见的，³ 并且难以灭菌，且多数 SSI 感染会在术后数日发生。同时，有关 HCAI 的复杂后果并无争议，这包括医疗成本增加、耐药菌的选择压力增加、患者和家庭的不满意度增加、发病率和死亡率显著增加以及潜在的责任增加等。手术部位感染在所有医院获得性感染病例中的占比高达 20%，甚至更高，因此此类感染尤其关系重大。。事实上，SSI 影响的手术患者多至 3%（取决于手术的类型、患者的并发病、手术时长等），从而导致住院时长从 3 天增至 10 天，死亡率增加 2-10 倍。²

麻醉操作是如何导致 HCAI 的？手部卫生差是主要怀疑的原因。手部卫生差观察到的风险因子包括各种状况，如医生作为麻醉专业人员参与工作、护理时间短以及患者护理活动中断等。^3,4 最近一项研究还发现，在手术室内的常规麻醉给药过程中，药物和药物注射器存在细菌污染。⁵ 在已麻醉患者的标准 IV 管内的细菌过滤器之中，超过 6% 的过滤器被葡萄球菌、棒状杆菌和芽孢杆菌污染。⁵ 同样令人担忧的是，2.4% 的液体样本（手术病例结束时从注射器内残留的药物中取出的）也生长有相同的和其他的微生物。

能做些什么？SHEA 文件促成了几项关键性的建议

至少应在以下时间执行手卫生：无菌操作前、摘除手套以后、手部被污染时、接触麻醉推车之前以及在出入手术室时。每个麻醉工作区域应当策略性地放置含酒精手部消毒剂。

• 在近期的一项研究中，在手术室的八小时工作期间，对麻醉专业人员与手术室设备、麻醉机、监护仪表面、计算机和键盘、血管内导管、旋塞阀和静脉输液管之间的互动进行了记录。⁶ 平均而言，麻醉医护人员接触这些表面 1,132 次、完成了 66 次旋塞阀注射，插入了四根血管内导管。⁶ 不幸的是，预先执行了适当手卫生的仅占到这些活动的很少一部分。

作为气道管理的一部分，需要使用高级别消毒的、可重复使用的喉镜柄，或采用一次性使用的喉镜。

• 可弯曲性喉镜和硬质喉镜（包括镜片和镜柄）均被归类为中危器械（因为它们与黏膜接触），因此，需要对其进行清洁和“高级别消毒或灭菌”。医学文献记录到了污染喉镜引起的恶性微生物（如绿脓杆菌等）暴发性疫情。而且，许多医疗机构正发现，为达到该标准，重新处理可重复使用喉镜导致的成本是巨大的。⁷ 尽管成本分摊数据取决于您所在的特定机构，但采用一次性产品实际上可能更有利、成本更低。表 1 对这两种喉镜的几个方面进行了对比。⁷

表 1：感染与喉镜：可重复使用喉镜与一次性喉镜的对比⁷

传统可重复使用喉镜	一次性喉镜
电池电量耗尽，需要更换	电池始终保持全新状态
灯泡暗淡，最终烧坏	光源始终保持全新状态
开关易磨损和发生故障	开关处于全新状态；未拆包装时即可进行测试
需要将柄拆卸下来才能进行消毒	无需对设备进行清洁或维护
每次使用过后均需杀菌或高级别消毒	全新无菌，透明包装
根据最新要求进行处理和杀菌，成本迅速提高	视医疗机构的不同，成本可能持平或甚至更低
医护人员已知其性能，对设备十分熟悉	现在通常将一次性喉镜的性能评级为与可重复使用的喉镜相同
经许可，转载自Prielipp RC、Birnbach DJ.APSF Newsletter.2018;32:65. https://dev2.apsf.org/article/hca-infections-can-the-anesthesia-provider-be-at-fault/ 访问时间：2019 年 8 月 13 日。

对于环境消毒，指南建议，在两次手术之间，对麻醉机上的高频次接触表面以及键盘、监护仪和工作区域内其他物品进行消毒，同时还探讨了一次性覆盖物的使用和工作台面的再设计，以便于在如此短暂的时间窗口内快速进行去污染操作。

