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数十年来，医院流行病学界对传染病在医疗环境中的传播进行了研究。我们知道，院内微生物是通过患者、医护人员及其环境的互动而传播的。微生物（病原性的和非病原性的）可共存于患者的气道、胃肠道内和皮肤上。这些微生物可污染医院环境和患者设备。¹

环境污染有两个直接后果：污染医护人员的手部，并使入住相同区域的患者发生暴露。医护人员手部污染不仅会发生在接触患者后，还会发生在接触患者环境（即“患者区域”）中的污染表面后。² 手套并不能可靠预防手部污染，因为在脱掉手套以后，发现 3–29% 医护人员手部已被污染。^3,4 与整个医院中的患者相比，前一位入住的患者被耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)或艰难梭状芽胞杆菌定植或感染时，随后入住的患者获得这些细菌感染的风险更高。⁵ 该证据支持一个假设，即患者与患者之间的微生物传播可通过受污染的环境发生。进一步支持该观点的是一个发现，即对院内环境进行恰当消毒可减少多重耐药菌的传播。⁶ 我们有关院内环境中微生物交叉传播的了解多数来源于住院病房内的研究，但手术室的情况并没有广泛的研究。但是，手部和环境污染显然可传播金黄色葡萄球菌、肠球菌，以及手术室环境中的革兰氏阴性杆菌。^7-9 此外，旋塞阀被患者、设备以及医护人员手上的微生物污染也与手术期间和两台手术之间的微生物传播相关。^10-12

在医院流行病学专家看来，微生物传播三要素（患者、环境和医护人员，图 1）紧密靠近的围手术区，特别是手术室，为微生物的交叉传播创造了理想的环境。手术室每天会接纳多名患者，因此存在大量环境传播的机会。在手术室的有限空间内，医护专业人员会高频次接触患者、器械（例如，静脉输注阀塞）、周围的表面以及设备，但执行手部清洁的次数有限。¹³ 此外，手术室内的设备和环境消毒也可能不充分。¹⁴

通过环境培养¹⁵和使用荧光标记物，可以证实了手术室表面的污染。^14,16,17 这些标记物是可通过紫外光看见的透明凝胶，能使用湿布进行擦拭；应用后 24-48 h其仍然存在说明没有得到清洁（至少一次）。^14,17 观察研究表明，全国的手术室清洁（结束后和两例手术之间）均未达最佳效果。^14,17 在两项单独的研究中，使用了荧光标记物来评估 24 小时内的清洁效果。超过一半标记的表面仍存在标记物，说明清洁不充分。^{14, 17}

使用模拟的手术室环境，考察了医护人员手部在污染手术室环境中的潜在作用。¹⁶ 在插管前，将荧光凝胶应用于患者模拟人的口部，并在操作后，对模拟人和手术室进行了评价（图 2）。在至少九成模拟场景中，四十个评价区域中有超过一半的区域为荧光标记物阳性，其中的十三个区域在所有十个模拟场景中均被污染。¹⁶

设备和环境污染可能部分归因于不利于两台手术间清洁和消毒的设施设计和操作因素。此外，在医院密切监测和追踪手术室周转时间同时，没有充分测定清洁和消毒有效性。^18,19 缩短周转中有效清洁的时间和疾病传播之间的可能相关性值得进一步研究。在我们看来，鉴于麻醉推车内部和台面上物品凌乱的平台表面以及麻醉机的复杂表面，少于 30 分钟²⁰（甚至是 60 分钟）的周转时间可能会使有效清洁和消毒变得极具挑战性。

进行足以防止麻醉工作区内微生物传播的高频率手部消毒也可能有一定困难。手部污染机会非常频繁 – 平均大约 150 次表面接触/小时（在诱导期间）和 60 次表面接触/小时（在维持期间）。¹³ 由于工作性质，按照世界卫生组织 (WHO) 指导意见²¹ 进行手卫生可能并不实际，从而导致手卫生行为不够频繁，尽管有 WHO 推荐的手卫生时机很多（接触患者前、接触患者后、接触患者的周围环境后、接触体液后以及无菌操作前）。²² 使含酒精的手部消毒液更易获得的方法显示出了复杂的结果。将消毒液分装瓶放置在麻醉机上改善效果很差，而电子提醒机则可使手卫生次数提高 10 倍。^23,24 使用含酒精的便携式手部消毒液可显著增加手卫生的频率，并减少旋塞阀的污染。²⁵ 尽管手套可保护麻醉专业人员免于接触污染表面，但其并不能消除患者或设备的污染。

Birnbach 等指出，在模拟实验中，发现60%的污染存在于手术室门把手上，即便没有任何医护人员在出门时戴着手套。¹⁶ 这不仅表明了更换手套的重要性，也表明了手卫生的重要性，即使是在带着手套时。

为解决这些问题，美国医疗流行病学协会 (SHEA) 联合美国麻醉医学会 (ASA)、麻醉患者安全基金会 (APSF)、围手术期注册护士协会 (AORN) 以及美国麻醉护士协会 (AANA)，发布了麻醉工作区域的感染控制指南。²⁶ 该指南旨在提供实用的和基于证据的操作规范，并对如何实施这些操作规范提出了建议（表 1）。但是，为了使这些建议生效，麻醉专业人员需要相应的改变其行为。