• 即便是在常规手术室清洁后，一间典型手术室内的各种平面上仍很可能滋生各种病原体，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、耐万古霉素肠球菌 (VRE)、对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA)、大肠杆菌 (E. Coli) 和不动杆菌 (Acinetobacter) 等。环境去污染变得至关重要，因为有其他的证据表明，注射旋塞阀内细菌生长的概率是污染麻醉机的细菌菌落数以及麻醉医生手部污染基线菌落数的函数倍。^3,4
• 此外，在执行插管和气道管理后，清洁手术室的多种表面会快速发生污染，并广泛分布于麻醉区域周围。尤其值得警惕的是，一项模拟研究表面，在对患者进行诱导和气管内插管后六分钟内，静脉输液接头 (IV hub)、麻醉回路以及麻醉推车均被 100% 污染。⁸ 而且，还有更具说服力的证据表明，放置在麻醉手术推车或麻醉机工作表面上的、未使用过的注射器也被污染，因此建议在每台手术结束时，将所有注射器丢弃（即使未使用过）⁸。

IV 药物注射建议包括将注射器和药瓶仅用于一名患者；且注射口和瓶塞只能在消毒以后插入。

• 应优先将旋塞阀转换为“密闭式注射口”，或者，如果不立即用于注射药物，则应至少使用无菌帽进行覆盖（请参见图 1）。

结论

现实是在手术室内工作的医护人员不可避免会表现出人类行为的差异性（个人的和集体的）。此外，医护人员采用新的、更安全的 — 但更高要求的 — 干预措施（如 SHEA 指导方针中详述的）的积极性通常会因为简单维持旧的、熟悉的和“舒适的”习惯这一本能而大打折扣。该问题的常见原因是对未知事物的惧怕、工作超负荷、科学上的不确定性以及个体和机构缺乏适应性。最后，但同样重要的，多数手术室中的工作压力使得效率的优先性高于严格操作。事实上，安全性管理通过首字母缩写 ETTO -——效率 – 严密性权衡，对该准则进行了表征。⁹ ETTO 的谬误在于，人总是能同时做到高效而严密。

总之，我们鼓励麻醉专业人员采用这些能提高患者护理的新准则、操作规范和机会。SHEA 指南和相似法则是一个起点。按18 世纪物理学家利希腾贝格的话说：“如果我改变了，我不能说事情就会变好；但我想说的是，如果要想事情变好，则其必须改变”。我们希望这些 SHEA 指导意见将帮助做好二者之间的均衡，以任何患者、任何病例、任何时间的严密性和安全性，以此再次引领医学界重视患者安全。

 

Richard C. Prielipp 博士是明尼苏达大学（明尼阿波利斯）的麻醉学教授，并担任 Merck & Co 公司的发言人，他是 Fresenius Kabi 的顾问，《麻醉与镇痛》杂志患者安全性章节的执行编辑。他同时也是 APSF 理事会成员。

Birnbach Miller 博士是迈阿密大学的麻醉学教授、UM-JMH 患者安全性研究中心主任。

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Prielipp 博士和 Birnbach 博士均是起草 SHEA 指导意见的专门小组成员。

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参考文献

1. Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;11:1–17.
2. Davis CH, Kao LS, Fleming JB, et al. Multi-institution analysis of infection control practices identifies the subset associated with best surgical site infection performance: A Texas Alliance for Surgical Quality Collaborative Project. J Am Coll Surg. 2017;225:455–464.
3. Munoz-Price LS, Weinstein RA. Fecal patina in the anesthesia work area. Anesth Analg. 2015;120:703–705.
4. Loftus RW, Muffly MK, Brown JR, et al. Hand contamination of anesthesia providers is an important risk factor for intraoperative bacterial transmission. Anesth Analg. 2011;112:98–105.
5. Gargiulo DA, Mitchell SJ, Sheridan J, et al. Microbiological contamination of drugs during their administration for anesthesia in the operating room. Anesthesiology. 2016;
   124:785–794.
6. Munoz-Price LS, Riley B, Banks S, et al. Frequency of interactions and hand disinfections among anesthesiologists while providing anesthesia care in the operating room: induction versus maintenance. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:1056–1059.
7. Prielipp R, Birnbach D. HCA-Infections: Can the anesthesia provider be at fault? APSF Newsletter. 2018; 32: 64–65. https://dev2.apsf.org/article/hca-infections-can-the-anesthesia-provider-be-at-fault/ Accessed August 13, 2019.
8. Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, et al. The use of a novel technology to study dynamics of pathogen transmission in the operating room. Anesth Analg. 2015;
   120:844–847.
9. Hollnagel E. Safety-I and Safety-II. The past and future of safety management. Ashgate Book, CRC Press. New York, 2014.