表 1：建议总结、SHEA 专家指南的摘要：麻醉工作区内的感染预防²⁶

手卫生

至少在以下时点执行：

• 无菌操作之前

• 取下手套以后

• 当手部被弄脏或污染时

• 在接触麻醉推车内容物之前

• 当进出手术室时

在气道管理过程中，考虑使用双层手套

• 气道操作后，立即取下外层手套

• 取下内层手套，并尽快执行手部清洁

将含酒精的速干手部消毒液分装器放在手术室入口处和手术室内靠近麻醉医护人员的地方

将含酒精的速干手部消毒液用于手套的证据不足

• 建议更换手套，并在戴上和取下之间执行手卫生

 

环境消毒

喉镜/视频喉镜

• 标准的直接喉镜和视频喉镜的可重复使用把手和镜片 – 完整的高级别消毒

• 考虑改为使用一次性器械

麻醉机和推车

• 一次性覆盖物使用的证据不足

• 两台手术之间，擦拭可接触的外表面

• 在打开和使用抽屉内容物之前，执行手卫生

• 避免将用品存放在推车顶上

使用间隔的手术室准备

• 在手术室使用间隔中，清洁和消毒麻醉机上和麻醉工作区内的高频次接触表面

注射接头

• 仅将无菌注射接头用于静脉通路

• 注射接头消毒

• 在每次使用前，立即使用无菌的、含酒精的消毒剂进行擦洗手部

• 使用无菌的、含异丙醇的盖子持续覆盖注射接头

• 在每种药物注射前或在快速连续注射开始时（例如，麻醉诱导），进行消毒

药瓶

• 在每次抽取前，使用 70% 酒精擦拭橡胶塞和安瓿颈

• 在任何可能的时候，均使用单次剂量药瓶和冲洗液

• 多次剂量药瓶应当用于 1 名患者，在每次穿刺时均应使用无菌注射针和注射器

• 绝不要将注射器或注射针重复用于另一名患者

全屏障防护措施

• 使用帽子、无菌衣、口罩、无菌手套和大的无菌手术洞巾

• 用于所有 CVC 和股动脉以及腋动脉插管穿刺

无针注射器

• 如通过相同注射器对相同患者进行多次给药，请重新盖好

医护人员制备的无菌注射液

• 制备以后尽快使用

加药的 IV 输液袋

• 最大限度减少加药和给药之间的时间

键盘和触摸屏

• 每个病例结束后，进行清洁和消毒

接触隔离

• 遵循相关医疗机构关于手卫生、个人防护装备以环境清洁的所有政策

 

实施

• 执行定期评估并监控操作规范、手卫生以及环境清洁和消毒

• 鼓励一线医护人员与领导者协作

• 推荐的、基于技术的监控证据不充分

作为医院流行病学专家，我们呼吁麻醉专业人员意识到院内（包括手术室）存在微生物传播，并需要在麻醉工作区域内做出改变。我们对您提出挑战，通过提高您的手卫生依从性、倡导更好的环境和设备消毒以及发现有助消毒和预防交叉传染的麻醉工作区改造的时机，来帮助预防手术室内的微生物传播。例如，工作流程和不易获得相关物品均可能妨碍手卫生。²⁶ 围手术期团队和人体工学工程师参与设计可能会更好的支持恰当的手卫生。同样，生物医学工程师参与设计设备也可能会有助于手卫生和消毒。我们意识到，某些指南建议²⁶ 可能会因为不实际、不合理或无实据而被忽略；但是，患者与患者之间的病原体传播是一个不可否认的事实，并需要加以解决。

我们和我们的感染预防同事通常会问：会发生什么？如果患者暴露于来自之前患者的微生物，会发生什么？如果未执行手卫生，会发生什么？答案是，有证据显示，这些做法会带来细菌传播的风险。现在已确立了解决这些问题的路径，我们作为在医疗流行病学领域内的专家已准备好为您提供帮助。我们期待手术室内的领导抓住机会以避免对患者的伤害。

 

Joshua Schaffzin（医学博士、哲学博士），辛辛那提大学医学院 (University of Cincinnati College of Medicine)（俄亥俄州辛辛那提市）儿科、辛辛那提市儿童医院医学中心传染病科的临床儿科学助理教授。

Lynn Johnston（医学博士、理学硕士、加拿大皇家内科医学院院士），达尔豪西大学和伊丽莎白女王二世健康科学中心 (Dalhousie University and Queen Elizabeth II Health Sciences Centre)（加拿大新斯科舍州哈利法克斯市）内科学系传染病科的内科学教授。

L. Silvia Munoz-Price（医学博士、哲学博士），Froedtert 医院和威斯康辛医学院 (Medical College of Wisconsin)（威斯康辛州密尔沃基市）内科学系传染病科的内科学教授。

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Schaffzin 博士、Johnston博士和Munoz-Price博士均服务于起草 SHEA 指导意见的专门小组。

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参考文献

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